输尿管镜弹道与钬激光碎石治疗输尿管结石致肾功能衰竭的临床分析

龚云辉

（湖南省邵东县人民医院 泌尿外科，湖南 邵东 422800）

输尿管镜弹道与钬激光碎石治疗输尿管结石致肾功能衰竭的临床分析

龚云辉

（湖南省邵东县人民医院 泌尿外科，湖南 邵东 422800）

目的 探讨输尿管镜气压弹道与钬激光碎石治疗输尿管结石致肾功能衰竭的临床疗效。方法 回顾性分析我院自2007年6月至2015年6月采用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石致肾功能衰竭146例，178侧，钬激光碎石治疗输尿管结石致肾功能衰竭102例，125侧的临床资料，比较其碎石效果、碎石时间、术后并发症发生率等。结果 气压弹道碎石一次性粉碎率为94.9%（169/178），平均一侧碎石时间（38.5±12.8）min，术后肉眼血尿发生率54.8%，结石回漂入肾内率5.1%，术后肾绞痛发生率4.8%，辅以体外震波碎石9例；钬激光碎石一次性粉碎率为98.4%（123/125），平均一侧碎石时间（30.25±9.5）min，术后肉眼血尿发生率31.4%，结石回漂入肾内率1.6%，术后肾绞痛发生率2.0%，辅以体外震波碎石2例。两组均解除梗阻，治疗有效。但钬激光碎石组一次性粉碎率、平均一侧碎石时间、术后肉眼血尿发生率及持续时间、结石回漂入肾内率、术后肾绞痛发生率、辅以体外震波碎石例数均优于气压弹道碎石组。结论 输尿管镜气压弹道与钬激光碎石两种方式治疗输尿管结石致肾功能衰竭均安全有效，但钬激光碎石效率更高，术后并发症更少，恢复更好。

肾功能衰竭；输尿管镜碎石术；气压弹道；钬激光；疗效

双侧或功能性孤肾输尿管结石导致急性梗阻，属于泌尿外科急症，需要临床紧急处置。随着输尿管镜腔内碎石技术的发展与成熟，已在上尿路结石致急性肾功能衰竭治疗中得到应用。回顾分析我院急诊经尿道输尿管镜气压弹道或钬激光碎石治疗输尿管结石致急性肾功能衰竭患者均取得很好的效果，现进行对比分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：将我院自2007年6月至2015年6月收治的248例、303侧输尿管结石致急性肾功能衰竭患者作为观察对象。气压弹道碎石组患者年龄为21～64岁，平均（35.5±7.18）岁；病程为1～6 d，平均（3.0±0.5）d；术前尿素氮为8.65～36.45 mmol/L，平均（22.48±8.95）mmol/L；血肌酐为208.00～1578.60 μmol/L，平均（769.50±231.52）mmol/L；结石大小0.6～1.5 cm，平均（0.77±0.45）cm。激光组患者年龄为19～65岁，平均（35.80±8.44）岁，病程为1～8 d，平均（3.2±0.4）d；术前尿素氮为7.95～38.45 mmol/L，平均（24.26±9.25）mmol/L；血肌酐为238.40～1867.80 μmol/L，平均（768.54±222.48）mmol/L；结石大小0.6～1.6 cm，平均（0.77±0.38）cm。两组患者的性别、患病侧数及结石在输尿管的位置见表1。两组数据差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组术前一般资料的比较

表2　气压弹道和钬激光组的疗效比较

1.2治疗方法：两组患者两种碎石术的医师均为相同人员。对于因输尿管扭曲或狭窄无法进镜输尿管者，改行其他治疗方法，不纳入本研究中。气压弹道碎石术组：采用瑞士生产的EMS碎石机，行单击和（或）连击粉碎结石，打通输尿管就放DJ管引流，如患者情况好、术野清晰则适当将结石尽量击碎；钬激光组：采用科医人钬激光系统，功率设置为（1.0～1.8）J/（10～20）Hz，根据碎石效果随时调节功率大小，采用蚕食法或钻孔法将结石打碎成直径尽量＜2 mm的颗粒状结石碎末。尽量避免结石进入肾孟。另一侧输尿管结石按照同样方法同期处理。术后均放置DJ管引流2～4周后拔除，留置导尿管1～4 d，常规应用抗生素3～5 d。

