多普勒超声、磁共振对比增强血管造影在肾动脉狭窄患者中的诊断价值比较

李春旭　王冰

【摘要】 目的：比较多普勒超声（Doppler ultrasonography， DUSG）、磁共振对比增强血管造影（Contrast-enhanced magnetic resonance angiography， CE-MRA）以及DUSG与CE-MRA的联合使用对肾动脉狭窄（Renal artery stenosis， RAS）的诊断价值。方法：以选择性肾动脉造影（Selective renal arteriography， SRA）为诊断RAS的金标准，将156例患者分为三组：第一组54例患者仅使用DUSG进行诊断，第二组48例患者仅使用CE-MRA进行诊断，第三组42例患者使用DUSG与CE-MRA联合诊断，观察并比较DUSG、CE-MRA这两种影像学检查方法分别使用和联合使用对RAS的诊断效能。结果：两种影像学检查方法分别使用和联合使用对RAS的诊断效能差异有统计学意义（P<0.05）。结论：DUSG是筛查RAS的首选影像学检查方法，DUSG、CE-MRA联合使用对RAS的诊断准确性最高。

【关键词】 肾动脉狭窄； 多普勒超声； 磁共振对比度增强血管造影； 选择性肾动脉造影

Comparison on the Diagnosis Value between DUSG and CE-MRA in Renal Artery Stenosis/LI Chun-xu， WANG Bing.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：125-127

【Abstract】 Objective： To compare diagnosis value of Doppler ultrasonography （DUSG） and contrast-enhanced magnetic resonance angiography （CE-MRA）， as well as combined use， in renal artery stenosis （RAS）. Method： Selective renal arteriography （SRA） was used as the gold standard for diagnosis of RAS. 156 patients were divided into 3 groups. In the first group， 54 patients were diagnosed only by DUSG. In the second group， 48 patients were diagnosed only by CE-MRA. In the third group， 42 patients were diagnosed by DUSG combined with CE-MRA. Diagnosis value between the two imaging methods were compared when they were used separately and together. Result： There were statistically significant differences in the diagnosis result of RAS when using the two imaging methods separately and together. Conclusion： DUSG is the first choice of imaging examination method for the screening of RAS， while combined use of DUSG and CE-MRA has the highest level of diagnostic accuracy.

【Key words】 Renal artery stenosis； Doppler ultrasonography； Contrast-enhanced magnetic resonance angiography； Selective renal arteriography

First-authors address： Shenyang Emergency Center， Shenyang 110006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.036

肾动脉狭窄（Renal artery stenosis， RAS）在高血压患者中的总体患病率约为3%～9%，是造成继发性高血压的第二位原因，引起肾动脉狭窄的病因主要包括动脉粥样硬化、纤维肌性结构不良以及大动脉炎等，早期诊断对预后有重要的临床意义[1]。目前，诊断RAS的金标准为选择性肾动脉造影（Selective renal arteriography， SRA），但因其有创性，检查费用昂贵，并有可能引起对比剂肾病（Contrast associated nephropathy， CAN）而不适合作为RAS的筛查方法[2]，CT血管成像（Computed tomography angiography， CTA）同样因较昂贵并存在辐射剂量较大以及有可能引起对比剂肾病等问题而临床应用受限。多普勒超声（Doppler ultrasonography， DUSG）以及磁共振对比增强血管造影（Contrast-enhanced magnetic resonance angiography， CE-MRA）是无创性的，且无电离辐射的影像检查方法，在肾动脉成像方面有很大的应用价值和潜力。最近的研究表明，由于DUSG评估RAS过程中使用的一些指标存在争议，有些学者认为CE-MRA和SRA比DUSG有更好的诊断价值。然而，另外一些学者提出了利用DUSG作为筛选试验，建议CE-MRA和SRA应该只用作进一步影像检查的手段，还有部分学者坚持认为DUSG检查是RAS的首选影像学检查方法[3-4]。本研究的目的是评估在DUSG、CE-MRA以及DUSG与CE-MRA的联合使用对RAS的诊断价值，并与SRA进行比较[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集辽宁省人民医院，沈阳市急救中心2010年6月-2014年8月临床高度怀疑肾血管性高血压的患者。所有患者知情并同意，将肾脏功能检查异常、肾实质疾病，内分泌和神经系统疾病和服用相关药物后，以及一般状态差、呼吸困难、慢性阻塞性和限制性肺疾病、对比剂过敏者（钆或碘）、活动期肝炎、患有糖尿病、血管炎综合征、肌纤维发育不良、幽闭恐惧症以及其他磁共振的相对或绝对禁忌的患者排除在外。共156例，其中男84例，女72例，年龄42～69岁，平均51.3岁。将156例患者分为三组：在第一组54例患者仅使用DUSG进行诊断，第二组48例患者仅使用CE-MRA进行诊断，第三组42例患者使用DUSG与CE-MRA联合诊断，最后所有患者均经SRA明确诊断。研究经过医院伦理委员会批准，并遵守“赫尔辛基宣言”。

