EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石合并乳头旁憩室的临床分析

朱玲玲　张健康

【摘要】 目的：探讨EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石合并乳头旁憩室的疗效及风险。方法：选取2011年4月-2015年4月山西医科大学第一医院行内镜治疗胆总管结石合并乳头旁憩室的患者87例，其中观察组38例行乳头括约肌小切开联合乳头气囊扩张术（EPBD）取石，对照组49例行标准乳头括约肌切开术（EST）取石，观察两组取石成功率、术中碎石率及术后并发症等。结果：观察组一次性取净结石36例（94.7%），术中碎石4例（10.5%）；对照组一次性取净结石47例（95.9%）；术中碎石8例（16.3%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后高淀粉酶血症7例（18.4%），操作时间（34.05±13.60）min，对照组术后高淀粉酶血症19例（38.8%），操作时间（40.51±8.99）min，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石合并乳头旁憩室与标准EST相比，可降低术后并发症，并缩短操作时间，是治疗胆总管结石合并乳头旁憩室安全、高效的微创方法，值得在临床工作中进一步推广。

【关键词】 胆总管结石； 十二指肠乳头旁憩室； 乳头括约肌小切开； 乳头气囊扩张术

Clinical Analysis on EST Joint EPBD for Treating Common Bile Duct Stones Combined Nipple Diverticulum/ZHU Ling-ling， ZHANG Jian-kang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：046-049

【Abstract】 Objective： To evaluate the therapeutic efficacy and safety of EST joint EPBD for treating common bile duct stones combined nipple diverticulum. Method： 87 patients with common bile duct stones combined nipple diverticulum in the First Hospital of Shanxi Medical University from April 2011 to April 2015 were selected. 38 patients in observation group were treated with limited EST plus EPBD （ESBD）， and 49 patients conventional EST （EST） treatment in control group. The rate of removing stone success， mechanical brokenstone， and complications was observed. Result： The rate of removing stone success of the observation group was 94.7% （36/38）， and that of the control group was 95.9% （47/49）. The rate of mechanical brokenstone was 10.5% （4/38）， and that of the control group was 16.3% （8/49）. There were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The rate of complications of the observation group and control group was 18.4% （7/38） and 38.8% （19/49）， and operating time was （34.05±13.60） min and （40.51±8.99） min， respectively， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Contrast to the EST joint EPBD for treating common bile duct stones combined nipple diverticulum and the standard EST， the former can reduce the rate of complications and shorten the time of operation. AS a safe and effective treatment， it is worthy of clinical application.

【Key words】 Common bile duct stones； Juxtapapillary diverticula； Limited endoscopic sphincterotomy； Endoscopic papillary balloon dilatation

First-authors address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.014

内镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangipancreatography， ERCP）自上世纪70年代开始应用于我国临床，经过近半个世纪的推广与发展，ERCP技术已日益普及，该技术具有创伤小、疗效好、恢复迅速、安全性高等优势，是目前公认的诊治胆总管结石的有效方法，减少了对开腹胆总管切开取石、T管引流术及胆肠吻合术等的依赖。在临床工作中，合并十二指肠乳头旁憩室（JPD）的胆总管结的检出率较前增多，ERCP中，JPD的检出率为5%～27%，平均17%左右[1]，且随年龄增大，JPD的检出率增加[2]。JPD导致胆总管末端解剖变异，十二指肠乳头局部结构改变，合并JPD是内镜下逆行胰胆管造影术操作困难和失败的重要原因[3]，同时增加了内镜下治疗胆总管结石的困难和风险。标准乳头括约肌切开术（EST）取石易并发出血和穿孔，其术后穿孔发生率可达0.5%～1.8%[4]，内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）取石易并发胰腺炎甚至转为重症出血坏死性胰腺炎而导致死亡[5]。自2011年以来，本院采用EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石合并乳头旁憩室，本文将其与标准EST术进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月-2015年4月经本院行内镜治疗胆总管结石合并乳头旁憩室的患者87例，将上述患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组38例患者行乳头括约肌小切开联合乳头气囊扩张术（ESBD）取石，其中男17例，女21例，平均年龄（66.61±16.07）岁；对照组49例患者行标准乳头括约肌切开术（EST）取石，其中男23例，女26例，平均年龄（65.31±14.19）岁。两组患结石及憩室的大小、数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

