岩斜区脑膜瘤颅底侵袭的半定量分析及手术入路选择：66例报告

仇波 陶钧 欧绍武 王勇 郭宗泽 王运杰

(中国医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 沈阳110001)

·脑肿瘤基础与临床研究·

岩斜区脑膜瘤颅底侵袭的半定量分析及手术入路选择：66例报告

仇波 陶钧 欧绍武 王勇 郭宗泽 王运杰*

(中国医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 沈阳110001)

目的半定量分析岩斜区脑膜瘤(PCM)的颅底侵袭范围，选择相应手术入路并评估手术效果。方法评估66例PCM的影像学特点，将其颅底侵袭范围分为5个分区：上、中、下岩斜区(A、B、C区)，桥小脑角区(D区)和鞍旁-海绵窦区(E区)。根据分区结果选择颞下入路11例，乙状窦后入路15例，乙状窦前入路32例，乙状窦后+远外侧联合入路2例，幕上下联合入路4例及扩大中颅窝底入路2例。结果术前MRI显示最常受累的颅底区域为A、B、E区(分别占97.0%、75.8%和59.1%)。单个分区受累仅占7.6%，绝大多数PCM倾向于侵袭多个分区。肿瘤全切除29例，次全切除27例，大部分切除10例。随访40例，平均随访32.21个月；7例患者遗留明显颅神经功能障碍，肿瘤复发8例。结论半定量分析PCM的颅底侵袭程度，便于对PCM进行分类并选择合适的手术入路。术前详细评估并慎重选择手术入路，可改善患者预后，提高手术效果。

侵袭; 脑膜瘤; 岩骨; 斜坡; 颅底

岩斜区脑膜瘤(petroclival meningioma, PCM)常侵袭广泛的颅底区域，复杂的解剖关系使之全切困难，手术入路虽有较多选择，但无统一的标准或共识[1～6]；此外，目前对于岩斜区及PCM的定义也仍有争议[1～8]。合理的手术入路应为微侵袭、简便且全切率高。本研究回顾66例PCM患者的临床资料，根据其术前影像学特点进行分区分类并选择相应的手术入路，报道如下。

对象与方法

一、一般资料

2004年4月至2011年12月收入院手术患者共66例，其中4例为二次手术患者。男20例，女46例，性别比1 ∶2.3；年龄30～73岁，平均52.55岁。

二、临床表现

颅神经功能障碍56例，前庭小脑症状23例，颅内压增高症状23例，肢体麻木无力12例，癫痫发作2例；无症状2例。颅神经功能障碍中以面部麻木或疼痛(30例)、听力损害(18例)及眼球活动障碍(16例)最常见。

三、影像学检查

术前均行MRI增强扫描，评估内容包括肿瘤大小及边界、肿瘤起源及侵袭范围、脑干受压程度、瘤周水肿、海绵窦受累、大动脉包绕、肿瘤下极位置及肿瘤边缘形态等。怀疑基底动脉或颈内动脉被肿瘤包绕的病例，均行CTA或MRA检查。39例肿瘤累及海绵窦，49例有明显脑干受压。

四、颅底分区

参考Sekhar等[4]的分类并改良后，首先将岩斜区定义为两侧内听道与颈静脉结节连线(包括延长线)及岩嵴以内的后颅窝区域。其次，将PCM的定义为基底位于或主要位于岩斜区的颅底肿瘤。最后，将PCM可能侵犯的颅底区域分为五个区(图1)：双侧内耳道上缘连线以上至鞍背为上岩斜区(A区)，双侧内耳道上缘连线至双侧颈静脉结节上缘连线之间为中岩斜区(B区)，双侧颈静脉结节上缘连线至枕大孔下缘为下岩斜区(C区)；内耳道至颈静脉孔外缘连线以外的岩骨面为桥小脑角区(D区)，中颅窝的鞍旁-海绵窦区定义为E区。通过上述方法对PCM起源和(或)累及的颅底区域进行描述和分类。

图1 PCM侵袭颅底范围分区
Fig 1 Illustration of 5 regions related to PCMs

图2 侵犯3个颅底分区的PCM
Fig 2 A PCM involving 3 regions

A, B, C: Enhanced MRI showed a PCM involving upper and middle clivus, and the cavernous sinus; D, E: The tumor was resected via a presigmoid approach, and a post-operative MRI within 3 months showed no residual tumor; F: The pathological examination confirmed a meningioma (WHO Grade I).

