微创减压打压植骨治疗早中期股骨头坏死

沙广钊，颜连启，宋良玉，范磊

(1.江苏省邳州市人民医院骨科，江苏 邳州　221300；2.江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州　225000)



微创减压打压植骨治疗早中期股骨头坏死

沙广钊1，颜连启2，宋良玉1，范磊1

(1.江苏省邳州市人民医院骨科，江苏 邳州221300；2.江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州225000)

目的观察微创减压刮除病灶后打压植骨治疗早中期股骨头缺血性坏死的临床疗效。方法自2010年1月至2015年1月，采用透视下微创钻孔减压刮除病灶植入优质自体松质骨并压实，同时活血抗凝治疗早中期股骨头缺血性坏死，共36 例(44 髋)，男22 例(28 髋)，女14 例(16 髋)；年龄22～58 岁，平均36 岁。按国际骨循环研究会(the assciation research circulation osseuse，ARCO)骨坏死分期标准分类，Ⅰa 2 髋，Ⅰb 8 髋，Ⅰc 10 髋，Ⅱa 10 髋，Ⅱb 4 髋，Ⅱc 6 髋，Ⅲa 4 髋。观察术前及末次随访时Harris评分和股骨头的X线片影像结果。结果本组均获随访，随访时间12～36个月，平均24个月。术前Harris评分(53.10±6.12)分，末次随访时Harris评分(81.10±10.90)分，比术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。影像学显示，多数植骨愈合，关节间隙增宽。结论微创减压刮除病灶后打压植骨治疗早中期股骨头缺血性坏死有较好的疗效，能有效改善髋关节功能。

股骨头坏死；微创减压；病灶刮除；自体骨移植

股骨头缺血性坏死是骨科常见疾病，20～40 岁青壮年发病率较高[1]，本病进一步发展，坏死面积会逐渐变大，最终股骨头塌陷，骨关节炎形成[2]。早期手术减压植骨治疗能取得较好的疗效[3]。笔者采用透视下扩大钻孔、刮除病灶减压、自体骨打压植入术治疗早中期股骨头坏死36 例(44 髋)。获较好疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料自2010年1月至2015年1月诊治的36 例(44 髋)按国际骨循环研究会(the assciation research circulation osseuse，ARCO)骨坏死分期Ⅰa～Ⅲa期股骨头坏死，采用透视下扩大钻孔、刮除病灶减压、自体骨打压植骨术治疗。男22 例(28 髋)，女14 例(16 髋)；年龄22～58 岁，平均36 岁；病程10～18个月，平均13个月。发病原因：酒精性14 例(17 髋)；激素性16 例(21 髋)；特发性6 例(6 髋)。按ARCO骨坏死分期标准[4]分类，Ⅰa 2 髋，Ⅰb 8 髋，Ⅰc 10 髋，Ⅱa 10 髋，Ⅱb 4 髋，Ⅱc 6 髋，Ⅲa 4 髋。其中4 例Ⅲa患者的年龄23～28 岁。所有患者表现为患髋疼痛，功能不同程度受限，经髋X线及MRI检查诊断为股骨头坏死，并确定股骨头坏死的位置和程度。术前Harris评分(53.10±6.12)分。

1.2治疗方法腰硬联合麻醉，少数全麻。患者平卧于手术牵引床上，C型臂X线机透视。术区常规消毒，于大转子下缘向下作5 cm的纵切口，逐层切开，直达股骨，沿股骨颈前缘穿入一直径2.5 mm克氏针透视定位，标出前倾角。经股骨外侧小转子水平向头颈内钻入一直径2.0 mm克氏针，正位、蛙式侧位透视，针尖穿至坏死病灶中心，达股骨头软骨下5～10 mm处，再用一直径10 mm的空心钻头沿导针钻入达病灶中心，用刮匙尽可能地刮除病灶，减压完成。另取髂前髂嵴区内板处足量的松质骨，剪成骨颗粒，经漏斗状植骨器植入股骨头减压灶中，打压器逐一打压夯实，通道内不植骨，缝合切口，皮管引流。

1.3观察项目和方法观察术前和末次随访时髋关节功能Harris评分，由患髋疼痛(44分)、功能(51分)、活动范围(5分)3部分组成，共100分，其中评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差[5]。术后每3个月复查一次，行髋关节正位片+蛙位片检查，观察评价术后末次随访股骨头形态、关节间隙和骨折愈合情况。

2　结　　果

36 例(44髋)均获随访12～36个月，平均24个月，末次随访时髋关节功能Harris评分(81.10±10.90)分。优14 髋，良16 髋，可8 髋，差6 髋，优良率68.2%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各自术前、术后Harris评分总分比较P<0.05，差异有统计学意义(见表1)。股骨头内植骨愈合，形态完好或未恶化，关节间隙未变窄。典型病例影像学资料见图1～9。

