有营养风险患者的营养支持效果与卫生经济学评价

张川林　牟绍玉　张　慧

(重庆医科大学护理学院,重庆　400016)



有营养风险患者的营养支持效果与卫生经济学评价

张川林牟绍玉张慧1

(重庆医科大学护理学院,重庆400016)

目的研究营养支持对有营养风险患者的效果，并探讨其成本效果。方法采用定点连续抽样法，记录住院期间营养支持费用、并发症的诊断及治疗费用。并将“无感染性并发症患者的比例”作为效果指标，对有无营养支持两个队列进行效果比较和成本分析。结果440例有营养风险，有无营养支持队列的并发症发生率为(10.2% vs 20.1%，P=0.004)，其中感染性并发症的发生率分别为(9.1% vs 18.1%，P=0.007)。营养支持组和无支持组成本-效果比为2 700与921，成本效果比后者优于前者。在治疗感染性并发症上，营养支持组低于无支持组分别为5 058元/例和7 019元/例。结论①营养支持能降低并发症发生率；②营养支持有利于降低感染性并发症患者个人的治疗成本，但分析人均总花费时，营养支持队列成本偏高。③在成本效果分析中应同时考虑有无营养支持患者中长期获益。

营养支持；营养风险；卫生经济学

营养风险指现存或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现的不利临床结局的风险〔1〕。一项对15 098例患者进行的营养风险筛查研究中，发现营养风险的发生率为35.5%〔2〕。目前关于肠内营养制剂成本效果分析的文章国内仅检索到2篇〔3，4〕，且存在方法学的缺陷〔5〕。本研究旨在探讨营养支持对有营养风险患者的效果及成本分析。

1　资料与方法

1.1一般资料遵照前瞻性队列研究原则，于2011年7月至2012年6月，通过定点连续采样法，抽取重庆医科大学附属第一医院4个科室，3 679例住院患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②神志清楚合作；③知情同意；④营养风险筛查评分≥3分；⑤住院天数≥5 d；⑥经临床医师诊断为克罗恩病、溃疡性结肠炎、不完全性肠梗阻、结直肠癌、胃癌、酒精性肝硬化和轻中度胰腺炎的患者。排除标准：①合并有其他并发症；②其他医疗部门转入；③孕妇或者哺乳期妇女。共有986例符合设定的诊断标准，排除无营养风险(NRS2002评分<3)481例，12例住院时间<5 d，不规范的营养支持39例，从其他部门转入14例。最终纳入440例，其中营养支持组186例〔183例肠外营养(PN)，3例肠内营养(EN)〕。无营养支持组254例。两组性别、年龄、体质指数(BMI)均无统计学差异(P均>0.05)。而在营养风险评分方面，营养支持组高于无营养支持组(P=0.010)。

1.2方法①使用营养风险筛查2002量表对患者进行营养风险筛查。并观察和记录其住院期间的营养状态、营养支持情况、并发症发生情况和费用使用情况。②成本计算的原则与方法、营养支持费用计算、感染性并发症费用计算、成本与效果比值计算方法和营养支持方法见文献〔6〕。

表1　两组基线特征

1.3效应指标 以每个队列中没有发生感染性并发症患者的比例(无感染性并发症的人数百分比)作为效果指标〔7〕。以总治疗成本(营养支持费用和治疗并发症费用)作为成本指标。

1.4统计学方法遵循意向治疗分析(ITT)的原则，使用SPSS13.0进行χ2检验、t检验。非参数Wilcoxon符号秩检验用于比较成本差异。

2　结　果

2.1两组并发症情况营养支持、无营养支持组总并发症〔19例(10.2%)vs 51例(20.1%)〕、感染性并发症〔17例(9.1%)vs 46例(18.1%)〕低于无营养支持组(χ2=8.143,P=0.004;χ2=7.356,P=0.007)。

2.2成本效果按照成本/效果=总成本/无感染性并发症比率计算，两组成本/效果比差异均有统计学意义(P=0.001)。见表2。

表2　两组成本效果分析

2.3有无营养支持患者人均费用花费随感染性并发症发生率的变化情况当不存在感染性并发症时，有营养支持人均总花费为2 454元，感染性并发症为9.1%时，则人均总花费上升至2 914元。感染性并发症为18.1%时，3 382元；30.8%时3 996元。而当无营养支持组，无感染性并发症时，人均总花费为754元；9.1%时1 394元；18.1%时2 028元；而当感染性并发症高达30.8%时，人均总花费将达2 914元。

3　讨　论

Kernick〔8〕指出将卫生干预资源的产出和投入资源综合考虑，对临床决策者有意义，为此，研究者应该提供不同的干预方式让临床决策者选择使用。营养支持分为肠内和肠外营养两种。年龄和舒适度是影响营养方式选择的决定性因素，年龄越大，患者越倾向于使用PN〔9〕。

