内镜结合导航于蝶窦发育不良垂体瘤术中应用

郭振宇 刘重霄 周任 师蔚 宋琴 张亚红

(西安交通大学第二附属医院神经外科, 陕西 西安 710004)

·论著·

内镜结合导航于蝶窦发育不良垂体瘤术中应用

郭振宇*刘重霄 周任 师蔚 宋琴 张亚红

(西安交通大学第二附属医院神经外科, 陕西 西安 710004)

目的对比电磁导航引导神经内镜经鼻蝶手术与传统经鼻蝶内镜手术在蝶窦气化不良垂体瘤手术中的有效性及安全性，并探讨应用价值。方法回顾性分析接受导航引导下经鼻蝶内镜手术与传统经鼻蝶内镜手术治疗的26例蝶窦气化不良垂体瘤患者的临床资料，将其分为治疗组及对照组，比较两组患者肿瘤全切除率、手术并发症、手术时间及住院时间等资料，应用统计学方法进行分析。结果两组患者一般资料、肿瘤全切除率及住院时间差异无统计学意义(Pgt;0.05)，两组患者手术后并发症及手术时间差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论对于蝶窦气化不良之垂体瘤患者，导航引导下内镜经鼻蝶垂体瘤手术与传统内镜经鼻蝶手术相比，在肿瘤全切除率及住院时间方面无明显差别，但在减少术后并发症及缩短手术时间方面有其独特的优势。

电磁导航; 垂体瘤; 神经内镜; 蝶窦发育不良

垂体瘤(pituitary adenomas)是神经外科常见病及多发病，治疗方式多选择手术为主的综合治疗。自1969年Hardy推广经典显微经鼻蝶垂体瘤切除术以来，大量的研究表明垂体瘤合并蝶窦气化不良(pituitary tumor with dysplasia sphenoid sinus)是该种手术方式的相对禁忌证[1～3]。目前传统的开颅手术于该种疾病中已较少使用，而经过近20年的发展，神经内镜技术于经鼻蝶手术中的应用已积累了丰富的经验，并较其他手术方式优势明显。因其固有的微创等独特优势，故渐有取代传统显微经鼻蝶手术的趋势。随着神经内镜技术的进一步发展、完善，并与三维成像及无框架神经导航系统的高度融合，及术中高速磨钻等新型内镜专属器械的出现，使得神经内镜手术克服了蝶窦气化不良所造成的手术困扰，取得良好的手术效果。我院自2009年10月至2015年3月应用神经内镜经鼻蝶切除蝶窦气化不良垂体瘤患者共26例，其中采用导航引导内镜手术治疗病例12例，手术效果良好，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

回顾性分析我院收治26例蝶窦气化不良垂体瘤患者临床资料。所有患者入院后均行CT及MRI扫描，明确诊断，判断肿瘤大小，毗邻关系，蝶窦气化程度、分隔及鞍底形态等情况。术前行视力、视野及眼底检查及皮质醇、生长激素、性激素系列及甲功系列等垂体功能评估功能检测。术前发现甲功异常2例，皮质醇减低3例，术前均纠正、复查结果满意后行手术治疗。本组26例患者术后病理均证实为垂体腺瘤。治疗组患者中男性4例，女性8例；年龄39至56岁，平均42.3岁；病程3.1个月至3.6年，平均9.6个月；对照组患者中男性5例，女性9例；年龄32至52岁，平均41.5岁；病程2.5个月至3.3年，平均8.5个月。

二、临床表现

治疗组患者首发症状包括头痛4例，视力下降4例，肢端肥大2例，闭经、泌乳2例；对照组患者首发症状包括闭经、泌乳3例，视力下降5例，头痛4例，肢端肥大2例。

三、影像学检查

治疗组患者中，影像学提示大腺瘤8例，巨大腺瘤4例，病变均位于鞍内，并影像资料显示蝶窦呈甲介型1例，鞍前型7例，半鞍型4例；对照组14例患者中，影像学提示大腺瘤9例，巨大腺瘤5例，病变均位于鞍内，并影像学资料显示蝶窦呈甲介型1例，鞍前型8例，半鞍型5例。

