补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床研究

薛青理 庞红梅 张雅娟

(河南省西峡县中医院康复科，河南 西峡 474500)



中西医结合

补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床研究

薛青理 庞红梅 张雅娟

(河南省西峡县中医院康复科，河南 西峡 474500)

目的 观察补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法 将180例类风湿关节炎患者随机分为2组，对照组90例予甲氨蝶呤治疗，治疗组90例在对照组治疗基础上加补肾祛寒治尪汤治疗，2组均治疗6个月后统计临床疗效。比较2组治疗前后临床症状和体征、类风湿关节炎患者的健康评估问卷(HAQ)、疾病活动指数(DAS28)评分及红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)水平变化。结果 治疗组总有效率81.1%，对照组66.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。治疗后2组压痛关节数、肿胀关节数均较本组治疗前减少，晨僵时间缩短，双手握力增加，休息痛评分、HAQ各项评分及DAS28评分降低(P<0.05)，且治疗组治疗后压痛关节数、肿胀关节数及HAQ各项评分、DAS28评分低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组ESR及CRP水平均较本组治疗前下降(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎具有较好的临床疗效，能显著改善临床症状。

关节炎，类风湿；中西医结合疗法；补肾；甲氨蝶呤

类风湿关节炎是一种全身性的自身免疫性疾病，以侵蚀关节为主要临床表现，女性发病人数多于男性，任何年龄段均可发病，但多见于30～50岁人群。类风湿关节炎有致残性，给患者带来较大痛苦[1]。现阶段，临床治疗以非甾体类抗炎药、抗风湿药为主。甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的主要药物，但是长期应用不良反应较多。中医学认为，类风湿关节炎属于尪痹，治疗应以补肾壮骨为主，辅以疏风化湿、活血通络[2]。本研究采用补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎90例，并与甲氨蝶呤治疗90例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 符合中华医学会风湿病学分会制订的《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中的诊断标准[3]，且关节功能分级为Ⅰ～Ⅲ级，X线显示分期为Ⅰ～Ⅲ期。中医辨证为肾虚寒盛型[4]。主症：关节疼痛、肿胀、僵挛变形，晨起全身关节发僵发硬，痉挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，脊柱僵直；次症：腰膝痠痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕冷；舌象：舌苔多白；脉象：多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等。具备上述2项主症加1项以上次症，且舌脉支持者即可诊断。

1.1.2 纳入标准 符合西医诊断及中医辨证标准者；关节功能分级Ⅰ～Ⅲ级，X线分期Ⅰ～Ⅲ期；无治疗相关药物禁忌证；研究经伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 入组前2个月服用相关中药制剂及免疫抑制剂者；患有其他关节疾病及关节畸形者；合并其他风湿病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；合并心脑血管疾病及严重肝肾功能障碍、血液系统等疾病者；妊娠期及哺乳期妇女；受试者依从性差、不愿合作，或未按规定服药影响有效性和安全性评价者。

1.2 一般资料 选取2012-12—2013-12我院风湿免疫科门诊类风湿关节炎患者180例，按照随机数字表法分为2组。治疗组90例，男33例，女57例；年龄30～70岁，平均(43.2±1.8)岁；病程3～15年，平均(7.3±1.5)年；病变部位：膝关节23例，腕关节30例，手指关节37例；关节功能Ⅰ级35例，Ⅱ级29例，Ⅲ级26例。对照组90例，男32例，女58例；年龄31～70岁，平均(42.9±2.3)岁；病程3～15年，平均(7.2±0.8)年；病变部位：膝关节20例，腕关节32例，手指关节38例；关节功能Ⅰ级36例，Ⅱ级28例，Ⅲ级26例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，2.5 mg/片)10 mg，每周1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加补肾祛寒治尪汤。药物组成：川续断20 g，熟地黄12 g，骨碎补15 g，熟地黄12 g，淫羊藿10 g，补骨脂10 g，白芍药10 g，桂枝10 g，知母15 g，防风12 g，苍术10 g，炙麻黄10 g，伸筋草30 g，威灵仙12 g，牛膝10 g，土鳖虫9 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗6个月后统计临床疗效。