五、手术治疗

根据MRI检查，A～E区受肿瘤侵袭发生率分别为97.0%、75.8%、12.1%、19.7%、59.1%；大部分PCM倾向于累及2或3个分区(分别占39.4%和37.9%)，累及1个分区和5个分区者分别仅占5例(7.9%)和2例(3.0%)。依据肿瘤侵袭的颅底分区及不同入路的特点，并考虑脑干、颅神经和海绵窦受累情况及肿瘤血供等，选择颞下入路11例、乙状窦后入路15例、乙状窦前入路32例、乙状窦后+远外侧联合入路2例、幕上下联合入路4例及扩大中颅窝底入路2例。术中常规电生理监测，所有肿瘤均行病理确诊。术后复查MRI判断肿瘤切除程度；未全切肿瘤术后均建议行放射治疗。

肿瘤全切除29例，次全切除27例，大部分切除10例。全切除及次全切除视为切除满意，共56例(84.8%)。侵犯1个、2个和3个颅底分区的肿瘤全切率为100%、69.2%和20%，切除满意率为100%、100%和80%；超过3个分区，全切率和切除满意率均明显下降(4个与5个分区分别为12.5%、0%和62.5%、0%)。

结 果

术后最常见并发症为颅神经损伤或原有颅神经功能障碍加重，其他并发症包括脑脊液漏、颅内感染、肺动脉栓塞、脑干梗塞等，1例患者死于脑干梗塞。随访40例，平均随访时间32.21个月(1～96个月)。7例患者仍有明显的颅神经功能障碍；全切除、次全切除和大部分切除患者分别有2例、2例和4例复发。

讨 论

PCM手术涉及硬膜襞、静脉窦、脑干、重要血管和多组颅神经，手术入路的选择和预后可能因肿瘤解剖关系的轻微差异而发生变化[1,5～7]。显微神经外科技术的进步使PCM手术成功率愈来愈高，但岩斜区和PCM仍无统一概念，各文献对二者的命名和解剖学定义均不完全相同；虽有多种手术入路见诸报道，但不同报道之间缺乏统一的分类标准和可比性[1～5,7,9,10]。本研究对66例PCM术前MRI进行简单的颅底半定量分区并分类，期望通过标准化的方式选择相应的手术入路，为PCM的诊治提供新的思路。

1.传统分类及局限性：目前对于PCM的分类，国际上有Yasargil[10]、Sekhar[4]、 Abdel[9]、 Ichimura等[2]多种分型，其依据和分类方法不尽相同；国内则有张俊廷等[6]的分型，但应用起来较复杂。目前虽以Sekhar等的PCM定义和分类应用最广，但Sekhar亦提出，若肿瘤累及整个或者中下2/3斜坡，很难将其归入PCM或枕大孔区脑膜瘤[4]；Couldwell等[1]则认为只要肿瘤主体位于颅神经出颅处内侧，均应视为PCM。总的说来，目前岩斜区和PCM的定义仍争议较多。严格来说，岩斜区属于外科范畴而非解剖学概念，其不明确的定义导致了对PCM不同的描述，继而在手术方式选择上的差异，给各种手术入路的比较带来不便。其他部位颅底肿瘤广泛侵袭时，很难判定其起源并与非PCM进行鉴别，而颅底肿瘤的不同起源会影响颅神经偏移的方向，导致手术难度的差异并影响预后。