四、分组

所有26例患者中，选择12例采用电磁导航引导神经内镜手术治疗患者为治疗组，传统神经内镜手术治疗14例患者为对照组。两组间性别、年龄组成、蝶鞍类型及影像学肿瘤分型差异均无统计学差异(Pgt;0.05)。

五、手术治疗

1.手术所需硬件设备 ：应用导航设备为美国Compass公司生产的Cygnus电磁导航系统；神经内镜及高速磨钻系统分别为Karl Storz及Medtronic。

2.病例排除标准：鞍区CT提示蝶窦气化类型为全鞍及鞍枕型者；术后病理证实为恶性肿瘤或非垂体瘤者；鼻腔鼻窦感染未控制者；凝血机制障碍或合并严重的其他全身性疾病者。

3.导航扫描参数选取：CT或MRI水平连续扫描，层厚1～2 mm，软组织视窗大于200 mm，约90～120层，扫描范围上至额窦，下至耳垂下缘，前至鼻尖；术前将数据传输到导航系统重建三维模型(图1,2)。

4.手术方法：麻醉满意后患者平卧位，头后仰20°，头架固定。启动导航电磁发射器，连接探针、头架等设备，用探针按照原重建模型中标记物注册顺序逐一确认患者头部定位标记物。患者注册完成后，常规消毒铺巾。术中选择SURGERY-TIP LOCATION或AIM PROBE模式，用探针探查并标记蝶窦前壁方向。置入30°神经内镜，在内镜下辨认鼻腔解剖结构。内镜下棉片及吸引器配合，逐渐压迫鼻甲、显露术野。沿中鼻甲下方进入并找到后鼻孔，沿后鼻孔向上显露蝶筛隐窝及下方的蝶窦开口。导航二次确认蝶窦开口后(图3)，从蝶窦开口内下方开始纵行切开鼻中隔粘膜，剥离并将粘膜翻向外侧，显露骨性蝶窦开口。使用高速磨钻从蝶窦口向下、扩开蝶窦前壁。此时可见部分蝶窦气化极差，无明显分隔表现、中线解剖结构不清或内部分隔结构紊乱。此时用导航再次确认中线、蝶窦边界及内解剖标志。在磨除蝶窦粘膜及骨性结构时，仍需注意鞍底、颈内动脉隆突及视神经压迹等重要结构，避免致命性损伤，解剖结构不清时需随时应用导航验证。在确认鞍底、中线、颈内动脉隆突及视神经压迹等结构后，磨钻开放鞍底约10 mm×10 mm大小骨窗，勿向两侧过度延伸以免伤及海绵窦，切开硬脑膜。应用神经内镜时可从不同角度清楚的观察肿瘤界限及毗邻结构并切除肿瘤。肿瘤切除并止血满意后，使用肌肉筋膜封堵鞍底及蝶窦，明胶海绵填塞蝶窦及蝶筛隐窝，手术结束。

5.疗效判定方法：术后通过复查CT/MRI明确肿瘤切除程度，统计术后并发症及手术时间及住院时间等指标。分析两组患者手术肿瘤全切除率，手术并发症(脑脊液鼻漏、尿崩等)发生率以及手术时间、住院时间等指标，比较两种手术方式优缺点。治疗组术后1例患者24 h后拔除鼻腔填塞物后出现脑脊液鼻漏，行腰大池置管后治愈。1例患者术后出现尿崩，予以垂体后叶素对症处理后症状消失。对照组1例患者术后自诉剧烈头痛，急诊复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，急性期予以脱水、止血治疗，颅内出血稳定后行腰大池置管后治愈(图4)。2例患者出现脑脊液鼻漏，2例患者出现尿崩，均予以对症治疗后治愈。

六、统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较使用卡方检验。

图1 术前CT及MRI显示蝶窦气化不良(鞍前型)
Fig 1 Pre-operative CT and MRI showed dysplasia sphenoid sinus
A: CT showed the sphenoid sinus (arrow) was a semi-saddle type; B: MRI showed the sphenoid sinus (arrow) was a semi-saddle type and irregular sinus cavity.