1.4 观察指标及方法 ①临床症状和体征变化：包括压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间(按min计算)、双手平均握力(被测试者坐位，屈肘约 90°，测试手轻度旋后位，嘱被测试者用最大的力量缓慢用力握紧握力计，直至指针到达最大的刻度，记录数值。休息 30 s 后再握。记录测量值，左右手各 3 次，取平均值)、休息痛[以疼痛视觉模拟评分法(VAS)评定][5]。②2组治疗前后分别用魏氏法检测红细胞沉降率(ESR)、免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)，并进行比较。③健康状况评估：应用类风湿关节炎患者的健康评估问卷(HAQ)进行评估，包括穿衣、起身、进食、行走、洗漱、触物、握物及活动，每项评分为0～3分，分值越高提示功能状态越差[5]。④疾病活动指数(DAS28)：根据关节肿胀、压痛、ESR、疼痛等评估结果进行总体健康评价[5]。⑤观察2组不良反应情况。

1.5 疗效标准[4]显效：治疗后主要临床症状消失，且化验指标正常，关节活动功能正常；进步：治疗后主要临床症状明显好转，化验指标基本正常，关节活动功能明显改善，且积分减少60%以上；有效：治疗后主要临床症状有所好转，关节活动功能有所改善，且积分减少30%～60%；无效：治疗后主要临床症状无改善，关节活动功能无改善，且积分减少低于30%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后症状、体征变化比较 见表2。

治疗组(n=90)治疗前治疗后对照组(n=90)治疗前治疗后压痛关节数(个)11.02±1.033.59±0.38*△10.89±0.234.65±0.12*肿胀关节数(个)7.89±0.322.89±1.01*△7.62±0.233.52±0.18*晨僵时间(min)99.52±9.2819.73±7.25*98.32±10.2321.32±0.29*双手握力(kPa)6.38±0.5710.52±0.31*6.53±0.0210.34±0.44*休息痛(分)5.19±0.501.82±0.32*4.89±0.422.04±0.94*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组压痛关节数、肿胀关节数均较本组治疗前减少，晨僵时间缩短，双手握力增加，休息痛评分降低(P<0.05)，且治疗组治疗后压痛关节数、肿胀关节数少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后ESR及CRP水平比较 见表3。

治疗组(n=90)治疗前治疗后对照组(n=90)治疗前治疗后ESR(mm/h)54.21±9.1818.59±3.09*53.28±8.2821.09±3.24*CRP(mg/L)23.98±1.798.73±2.14*22.78±2.019.48±7.42*

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表3可见，治疗后2组ESR及CRP水平均较本组治疗前下降(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后HAQ评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后HAQ评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，2组治疗后HAQ各项评分均较本组治疗前明显降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后DAS28评分比较 见表5。

由表5可见，2组治疗后DAS28评分较本组治疗前明显降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组治疗前后DAS28评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.6 2组不良反应比较 治疗组5例出现胃肠不适，不良反应发生率为5.56%；对照组4例肝功能异常，3例头晕，12例胃肠不适，1例脱发，1例皮疹，1例月经推迟，不良反应发生率为24.44%。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨 论

类风湿关节炎发病原因较复杂。大部分学者认为内分泌、细胞因子异常，感染及遗传因素与其发生关系密切，而自身免疫系统紊乱在其病情进展过程中发挥的关键作用已被广泛认可[7]。主要临床表现为对称性、慢性以及进行性的多关节病变，导致关节畸形、损害，甚至是丧失功能，最终失去劳动能力，给患者和家人带来较大的负担。根据2008年美国风湿病学会和2010年欧洲抗风湿病联盟等提出的类风湿关节炎的治疗对策和目标的建议，控制临床症状，防止关节进一步损伤，进而保护患者机体功能正常，改善患者生活质量是类风湿关节炎治疗的主要目的[7]，并且还提出了甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的主要药物，是抗风湿性关节炎的首选药物，若患者无药物禁忌证，应该将甲氨蝶呤包含在治疗的药物中。甲氨蝶呤主要通过抑制二氢叶酸还原酶以及甲酰基转移酶活性，发挥细胞免疫、体液免疫抑制及抗炎功效[8]。