组别 结石数

（个） 结石直径（cm） 憩室数

（个） 憩室直径（cm）

观察组（n=38） 2.18±1.66 1.06±0.43 0.63±0.41 1.62±0.76

对照组（n=49） 2.00±1.31 1.07±0.42 0.65±0.43 1.30±0.70

1.2 器械与方法

1.2.1 器械 电子胃镜主机（TJF260，日本Olympus公司生产），电子十二指肠镜（TJF260，日本Olympus公司生产），高频电装置（德国EBRE公司生产），鼻胆引流管（美国Wilson-Cook公司生产），造影导管、弓形切开刀、胆管导丝、扩张气囊、取石球囊、网篮、机械碎石网篮等。

1.2.2 术前准备 术前进行讨论，严格遵循ERCP的适应证及禁忌证，探讨可能发生的并发症并积极预防，拟定手术方式及所需器械，与麻醉医师协商麻醉方式，制定手术失败后的替代治疗方案。术前与患者及其家属充分沟通，明确行ERCP的必要性，详细交代手术方法、术中及术后可能出现的风险及预防措施，并签署知情同意书。术前常规检查心电图、胸部正侧位X线片、上腹部CT或磁共振胆道成像（MRCP）等，行血细胞分析、肝功能、胆红素、肾功能、凝血系列、血糖、淀粉酶、脂肪酶等检测。术前12 h禁饮食并于术前20 min口服达克罗宁胶浆10 mL，建立静脉通道，术中持续2 L/min吸氧、实时心电监护，监测血压、脉搏、氧饱和度等。8例患者术前肌注地西泮10 mg、盐酸哌替啶25～50 mg、山莨菪碱10 mg，79例患者术中微量泵泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·h），术前肌注山莨菪碱10 mg。术中患者取俯卧位，均采用内镜下十二指肠乳头插管方式行ERCP。

1.2.3 手术方法 十二指肠镜到达十二指肠降部后，拉直镜身，寻找十二指肠乳头，认真观察憩室的大小、类型及数量，边缘型66例，包绕型21例，单憩室65例，多憩室22例，30例憩室直径≤1.0 cm，49例憩室直径1.0～2.0 cm，8例憩室直径≥2.0 cm。切开刀带导丝进入胆道，明确导丝在胆道内后，进行胆道造影，观察结石的大小及数量，根据情况选择手术方式。观察组38例，沿11-12点方向切开乳头括约肌，切开长度2～5 mm，退出切开刀保留导丝，再沿导丝置入气囊，使气囊中部在乳头括约肌部分，连接压力泵，在X线监视下，缓慢加压，加压至额定压力，待气囊的腰部消失，持续1 min后退出，用取石网篮、拖石球囊、碎石器（结石≥15 mm）等取出结石，取石后注射造影剂复查有无结石残留。对照组49例，沿11-12点方向切开乳头括约肌，根据结石大小决定切开长度，一般为10～15 mm，用取石网篮、拖石球囊、碎石器（结石≥15 mm）等取出结石，取石后注射造影剂复查有无结石残留。两组术后均常规放置鼻胆管引流。

1.2.4 术后观察与处理 观察术后出血、穿孔及急性胰腺炎等情况。ERCP术后急性胰腺炎（PEP）的诊断依据Cotton标准：（1）术后新发生腹痛或原有腹痛加重；（2）需要住院治疗或延长住院日至少2 d；（3）伴有术后24 h血清淀粉酶超过正常高值的3倍[6]。根据住院天数及必要的干预措施，将胰腺炎分为轻、中、重三级，轻度：无并发症且延长住院日少于3 d者；中度：延长住院日3～10 d者；重度：延长住院日10 d以上或伴有胰腺坏死、假性囊肿等情况需手术或介入治疗者。仅有血清淀粉酶高于正常值而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。分别于术后6、12、24、48 h抽取静脉血检测血清淀粉酶及脂肪酶含量。其中24 h后淀粉酶、脂肪酶水平无明显升高者不再检测。术后常规禁饮食，给予抗生素及生长抑素治疗。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取石情况比较 观察组一次取石成功率和碎石网篮使用率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术操作时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者取石情况比较