图2 术中导航引导下判断蝶窦前壁及鞍底
Fig 2 The anterior wall of sphenoid sinus and sellar floor was judging by intra-operative navigation

图3 术中导航引导下神经内镜观察蝶窦开口
Fig 3 Endoscopic observation of the sinus cavity by intra-operative navigation

图4 对照组术后复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血
Fig 4 Post-operative brain CT demonstrated subarachnoid hemorrhage in control group

结 果

一、肿瘤切除率

治疗组共12例患者，全切除肿瘤10例，次全切除肿瘤2例，全切除率83.3%，无死亡病例；对照组共14例患者，全切除肿瘤11例，次全切除肿瘤3例，全切除率78.6%，无死亡病例。两组全切除率相比差别无统计学意义(表1)。

二、术后并发症出现率

治疗组术后1例出现脑脊液鼻漏，1例出现尿崩症，并发症出现率16.7%；对照组1例患者术后出现蛛网膜下腔出血，2例患者出现脑脊液鼻漏，2例患者出现尿崩症，对照组并发症出现率35.7%。两组并发症发生率对比差异有统计学意义(表1)。

三、手术时间

治疗组平均手术时间115 min，对照组平均手术时间135 min，两组手术时间差异有统计学意义(表1)。

四、住院时间

治疗组平均住院时间7.1 d，对照组平均住院时间7.9 d，两组住院时间差异无统计学意义(表1)。

五、随访

术后患者均坚持随访影像学及相关激素检查，2个月至2年不等，平均15个月。治疗组中10例患者激素水平接近或恢复至正常水平，2例激素水平下降不明显患者中，1例术后6个月后复查鞍区MRI提示肿瘤复发；对照组中11例患者激素水平接近或恢复正常水平，3例激素水平未恢复者中，2例分别于术后3月和10月发现肿瘤复发。上述3例复发肿瘤均接受再次手术，目前恢复良好。

表1 术后两组肿瘤切除率、并发症、手术时间及住院时间比较(例数，%)
Tab 1 Comparison of the tumor resection rate, complications, operative time and hospitalization time between two groups (n, %)

GroupnTumorresectionrate(%)Complications(%)Operativetime(min)Hospitalizationtime(d) Treatment1283．316．7115±377．1±1．5 Control1478．635．7a135±33b7．9±2．1

aPlt;0.05,vstreatment group;bPlt;0.05,vstreatment group.

讨 论

垂体瘤是颅内常见良性肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10%～15%。蝶窦是承托蝶鞍的一个含气空腔，分为甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍及鞍枕型5种。自1969年Hardy改进、推广显微经鼻蝶垂体瘤切除术以来，蝶窦气化程度的好坏一直被认为是经鼻蝶手术的决定因素和手术成功的必要条件，而伴有蝶窦气化不良的甲介型、鞍前型、半鞍型一度被认作是经鼻蝶手术的禁忌症。但随着神经内镜技术的广泛开展，及术中结合电磁导航等新定位方法并高速磨钻的应用，客服了蝶窦气化不良对于经蝶手术入路的制约，取得了良好的手术效果。

众所周知，微侵袭神经外科技术要求在确保治疗效果前提下减少手术创伤、减少手术时间、缩短住院时间、减少手术并发症及降低死亡率。神经内镜手术是微侵袭神经外科的重要技术方法，有其独特的优势，并且内镜神经外科更符合现代生物-心理-社会医学模式全身性、整体的概念[4]。

本研究采用电磁导航引导神经内镜经鼻蝶切除蝶窦气化不良垂体瘤的手术方式，与传统内镜经鼻蝶手术方式相比较，分析自2009年至2015年收治的26例患者的临床资料，结果表明：导航引导内镜手术与传统内镜手术在蝶窦气化不良垂体瘤患者中，肿瘤全切除率和住院时间方面无明显差异，而在术后并发症及所用手术时间方面，前者优势明显。本研究结果提示电磁导航于神经内镜经鼻蝶手术中的应用缩短了手术时间并减少了手术并发症。国内有关导航配合神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术的研究较多，而关注该手术方式与蝶窦气化不良垂体瘤关系的报道较少，并且相关对比分析数据更是罕有报道[5～11]。