1.2 方法 DUSG能测量双侧肾脏体积，观察肾动脉起始部与远端的血流情况，并可进行频谱测量[6]。患者取侧卧位，检查肾动脉主干（自腹主动脉起始部至肾门），记录肾动脉起始段、中段及远段收缩期的最高流速频谱，肾内动脉选取测量叶间动脉加速时间（Accelerate time， AT）、收缩早期加速度（Acceleration， AC）、阻力指数（Resistive index， RI）[7]。此外还可以结合超声造影检查，造影剂一般选取声诺维（意大利Bracco公司），经肘部浅静脉快速团注[8]。

肾动脉CE-MRA使用美国GE Signa HDxt 1.5T磁共振扫描仪，使用体部相控阵线圈。常规MRI平扫定位后采用呼吸门控触发3D-SPGR（Systematizing Person-Group Relations）序列进行扫描后获得同反相位图像，然后进行常规平扫及增强扫描。成像参数：TR 26 ms，TE 6.9 ms，翻转角40°，扫描野（FOV）36 cm×36 cm，矩阵256×256，激励次数（NEX）1，层厚1.5 mm，为了保持对比剂在肾动脉水平最佳的浓度，对比剂使用马根维显（钆-喷酸葡胺，0.1 mmol/kg），通过高压注射器以2 mL/s的速度进行对比剂给药，随后用20 mL的生理盐水进行冲洗[9-11]。

SRA采用Seldinger技术，行股动脉或肱动脉穿刺插管（一般选择股动脉插管），行腹主动脉造影，再行选择性肾动脉造影，必要时行超选择性肾段动脉造影，选择性造影时导管不宜过深，以免造成肾缺如假象，建议选用对比剂浓度为300～150 mgI/mL非离子型对比剂，注射参数包括腹主动脉造影对比剂用量35～40 mL/次，注射流率约15～18 mL/s，压限为450～600 PSI，肾动脉造影对比剂用量8～10 mL/次，注射流率5～6 mL/s，压限为150～200 PSI。造影体位为正位，必要时加摄斜位，影像增强器向同侧倾斜12°，帧率为3～6帧/s，注射延迟0.5 s。屏气状态曝光至微血管期和静脉早期，造影完毕拔出导管，局部压迫15 min后加压包扎。所有的SRA检查之日一般于CE-MRA检查后30 d内进行。对于所有的成像方法，在肾动脉中（无论单侧或双侧）的任何级别的充盈缺损的50%以上被评定为“狭窄”，如果充盈缺损为≤50%，肾动脉被评定为“无狭窄或正常”[12]。通过DUSG和CE-MRA的结果与SRA结果进行比较，以确定在检测RAS的DUSG和/或CE-MRA灵敏性和特异性。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件包对结果进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种影像学检查方法分别使用和联合使用对RAS的诊断效能差异有统计学意义（P<0.05）。见表1和表2。

表1 以SRA作为标准判断DUSG、CE-MRA以及两者

联合评价RAS 例

SRA DUSG

CE-MRA

DUSG联合CE-MRA

>50% ≤50% >50% ≤50% >50% ≤50%

>50% 30 12 31 6 33 3

≤50% 9 12 3 8 2 6

表2 以SRA作为标准判断DUSG、CE-MRA以及两者联合评价RAS

的有效性 %

方法 SEN SPE ACC PV+ PV- DOR YI LR+ LR-

DUSG 71.43 57.14 66.67 76.92 50.00 3.33 28.57 1.67 0.50

CE-MRA 83.78 72.73 81.25 91.18 57.14 27.56 56.51 3.07 0.22

DUSG联合CE-MRA 91.67 75.00 88.64 94.29 66.67 33.00 66.67 3.67 0.11

3 讨论

RAS早期发现和治疗是非常重要的。DUSG可以直观显示肾段动脉内异常的血流情况，主要应用于狭窄人群的筛选，彩色多普勒血流显像（CDFI）可见明显的血流异常，由于狭窄处彩色血流信号不能真实显示RAS狭窄程度，所以DUSG诊断RAS更多的是依据血流动力学指标，目前有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一，常用扫查切面，包括腹正中横切、侧腰部冠状切、前腹肋间或肋缘下横切和经背侧径路，并注意肾动脉远段、初级分支和段动脉的检查。

DUSG诊断RAS时易受患者体型肥胖、患者呼吸配合程度差以及胃肠道内气体干扰等因素的影响；检查结果的准确性受检查者的经验水平影响较大，而且目前尚未建立完全统一的诊断标准；DUSG诊断肾动脉分支狭窄的敏感度较低，诊断副肾动脉狭窄比较困难。