1.3统计学处理：采用SPSS13.0统计学分析软件包进行数据处理，计量资料采用均值±标准差（）表示，t检验，计数资料用χ2检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2　结 果

两组患者的手术疗效及并发症比较见表2。从表2可见，气压弹道和钬激光组治疗的各项疗效和并发症指标，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨 论

输尿管结石急性梗阻如不及时处理会引起少尿、无尿，迅速出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，氮质血症，甚至尿脓毒血症等危及生命。急性梗阻的肾功能早期是可逆的，其恢复程度与梗阻时间长短密切相关。因此，输尿管结石急性梗阻的治疗原则是在患者全身情况及医疗条件允许的情况下尽可能以最快，创伤最小的方法一期处理原发病，去除结石，解除梗阻，恢复尿路通畅，最大限度地恢复肾功能。目前临床治疗方法多种多样，包括：开放手术、膀胱镜下输尿管内支架置入术、经皮肾穿刺造瘘术及输尿管镜下碎石术。但是实践显示开放手术住院时间长、创伤大，死亡风险高；膀胱镜下输尿管内支架置入术，虽然有时简便有效，但由于此类患者结石往往嵌顿，输尿管局部水肿，成功率较低，并且不能同时处理结石；经皮肾穿刺造瘘术需要B超定位，技术要求高，加之患者肾功能不好，凝血机制较差，出血风险大，并且术后导管护理困难，还需二期手术处理输尿管结石，所以以上手段均不太适合作为我们基层医院对此类疾病的一线治疗。而输尿管镜下碎石创伤小、安全可靠、并发症少、住院时间短、恢复快，可起到诊断和治疗的双重作用，并可两侧同时处理。近年来亦有文献报道经尿道输尿管镜在输尿管结石伴有尿脓毒症时急症解压的安全性及可行性［1］。认为输尿管镜钬激光碎石技术具有安全可靠、创伤小、并发症少、康复快等优点，且可同时处理双侧输尿管，是处理急性梗阻性无尿患者的首选方法［2］。

目前输尿管镜下腔内碎石的常见设备有气压弹道与钬激光。报道显示两种方式治疗输尿管结石均安全有效，但疗效有所不同［3］，钬激光碎石术的结石粉碎率、手术碎石时间、结石清除率、并发症发生率方面钬激光均优于弹道碎石术，碎石效率更高，术后恢复更快［4-6］。气压弹道碎石是应用压缩气体推动子弹体撞击碎石探杆而产生机械碎石效应，对结石的推动力较大，在碎石过程中须用探杆紧贴结石或将结石推至靠近输尿管管壁，因此，容易造成结石的移位、输尿管管壁损伤、出血和穿孔，尤其是输尿管中上段结石。同时弹道碎石在处理质地坚硬且光滑的结石不但时间长且效果差，部分碎石较尖锐，结石颗粒较粗大，易滑伤输尿管壁，导致术中出血影响操作，术后出血和残石排出困难，结石排净率较低，继而诱发泌尿系感染的概率增加，患者出现腰痛、血尿、膀胱刺激征等。钬激光在碎石时瞬间功率达数千瓦，使结石中及结石表面的水吸收钬激光能量，而汽化、膨胀，产生二次动力，粉碎结石，能轻易将任何成分结石粉碎为粉末状，易于排石，而且穿透深度不超过0.5 mm，对输尿管黏膜也没有明显的不良反应［7］。并且由于钬激光还能进行组织切割汽化，能将炎性肉芽组织切除，并能很好止血，始终保持术野清晰。基于两种设备的碎石机制与功能特点不同，本文所研究的两组疗效对应指标比较，均有明显差异，更进一步证实钬激光碎石效率高；碎石过程结石上移回漂入肾内少；结石清除率高；而且对软组织损伤小，术中出血少，术野清晰；术后出血少，血尿持续时间短；肾绞痛发生率低；较气压弹道碎石术更适合应用于结石致肾功能不全的急危患者，值得临床推广。

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［5］王玺坤，罗力，李文雄，等.输尿管镜气压弹道与钦激光碎石治疗输尿管结石的临床分析［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（4）：326-328.

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1671-8194（2016）26-0194-02