2.PCM定义的修正和新分类方法：鉴于传统方法的局限，本研究对岩斜区和PCM重新进行了定义和分类，以侵袭颅底区域进行更直观简便的描述。如图1，一个PCM可以用其起源自和/或扩展至的颅底分区进行描述。A、B和C区是PCM起源之区域，D和E区是可能扩展到的颅底区域。较之传统分类，下1/3斜坡被纳入岩斜区范围，整个岩斜区的范围亦相应向颅底外侧延伸。PCM绝大部分起源于A区和/或B区，而C区较少；E区也远较D区更易受到侵袭。此外，根据Abdel等的观点[9]，将斜坡脑膜瘤和PCM视为同一范畴，因为二者的手术策略本质上相同。若脑膜瘤的主体位于枕大孔以下，则仍按照传统定义诊断为枕大孔区脑膜瘤。本方法可根据MRI资料对PCM进行定义和分类，选择相应的手术入路，并评估手术风险。若PCM累及4或5个分区，考虑到解剖和手术的复杂性，应定义为复杂PCM。

3.手术入路选择：不同PCM可累及不同颅底区域，某一手术入路也只能暴露特定颅底区域，没有任何一种术式适用于所有的PCM。合适的手术入路应能保证最佳显露和最大程度的肿瘤切除，并尽量减少手术并发症。缓解脑干受压及保留重要血管和神经功能应作为PCM手术的首要目标，并尽可能离断肿瘤基底，而肿瘤全切除应处于其次[8]。本组病例主要根据PCM起源的分区(A和B区为主)及其扩展到的分区(E区为主)确定手术策略。PCM位于A区或A+E区，可经颞下或乙状窦前入路切除。位于A+B区者可选择颞下、乙状窦前或乙状窦后入路；若肿瘤主体位于斜坡，不宜选择乙状窦后入路。受颅底解剖结构限制，即使磨除岩尖，颞下入路对内听道以下的肿瘤依然暴露不充分，因此肿瘤下极低于内听道者不宜颞下入路。PCM起源于A+B区并扩展至E区，可选乙状窦前(图1)或改良幕上下联合入路。肿瘤明显累及中颅窝或海绵窦，可联合眶颧入路以扩大显露。A+B+C区的PCM，乙状窦前入路常显露不足，可联合远外侧入路切除；A+B+D区的PCM，乙状窦后入路一般可满足手术要求；PCM主体位于B+C区宜采用远外侧入路，并可根据术中情况决定是否扩大开颅范围或联合乙状窦后入路切除。复杂PCM应联合入路或者分期切除，以达到满意的效果。

4.新分型的应用与评估：从本组病例看，绝大部分PCM起源于A和/或B区，并常累及E、D和C区。鉴于不同入路暴露的颅底范围不同，当PCM侵犯多个分区时，需评估所选入路能否充分显露肿瘤。随着侵犯颅底区域数目的增加，手术全切率和满意率均随之下降。对PCM而言，手术策略过于积极可能导致更高的致残率和致死率[2, 3, 7～11]；若肿瘤明显侵犯海绵窦或与脑干粘连紧密，可以接受次全切除或大部分切除以保证术后生活质量。与文献比较[1～4]，本组66例PCM经过审慎的评估和手术，全切率虽无明显提升，但死亡率、并发症发生率及复发率均有明显下降。因此，对PCM进行半定量分析和归类，便于选择合适的手术入路，提高手术效果；基于此方法对PCM进行分型，也使不同病例和手术入路具备了可比性。

综上所述，本研究：①重新定义了岩斜区和PCM，并对肿瘤侵袭范围进行半定量分析，提供了一种简便实用的肿瘤分型和术前评估方法；②本分型可根据肿瘤侵犯颅底范围和不同入路的特点，规范手术入路的选择；③对于具有相同颅底侵犯区域的PCM而言，本方法为不同的手术入路提供了可比性；④将累及4和5个颅底分区的PCM定义为复杂PCM，建议联合手术或分期手术，以达到满意切除并降低手术风险。

1Couldwell WT, Fukushima T, Giannotta SL, et al. Petroclival meningiomas: surgical experience in 109 cases [J]. J Neurosurg, 1996, 84(1): 20-28.