DUSG由于其无创性、费用低廉、无对比剂肾损伤等优点是筛查RAS的首选影像学检查方法。DUSG诊断RAS是通过分析血流动力学参数的改变来判断有肾动脉无狭窄以及狭窄程度，检查过程中要注意操作的规范性，具体分析使用的诊断标准，综合应用各种超声参数并注意各种超声指标的影响因素[13]。常规DUSG难以诊断的RAS，可考虑采取其他影像学检查方法。

CE-MRA与SRA相比空间分辨率较低，可能高估计肾动脉狭窄的程度，但SRA只能观察血管管腔腔内直径的变化，不能了解血管壁及血管管腔外肾实质的形态改变情况，然而CE-MRA与磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI）或DUSG相结合可以发现血管壁及血管腔外肾实质的病变，MRI软组织分辨率高于SRA。此外，近年有学者研究非增强型MRA序列在RAS中的诊断价值，例如稳态进动快速成像（True fast imaging with steady state procession， True FISP）技术是近年来逐步广泛使用的扫描序列，可以有效避免含钆对比剂引起肾源性系统性纤维化（Nephrogenic systemic fibrosis， NSF）的风险，但费用远较DUSG为高[14]。

SRA目前是影像学诊断RAS的金标准，可以判断肾主动脉血管狭窄的程度和部位。动脉粥样硬化所致RAS多位于肾动脉起始部或近端1/3，可表现为偏心性充盈缺损，狭窄段后可出现扩张，腹主动脉常亦迂曲、延长、扩张以及动脉硬化表现。SRA虽然可作为肾动脉狭窄诊断的金标准，但该方法所用造影剂具有电离辐射，易导致对影剂肾病（Contrast-induced nephropathy， CIN），且需要经皮穿刺插管，具有一定的创伤性，操作相对复杂，影响了其在临床的广泛使用[15]。

综上所述，合理选择诊断RAS的影像学检查方法对提高RAS的诊断准确率、减少患者医源性损伤和减轻患者经济负担方面有重要意义。

参考文献

[1]刘新秋，武长军，张永生.肾动脉成形术治疗肾血管性高血压[J].中国医学创新，2011，8（26）：155-156.

[2]方华，李佳睿，王鑫森，等.肾动脉造影与彩色多普勒血管超声诊断肾动脉狭窄的价值[J].中国老年学杂志，2013，33（5）：1177-1178.

[3]江顺福，朱殊，余建兵，等.肾动脉造影与彩色多普勒超声在肾动脉狭窄诊断中的应用价值[J].中国医学创新，2014，11（7）：135-137.

[4]陈杨，文晓蓉，罗燕，等.彩色多普勒超声在肾动脉狭窄诊断中的应用[J].华西医学，2010，25（12）：2210-2213.

[5] Turgutalp K， Kiykim A， ?zhan O， et al. Comparison of diagnostic accuracy of Doppler USG and contrast-enhanced magnetic resonance angiography and selective renal arteriography in patients with atherosclerotic renal artery stenosis[J].Medical Sci Monit，2013，19（90）：475-482.

[6]张晓东，李建初.超声诊断肾动脉狭窄的研究进展[J].中华医学超声杂志（电子版），2013，10（3）：185-188.

[7]纪建新.超声造影诊断肾动脉狭窄的应用研究[J].中国卫生产业，2013，10（19）：9.

[8]冯一星，勇强.实时灰阶超声造影在诊断肾动脉狭窄中的初步临床应用[J].心肺血管病杂志，2014，33（4）：573-576.

[9]臧秀娟，鞠蓉晖，刘红梅，等.动态增强磁共振血管成像诊断肾动脉狭窄的临床价值[J].中国临床医学影像杂志，2007，18（9）：654-656.

[10]周雯，冯飞，戚玉龙，等.MR NATIVE True FISP序列肾动脉血管造影的临床应用[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（3）：24-26.

[11]许玉峰，王霄英，邹强，等.三维动态增强 MR血管造影诊断肾动脉狭窄：与DSA对照研究[J].中国医学影像技术，2005，21（12）：1918-1921.

[12] Zeller T. Renal artery stenosis-new insights and developments[J].Dtsch Med Wochenschr，2015，140（3）：184-187.

[13] Abuagla E M， Pei T S. Utility of color doppler ultrasound in the evaluation of renal artery stenosis in comparison with contrast-enhanced magnetic resonance angiography[J].Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation，2014，25（2）：309.

[14] Mostardi P M， Glockner J F， Young P M， et al. Contrast-enhanced MR angiography of the abdomen with highly accelerated acquisition techniques[J].Radiology，2012，261（2）：587-597.

[15]洪林巍，陆恩祥.应用彩色多普勒超声对肾动脉狭窄诊断的临床价值[J].中国现代医生，2010，48（1）：62-63.

（收稿日期：2015-10-24） （本文编辑：王宇）