表1　股骨头坏死不同分期手术前后髋关节Harris评分比较

3　讨　　论

股骨头坏死大致可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要由股骨颈骨折、髋关节脱位等引起，后期股骨头坏死与致伤暴力、骨折脱位类型、治疗方法等因素相关；后者主要为酒精慢性中毒及皮质类固醇药物的过量应用导致，且发病年龄年轻化，患者常因髋关节疼痛等症状就诊，此时股骨头坏死已进入Ⅰ～Ⅱ期或有塌陷，骨关节炎形成，治疗棘手。

3.1微创减压打压植骨术的应用20世纪60年代以后，髓芯减压术是用于股骨头坏死的保髋治疗中最常用的方法之一。近年在透视下微创扩大钻孔刮除病灶打压植骨术，将治疗效果进一步提高[6]。研究发现该术式可明显降低股骨头内压力，对清除骨坏死的硬化带及促进减压孔道血管的形成和新生骨的爬行替代有良好的促进作用，配合自体骨打压植骨，大面积替换了坏死骨，为骨坏死区提供了支撑，植入了大量的成骨因子，增加了骨诱导成骨能力，加快了骨的修复速度，促进了骨坏死区骨质修复和生物学重建，对股骨头坏死的康复具有较好的疗效。微创减压植骨术避免了对关节囊的破坏，间接保护了关节囊内进入股骨头内的系膜动脉，保证股骨头内仍有动脉血供。而减压又能促进静脉血回流，恢复股骨头内正常的代谢环境。

3.2减压程度和植骨的方式过去传统的减压仅用1根斯氏针在股骨头上钻几个小孔，达不到持续减压的效果，且股骨头坏死区的内环境没有任何改善，死骨成片，周围硬化，坏死区难有新骨形成，故疗效不佳。研究表明，采用8～10 mm大孔径隧道式减压能起到持续减压的效果[7]。刮除病灶达正常骨质且有出血，才能较彻底清除死骨，有人描述为灯泡状减压，说明应把死骨尽可能刮除。然后打压植入自体骨，优质的自体骨和病灶周围基本正常的骨质密切加压式接触，能很好的实现骨愈合，逐渐修复并形成近似正常骨结构的活骨，达到骨修复的目的，有实验研究骨髓间充质干细胞和伞状支撑骨移植治疗股骨头缺血坏死显示移植骨与宿主骨愈合良好[8]。也有学者将红骨髓和生长因子即时和自体骨打压植入取得较好疗效[9]。打压植骨将植入骨颗粒均匀地分布在减压病灶内及软骨下，有良好的骨传导作用，能有效地将股骨头的压应力分散，促进软骨下植入骨的融合及坏死区植骨的修复。

3.3影响股骨头坏死疗效及康复的因素a)术前正确的分期诊断非常重要，适应证选择直接和结果相关。笔者认为早中期股骨头坏死属于适应证范围，同样年龄因素也很重要，特别是年轻人的股骨头坏死，即使在Ⅲ期，仍尽可能行保髋治疗，也多能取得较好的疗效。b)康复期既要指导患者进行康复训练，又要进行活血及抗凝、改善循环治疗，促进血管增生和新骨的形成，长期服用阿司匹林类抗凝药，有促进骨折愈合作用[10]。术后3个月以内，可以扶双拐患髋非负重活动。双髋手术者，改乘轮椅活动，3个月后部分负重，6个月后逐渐完全负重。过早负重，手术修复区会再受压变形或塌陷。c)去掉影响术后康复的因素，禁烟、戒酒、低脂饮食，尽量不使用皮质醇类激素药物。同样补充钙质，营养均衡，增强体质，能加快内在修复速度。

[1]朱旭日，杜斌，孙光权，等.髓芯减压打压植骨腓骨支撑术与头颈部开窗打压植骨术治疗早中期股骨头坏死疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(4)：343-344.

[2]中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)[J].中华骨科杂志，2012，32(6)：606-610.

[3]陈献韬，刘又文，张晓东，等.金属骨小梁重建系统植入术治疗早期股骨头坏死[J].中医正骨，2012，24(2)：35-39.

[4]李子荣.股骨头坏死的ARCO分期[J].中华外科杂志，1996，34(3)：186-189.

[5]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005：268-270.

[6]王易坦，谢亮，董雷，等.骨隧道搬移术治疗中晚期股骨头坏死的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2)：139.

[7]陈献韬，谭旭仪，刘又文，等.微创减压植骨配合金属骨小梁重建系统植入治疗早中期股骨头坏死的应用研究[J].中国骨伤，2015，28(5)：422-425.

[8]曹亚伟，王义生，韩枫，等.骨髓间充质干细胞和伞状支撑骨移植术治疗股骨头坏死的实验研究[J].中华显微外科杂志，2010，33：293-296.

[9]陈炳鹏，常非，王金成，等.髓芯减压联合自体骨髓基质干细胞移植治疗兔激素性股骨头坏死实验研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1)：33-36.

[10]阿不都赛丁·热合曼，萨伍提江·马木提.术后小剂量阿司匹林对老年性骨折愈合的疗效分析[J].中国现代药物应用，2015，19(9)：142-143.

1008-5572(2016)10-0934-03

R681.8

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2015-12-21

沙广钊(1965- )，男，副主任医师，江苏省邳州市人民医院骨科，221300。