持续鞘内吗啡联合罗哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的疗效观察

黄君安　易仁合　孙岸灵　易良杰　张子浩

【摘要】 目的：探讨持续鞘内吗啡联合罗哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的疗效。方法：选择60例2014年1月-2015年5月于本院住院治疗的中、重度晚期癌痛的患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各30例。两组患者在治疗初期均实行鞘内导管植入并外接PCA电子泵进行连续鞘内镇痛措施，其中对照组在治疗过程中给予浓度为0.2 mg/mL的纯吗啡溶液泵入，而观察组则给予浓度为0.2 mg/mL的吗啡溶液+2 mg/mL罗哌卡因混合液泵入。观察两组患者术后镇痛效果及用药后的不良反应的发生率。结果：经过统计分析发现，两组用药后均起到一定的镇痛效果，但观察组患者镇痛效果（VAS评分）和对照组相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；用药后两组患者均出现不同程度的不良反应，但两组患者不良反应的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于中、重度晚期癌痛患者在口服吗啡无效的情况下给予吗啡联合罗哌卡因混合液持续鞘内泵入，不仅能够起到较好的镇痛效果，并且安全可靠，值得在以后的工作中广泛应用。

【关键词】 晚期癌痛； 吗啡； 罗哌卡因； 植入式鞘内输注系统； 疗效

The Efficacy of Continuous Intrathecal Morphine and Ropivacaine Used in Patients with Moderate or Severe Advanced Cancer Pain/HUANG Jun-an， YI Ren-he， SUN An-ling， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：043-046

【Abstract】 Objective： To explore the efficacy of continuous intrathecal Morphine and Ropivacaine used in patients with moderate or severe advanced cancer pain. Method： 60 patients in our hospital with moderate or severe advanced cancer pain from January 2014 to May 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group according to a random number table， each group contained 30 cases. In the early treatment， both of the two groups were applied continuous intrathecal analgesia by implanting intrathecal catheter and connecting external electronic PCA pump， the control group was pumped pure Morphine （0.2 mg/mL）， the observation group was pumped Morphine （0.2 mg/mL） and Ropivacaine （0.2 mg/mL）， and the postoperative analgesia and incidence of adverse reactions were compared. Result： After statistical analysis， both of the two groups cancer pain reduced， but analgesia （VAS score） of the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， both of the two groups had adverse reactions， but there was no significantly significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： If there is no effect for moderate and severe advanced cancer patients by giving oral morphine， continuous intrathecal morphine and ropivacaine not only can reduce the patients cancer pain， but also have a good safety， so it is worth to promoted.

【Key words】 Advanced cancer； Morphine； Ropivacaine； Implantable intrathecal infusion systems；Effect

First-authors address： Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.013

近年来我国肿瘤的发生率越来越高，且呈现年轻化的趋势。癌痛是肿瘤患者中、晚期常见的临床症状之一。随着患者生命的延续，肿瘤会损伤神经、骨骼，给患者带来巨大的痛苦，极大地降低了中重度晚期癌痛患者的生活质量。目前，由于癌痛的病理生理学机制仍不清楚，对于其治疗的研究进展缓慢。由于手术治疗已经没有作用，而常规药物也无明显的止痛效果。同时化疗或放疗对患者的身体状况和生活具有较大的影响，因此有约45%的癌症患者的疼痛无法得以有效控制。目前，中、重度晚期癌痛患者的治疗仍是临床亟待解决的问题之一，虽然取得了一定的成绩，但是并不令人满意[1]。阿片类镇痛药是目前临床普遍应用的药物之一，以往主要是通过口服、肌肉注射等方法给药，但是这些给药方法不良反应多，久用易产生耐药性并降低镇痛效果[2]。患者自控镇痛（PCA）技术的出现，使癌痛患者的疼痛得以减轻，但同样存在难以长期维持、多次穿刺使感染的几率增加、相对药物治疗费用昂贵等问题。随着麻醉技术发展和患者对减少痛苦要求的提高，临床上运用鞘内导管植入并外接PCA电子泵进行连续鞘内镇痛成功的案例越来越多，其给予吗啡联合布比卡因混合液持续鞘内泵入不仅能够快速缓解癌痛患者的痛苦，而且临床疗效确切，对患者生活质量的改善有巨大的促进作用，用药过程中无明显的不良反应[3-4]。为了减少癌痛患者痛苦，本院肿瘤科联合麻醉科对部分患者采取鞘内导管植入并外接PCA电子泵进行吗啡+罗哌卡因混合液持续鞘内泵入方案治疗，取得了令人满意的效果，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例于2014年1月-2015年