2Ichimura S, Kawase T, Onozuka S, et al. Four subtypes of petroclival meningiomas: differences in symptoms and operative findings using the anterior transpetrosal approach [J]. Acta Neurochir (Wien), 2008, 150(7): 637-645.

3Samii M, Tatagiba M, Carvalho GA. Resection of large petroclival meningiomas by the simple retrosigmoid route [J]. J Clin Neurosci, 1999, 6(1): 27-30.

4Sekhar LN, Wright DC, Richardson R, et al. Petroclival and foramen magnum meningiomas: surgical approaches and pitfalls [J]. J Neurooncol, 1996, 29(3): 249-259.

5吴震, 李达, 郝淑煜, 等. 岩斜区脑膜瘤分型及手术入路选择研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(8): 783-787.

6张俊廷, 李达, 郝淑煜, 等. 岩斜区脑膜瘤手术治疗及预后分析 [J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(4): 327-332.

7Al-Mefty O, Fox JL, Smith RR. Petrosal approach for petroclival meningiomas [J]. Neurosurgery, 1988, 22(3): 510-517.

8Bambakidis NC, Kakarla UK, Kim LJ, et al. Evolution of surgical approaches in the treatment of petroclival meningiomas: a retrospective review [J]. Neurosurgery, 2008, 62(6 Suppl 3): 1182-1191.

9Abdel Aziz KM, Sanan A, van Loveren HR, et al. Petroclival meningiomas: predictive parameters for transpetrosal approaches [J]. Neurosurgery, 2000, 47(1): 139-150, 150-152.

10Yasargil MG, Mortara RW, Curcic M, eds. Meningioma of basal posterior cranial fossa [A]. Advances and Technical Standards in Neurosurgery [M]. Krayenbühl-DH Vienna: Springer-Verlag, 1980: 7, 1-115.

11冯思哲，梁国标，李巍, 等. 岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 3(2): 146-148.

Semi-quantitativeanalysisofskullbaseinvasionandselectionofsurgicalapproachesofpetroclivalmeningiomas:areportof66cases

QIUBo,TAOJun,OUShaowu,WANGYong,GUOZongze,WANGYunjie

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001, China

ObjectiveThe tumor extension of petroclival meningiomas (PCMs) was discussed by semi-quantitative analysis to choose and evaluate the outcomes.MethodsClinical data of 66 cases of PCMs were collected and analyzed retrospectively. According to neuroimaging evaluation, skull base related to tumors was divided into 5 regions semi-quantitatively: upper, middle and lower petroclival regions (region A, B and C, respectively), cerebellopontine angle region (region D) and parasellar and cavernous sinus region (region E). According to different degrees of skull base invasion, the corresponding surgical approaches were chosen, including the subtemporal (11 cases), retrosigmoid (15 cases), presigmoid (32 cases), combined retrosigmoid and far-lateral (2 cases), supra-infratentorial (4 cases) and extended middle cranial fossa (2 cases) approaches.ResultsPre-operative MRI indicating that region A, B and C were the most commonly involved (97.0%, 75.8% and 59.1%, respectively). Single region involvement occurred in only 7.6% of the cases, whereas most PCMs tended to invade two or more regions. Gross total resection was achieved in 29 cases, near total resection in 27 cases and subtotal resection in 10 cases. After a mean follow-up period of 32.21 months for 40 patients, obvious cranial nerve deficits existed in 7 cases, and recurrence occurred in 8 cases.ConclusionSemi-quantitative analysis of skull base tumor invasion can help to classify PCMs conveniently, thereby selecting the appropriate surgical approaches. With careful pre-operative evaluation, a cautiously selected approach would improve the prognosis.

Invasion; Meningioma; Petrous bone; Clivus; Skull base

1671-2897(2016)15-021-04

R 739.45

A

辽宁省自然科学基金资助项目(2013021075)；中国医科大学附属第一医院科研基金资助项目(fsfh1304)

仇波，副教授、副主任医师，E-mail: fhxue2002@ yahoo.com

*通讯作者：王运杰，教授、主任医师，E-mail: wyj024@ vip.sina.com

2014-07-19；

2014-11-03)