组别 一次取石成功 例（%） 使用碎石网篮 例（%） 操作时间

（min）

观察组（n=38） 36（94.7） 4（10.5） 34.05±13.60

对照组（n=49） 47（95.9） 8（16.3） 40.51±8.99

字2/t值 0.065 0.216 2.661

P值 0.799 0.642 0.009

2.2 两组术后并发症情况比较 两组术后均未出现消化道出血、穿孔及胆道感染病例。观察组术后急性胰腺炎1例（2.6%），对照组2例（4.1%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后高淀粉酶血症7例（18.4%），发生率明显低于对照组22例（44.9%），比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胆总管结石是胆道系统的常见病和多发病，主要由胆囊结石排进并停留在胆总管形成，部分由胆道感染或胆管探查术后形成，亦与十二指肠乳头旁憩室相关。据文献报道，胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室的发生率达24%～86%[7]。十二指肠乳头旁憩室（Juxtapapillary duodenal diverticulum， JPD）是指十二指肠乳头旁2～3 cm范围内的憩室，是由于先天性发育不良造成十二指肠局部肌层缺陷，导致肠壁局限性向外呈袋状突出的疾病[8]，JPD是通过一个或多个机制与胆总管结石产生联系，其可能的机制为：一方面JPD可能压迫胆管，致胆液排流不畅，引起胆汁淤积和胆石症；另一方面JPD可能影响Oddi括约肌收缩功能，引起胆汁反流，诱发胆管炎和胆结石；此外，JPD内因食物淤积易继发细菌感染，可引起乳头炎和/或乳头功能不全，影响胆泥或胆石的自发排出，同时会增加胆管内细菌感染率，促进胆色素结石形成；同样，憩室也可诱发胆囊结石的形成，一旦胆囊结石脱落又是继发性胆总管结石的成因之一[9-10]。

乳头括约肌切开术（EST）是最早开展的ERCP治疗技术，其操作的成功率达90%以上，术后并发症主要包括胰腺炎、出血、穿孔[11]，合并乳头旁憩室的患者，由于憩室改变了乳头局部解剖结构，增加了EST出血及穿孔的风险，被认为是EST的危险因素[12-13]，因此行EST时，切开方向应随着胆总管十二指肠壁方向的改变而不断调整，使其始终沿着胆总管壁段的方向[14]。乳头气囊扩张术（EPBD）主要用于括约肌切开有顾虑或有困难的胆总管小结石患者的治疗，与EST比较，EPBD在取石成功率、碎石网篮使用率、术后胰腺炎等方面略逊于EST，但在术后出血、感染发生率等方面优于EST，值得一提的是，应根据胆总管在造影透视下的直径大小选用乳头扩张气囊，一般选用略小于胆总管直径的气囊[15]。2003年Ersoz等[16]首次报道气囊扩张联合乳头括约肌小切开成功应用于常规取石困难的患者，此方法得到国内外学者认可并广泛采用，且取得了良好的效果[17]。

本研究结果显示，EST小切开联合EPBD与标准EST比较，取石成功率、碎石器使用率比较，差异无统计学意义，但术后高淀粉酶血症发生率明显降低，操作时间明显缩短。分析原因如下：（1）观察组行乳头小切开可起到引导球囊扩张方向的作用，使其更靠近胆管侧，预防胰管开口周围组织水肿的发生，同时保留部分乳头括约肌的功能，减少胆汁反流的发生，预防术后高淀粉酶血症。（2）观察组在乳头括约肌切开的基础上使用气囊扩张不仅使乳头部开口扩大而且使胆总管下段扩张，使结石较易取出，甚至下段部分较小结石能自动排除，缩短操作时间。（3）观察组提高了乳头切开的可控性，切开长度在安全范围内，降低了憩室对ERCP的影响，减少出血及穿孔的发生，即使出现出血，可由随后进行的EPBD行压迫止血。因此，EST小切开联合EPBD可有效解除胆总管末端狭窄，并保留部分乳头括约肌功能，降低术后远期并发症。

综上所述，在行ERCP术前需严格掌握适应证及禁忌证，根据患者病情进行充分的术前评估与准备，术中认真观察，了解胆总管与十二指肠乳头旁憩室的解剖关系，操作谨慎轻柔，娴熟运用乳头括约肌切开术及乳头气囊扩张术，可减少胆总管结石合并乳头旁憩室患者术后高淀粉酶血症的发生率并缩短操作时间，是相对安全、高效的微创治疗方法。

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（收稿日期：2015-10-17） （本文编辑：王宇）