5月在本院住院治疗的中、重度晚期癌痛的患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各30例，男女比例为1∶1；患者年龄35～75岁，平均（43.5±14.5）岁；患者体重50～70 kg，平均（55.5±8.5）kg；肿瘤类型：原发性肝癌10例，卵巢癌10例，宫颈癌5例，肺癌10例，膀胱癌5例。患者疼痛以腰腹部、盆腔或下肢为主，部分患者伴有背部牵涉痛；疼痛主要表现为酸胀痛，呈持续性发作，偶有针刺样或电击样痛；所有患者术前均完善相关化验和辅助检查，排除器质性疾病和有手术禁忌证者；所有患者均经过详细调查排除有麻醉药物过敏史者；所有患者经相关资料证实存在肿瘤的多处转移。所有患者24 h吗啡口服剂量超过300 mg，且在安静状态下其VAS评分超过4分。两组患者年龄、男女组成比例、肿瘤类型、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采取相同的输注系统，即由B.Braun公司提供Celsite，和由南通爱普医疗器械公司提供的全自动注药泵。两组患者均于手术之前4 h进行禁饮禁食，术中选取左侧卧位，同时给予常规建立静脉通路并进行基本生命指标监测。穿刺点定在腰2和腰3椎间隙。局部消毒并铺无菌洞巾，局部以利多卡因进行麻醉并用专用的穿刺针进行穿刺，当见到脑脊液回流通畅时置入鞘内导管，并通过鞘内导管注入造影剂在C臂X光机下确定导管头端的位置。在患者右侧肋弓下作皮肤切口，长度为3 cm左右，将皮下组织进行钝性分离，创建皮下荷包并将药物港植入。选取穿刺点和荷包间合适位置做一皮下隧道用鞘内导管的体外端进行连接，进行彻底止血后将刀口皮肤进行缝合。选取专用的无损伤蝴蝶针将电子镇痛泵（PCA）和药物灌注港进行连接，无菌辅料局部包扎，根据情况定期更换蝴蝶针，常规可2周更换1次，污染时应立即更换。整个操作过程要求保持绝对无菌。根据治疗前患者吗啡口服剂量换算出24 h背景吗啡量（吗啡口服剂量的1/300），每次自控剂量约为背景吗啡量的1/10，锁定时间为30 min。所选仪器电子泵药盒额定容量为100 mL，因此对照组在治疗过程中给予浓度为0.2 mg/mL的纯吗啡溶液泵入，而观察组则给予浓度为0.2 mg/mL的吗啡溶液+2 mg/mL罗哌卡因混合液泵入。在进行鞘内镇痛药物泵入的过程中要停用其他一切止疼药物，并且要根据患者疼痛改善情况及时调整治疗方案。

1.3 观察指标与评价方法 比较两组患者术后6 h、12 h、1 d和2 d的疼痛状况和用药过程中的不良反应发生率。其中疼痛评分采用视觉模拟评分方法（VAS），通过纸上面划一条10 cm的横线，测定患者的VAS评分，其中0分表示无痛，10分表示最剧烈疼痛，统计评分以当天疼痛评分最高值为计[5-6]。不良反应主要包括恶心、呕吐、便秘、幻觉、呼吸困难、血压波动以及心动过缓7项。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件分析，用（x±s）表示计量资料，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较 术后6 h、12 h、1 d和2 d，观察组患者VAS评分较对照组患者明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者VAS评分比较（x±s） 分

组别 术后6 h 术后12 h 术后1 d 术后2 d

对照组（n=30） 8.29±1.65 6.76±0.72 4.47±0.52 2.09±0.10

观察组（n=30） 6.18±1.27 4.40±0.83 2.01±0.32 0.73±0.12

t值 5.03 5.28 5.56 4.94

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组患者不良反应比较 用药后两组患者均出现一定程度的不良反应，但两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

目前我国癌症的发生率呈明显上升趋势，而癌痛是影响患者生活质量的首要问题。癌痛的发病机制十分复杂，属于多见的慢性疼痛，由于其病理生理学机制目前仍不清楚，对于其治疗的研究进展缓慢[7]。目前临床镇痛治疗的方法主要是针对癌症的病因治疗、使用强效镇痛药物治疗、其他非药物治疗以及外周神经阻滞疗法或神经外科治疗，而药物治疗是最主要的无创治疗晚期癌痛的方式。但传统的药物在进行治疗的同时常发生难以耐受的不良反应，因此，有约50%的癌痛患者疼痛没有得到有效控制[8-9]。根据临床实践指南，目前阿片类镇痛药是首选药物，而吗啡是中、重度癌痛的不二选择[10]。吗啡传统给药方法包括静脉注射、肌肉或皮下注射及口服等方法。吗啡口服后需要经过机体一系列的消化和吸收，因此其利用度很低[11]。虽然静脉和皮下利用度高，但是通过血脑屏障的少。经皮肤给药虽然使用方便，生物利用度高，但是同样存在无法很好透过血脑屏障的问题[12]。因此全身给药（吗啡）不仅所需剂量较大，而且不良反应重，特别是顽固性便秘的发生率高。

随着麻醉技术的发展和对镇痛给药方式的研究，鞘内持续输注系统临床应用越来越广泛。鞘内用药能够直接作用于脊髓、大脑中的多种离子通道和受体，既可有效地避免口服药物带来的首过效应，又较口服药物更容易通过血脑屏障，故鞘内药物用量显著少于全身给药量。鞘内给药系统不仅可以显著的降低吗啡各种不良反应的发生几率，而且效果较好[13-14]。鞘内输注系统给予吗啡通常针对生存期超过3个月以上的患者，而且患者既往无手术禁忌。鞘内输注吗啡其对大脑和脊髓中的阿片受体能够直接发挥作用，通过减少阿片受体和P物质的结合而起到镇痛的效果，并且对脑组织正常神经冲动的发生无抑制作用[15]。这也是鞘内给药用药量低、副反应轻的原因。长期应用阿片类镇痛药，人体对其耐受程度会逐渐降低，因此中、重度癌痛患者其吗啡的用药剂量会逐渐加大，但是镇痛效果并不理想[16-17]。此时吗啡的副反应显现出来，尤其是便秘、恶心、呕吐等。此次研究显示，观察组和对照组患者用药后其各疗效评价指标较用药前都有所下降，且用药前后比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者不良反应的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），这说明鞘内输注吗啡联合罗哌卡因，其镇痛效果明显优于单纯给予输注吗啡，但是副反应的发生率并没有上升。因此对于符合应用鞘内输注的中、重度晚期癌痛患者，给予吗啡和罗哌卡因持续输注，不仅能够减轻患者的痛苦，而且不增加副反应的发生率，值得临床推广和应用。

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（收稿日期：2015-10-03） （本文编辑：王宇）