两项Meta分析表明胃癌术后患者给予营养支持可改善患者的营养状况，促进肠道功能的恢复、降低术后并发症、提高患者术后近期疗效〔10，11〕，但作者均没有对营养支持成本效益进行分析。本研究表明，给予有营养风险患者营养支持，可降低术后并发症。但营养支持的成本效益比，支持组大于无营养支持组，说明无营养支持组更有利。但考虑到两组之间不论是术后感染性并发症的发生率还是治疗并发症成本来说，营养支持组均有利。且考虑到有营养支持队列营养不良评分高于无营养支持队列，故这一效果相对保守。对单个患者进行成本分析，若出现感染性并发症，其要多花1 961元。即给予营养支持患者发生感染性并发症，可节约261元。因此仅考虑治疗成本，感染性并发症的发生率成为影响是否给予营养支持的决定性因素。以本研究有营养支持与无营养支持感染性并发症的发生率和治疗成本进行分析，假设每组100例患者。计算整体人均花费发现，营养支持组将比无营养支持组多888.8元/例。Meta分析研究表明，假设要将并发症发生率降低到6%，则需要对16例以上患者进行至少7 d的PN治疗才能防止1例并发症事件。只有当并发症本身治疗费用十分昂贵时，使用PN才具有经济学价值〔9〕。本研究仅考虑有营养支持患者近期获益，则营养支持队列人均费用偏高。

Meta分析表明，与空白对照组相比，PN组对死亡率和总并发症无影响〔9〕。但左艳艳等〔12〕的一项Meta分析显示，对重症急性胰腺炎患者进行营养支持可降低病死率。Starke等〔13〕研究表明，对有营养风险的患者进行营养支持，能增加质量生命年和减少再次入院次数。说明有营养风险的患者得到营养支持后，能够在中长期获益。然而，没有研究对患者近期及中远期成本-效果进行综合分析。故考虑患者中长期获益，营养支持对有营养风险患者的成本-效果还未知。因此，今后在成本-效果分析时，要把患者近期和中远期获益综合的考虑，以便得出更加准确的结果。

本研究存在一定的局限性：首先，成本计算仅根据医院电脑费用清单，没有充分考虑实际上存在的其他因素的影响，如未计算隐形成本(如由于感染性并发症带来的疼痛和痛苦)等；其次，本研究使用的经济参数可能与其他具有不同卫生保健系统和医保报销系统的国家不同，并且目前的分析是基于支付者的角度进行，可能与从社会角度来看有所不同；第三是在质量上低于随机对照试验(RCT)研究，但若进行RCT研究将有一半的有营养风险的患者将被分到对照组，有悖于伦理问题，故采用队列研究的形式。

1Lochs H,Allison SP,Meier R,etal.Intruductory to the ESPEN guiderhnes in enteral nulrition：terminology,definitions and general topics〔J〕.Clin Nutr,2006；25：180-6.

2Jiang ZM，Chen W，Jiang H，etal.Parenteral and enteral nutrition application in west，middle and east of China：a multi-center investigation for 15098 patients in 13 metropolitans using nutrition risk screening 2002 tool (Abstract)〔J〕.Clin Nutrit，2007；(Suppl 2)：133-4.

3朱蓓蕾，王贞，殷为勇.3种肠内营养方案治疗急性脑梗死患者疗效及药物经济学比较〔J〕.中国康复理论与实践，2010；16(3)：258-9.

4吴晓清，康君芳，金龙学.两种肠内营养方案治疗急性脑梗死致假性球麻痹患者疗效及药物经济学比较〔J〕.现代实用医学，2010；22(11)：1273-5.

5张慧，牟绍玉，蒋朱明，等.营养支持“成本-效果”的研究方法〔J〕.中华临床营养杂志，2011；19(5)：343-6.

6张慧.营养支持对有营养风险的患者临床结局及成本效果影响的研究〔D〕.重庆：重庆医科大学，2013.

7Braga M，Gianotti L.Preoperative immunonutrition：cost-benefit analysis〔J〕.J Parenter Enteral Nutr，2005；29：S57-61.

8Kernick DP.Has health economics lost its way〔J〕?Brit Med J，1998；317(7152)：197-9.

9江华，蒋朱明，李波，等.肠外营养临床有效性的大样本临床研究与系统评价〔J〕.中国临床营养杂志，2003；11(1)：14-6.

10吴佳，张宇龙，张璐，等.胃癌术后肠内免疫营养对胃癌患者近期疗效的Meta分析〔J〕.循证医学，2012；12(5)：291-8.

11舒晓亮，康凯，钟静霞，等.胃癌术后早期营养支持对患者预后影响的Meta分析〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013；16(11)：1035-40.

12左艳艳，康焰.全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎患者预后影响的Meta分析〔J〕.中国循证医学杂志，2011；11(11)：1295-301.

13Starke J，Schneider H，Alteheld B，etal.Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients〔J〕.Clin Nutr,2011；30(2)：194-201.

〔2015-03-13修回〕

(编辑杜娟)

重庆市科技攻关计划项目(cstc2012gg-yyjs10001)

牟绍玉(1966-)，女，硕士生导师，主要从事外科护理学研究。

张川林(1989-),男，护师，硕士，主要从事外科护理学研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)18-4594-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.096

1贵州省人民医院胸外科