通过本研究体会，若无导航系统参与，传统内镜经鼻蝶手术于蝶窦气化不良术中并发症出现率较高及手术时间较长原因如下：①解剖中线难以判定，骨性结构磨除范围、边界不清，往往存在术中损伤鞍旁重要结构、增大术后并发症出现几率可能；②气化不良蝶窦骨质松质骨较多，磨除时常渗血较多。术中解剖结构不清，又无有效验证及纠正途径，往往因“徒劳”磨除过多骨质及频繁止血，而造成手术时间过长。

自上世纪80年后，导航技术在世界范围得到迅速的推广。电磁导航系统是依据GPS定位原理，通过精确定位病变位置，显示手术动态进程，确定肿瘤病变边界与周围脑组织、神经及血管的关系。通过术中电磁导航的应用，体会其优势如下：①体积小，移动、存储方便，术前准备方便简单；②设备相容性高，可与神经内镜同时操作；③精确性较好，平均误差仅1～2.5 mm左右。研究中通过导航系统将患者术前影像学资料的重建三维图形，导入并存储到系统中以备术前及术中应用。为避免损伤，术前常规行手术操作虚拟演示，精确测量蝶窦内、鞍底及鞍旁重要解剖结构相对距离，规划手术入路，手术治疗组共同制定手术意外预案，将不必要损伤减少到最低程度。通过本研究中电磁导航的应用，体会术中除外结合电磁导航精确定位以提高手术安全性外，还需注意：①鞍底磨除范围还需参考术前影像学测量数据，避免损伤颈内动脉及视神经管等结构；②如遇磨除松质骨过程出血较多，需及时骨蜡封闭，若磨除过程中发现骨质密度改变，提示已接近鞍底，此时需小心谨慎，严格控制磨除范围、角度及深度；③鞍底磨除范围需适当，10 mm×10 mm大小骨窗较为适中，骨窗过小亦造成肿瘤切除及止血困难，骨窗过大亦损伤鞍旁神经及血管。

总之，传统经鼻蝶垂体瘤显微手术及神经内镜手术的安全性及有效性是不容置疑的，但因局部解剖结构变异而造成术后较高并发症及手术时间过长事实亦不可忽视，而术中电磁导航系统的应用于某种程度上解决了上述问题，其优势总结如下：①手术创伤小；②手术安全性较高；③手术时间短；④疗效肯定，术后并发症少。

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Transsphenoidaloperationcombinedwithelectromagneticneuronavigationintreatmeatofpituitaryadenomaswithdysplasiasphenoidsinus

GUOZhenyu,LIUChongxiao,ZHOURen,SHIWei,SONGQin,ZHANGYahong

DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004, China

ObjectiveThe effect and safety of the transsphenoidal endoscopic surgery in navigation guidance and endoscopic surgical treatment for the pituitary tumor with dysplasia sphenoid sinus were discussed.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of navigation guided endonasal transsphenoidal surgery and conventional endonasal surgery of 26 cases with dysplasia sphenoid sinus was made. All the cases were divided into the treatment group and control group and general information, total resection , surgical complications, operation time and hospitalization time were compared between two groups.ResultsThere was no significant difference between two groups of patients in general information, tumor resection degree and hospitalization time (Pgt;0.05), while the difference of operation time and surgical complications between two groups was statistically significant (Plt;0.05).ConclusionThe role of general information, tumor resection degree and hospitalization time in navigation guided endonasal transsphenoidal surgery and conventional endonasal surgery treatment is similar, but the former could reduce surgical complications and shorten the surgery time significantly.

Electromagnetic neuronavigation; Pituitary adenomas; Endoscopic surgical; Dysplasia sphenoid sinus

1671-2897(2016)15-050-04

R 651.1+3

A

郭振宇，主治医师，E-mail: guozhenyu18@sina.com

*通讯作者：郭振宇，主治医师，E-mail: guozhenyu18@sina.com

2015-06-25；

2015-08-30)