类风湿关节炎属中医学痹证、白虎历节、尪痹等范畴，为本虚标实之证，肝肾不足为本，外邪侵袭为标[9]。基本发病过程为体虚时感受风、寒、湿、热邪气，使肌肉、关节、经络痹阻。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《医门法律》论：“痹证，非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解。”指出先天禀赋不足、正气亏虚实为本病发生的关键因素[10]。《素问·逆调论》载：“肾者，水也，而生于骨，故不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。”《景岳全书·风痹论》言：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”王肯堂指出“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚，其本”。这些经典论著均认为，肾在类风湿关节炎的发病中具有重要作用。肾藏精生髓以养骨，肾藏元阴元阳，为人体阴阳之根本。肾阳亏虚，不能温煦推动，防御能力低下，无力抗邪[11]，且寒湿阴邪，凝滞重着易伤阳气，深入筋脉骨节，痹阻气血，寒邪凝滞主收引，留注肌肉、筋骨、关节，壅塞经络，久之胜而为痛痹。肾阴亏虚，血不养精，骨髓不充，关节失养，病久则关节畸形、废用，缠绵难愈。补肾祛寒治尪汤方中补骨脂大温气厚，善补命门之火，温肾助阳；熟地黄滋肾益阴，益精填髓；川续断补肝肾，行血脉，续筋骨，补而不滞，消肿止痛；三药合用，肾阴肾阳同补，标本兼治，共为君药。骨碎补、淫羊藿补肾阳，强筋骨，祛风湿；桂枝温经通阳，祛风寒湿邪；威灵仙祛风除湿，通络止痛；以上诸药合用，祛风除湿而止痹痛，以治标为主，为臣药。佐以防风、苍术祛风散寒，胜湿止痛；麻黄辛散苦温，能宣散风寒；伸筋草祛风散寒，除湿消肿，舒筋活络；土鳖虫破血逐瘀。牛膝既能补肝肾、强筋骨，又能通利血脉而利关节，性善下走，可引血下行，为使药。补肾祛寒治尪汤重在补肾祛寒，并且根据病症配合疏风、活血、化湿、利关节和强筋骨等药物，起到了标本兼治的作用。本研究显示，补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎总有效率为81.1%(73/90)，显著高于单纯甲氨蝶呤片治疗的66.7%(60/90)。关节压痛、关节肿胀、晨僵和休息痛是类风湿关节炎的主要临床症状，给患者带来较大的痛苦。本研究显示，治疗后2组压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、双手握力以及休息痛、HAQ评分、DAS28评分均较治疗前明显改善，且治疗组压痛关节数、肿胀关节数及HAQ、DAS28评分改善情况均优于对照组，说明补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎能显著改善患者临床症状和体征，尤其是在缓解关节压痛、肿胀，改善患者生活能力方面具有优势。

类风湿关节炎属于自身免疫性疾病，免疫球蛋白水平高于正常人，进而引起ESR增快。CRP既是急性时相反应蛋白，也可作为免疫调节因子，能激活补体经典途径，是炎性反应的敏感标志物，能够作为类风湿关节炎诊断和治疗的一个参考指标。报道显示，类风湿关节炎患者血清CRP浓度均显著高于非类风湿关节炎组，CRP用于类风湿关节炎诊断具有较高的敏感度，部分类风湿因子阴性的患者可通过检测CRP避免漏诊[12]。本研究结果显示，2组治疗后ESR和CRP均较治疗前显著降低(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。现代药理研究表明，川续断中多糖类物质具有免疫调节的作用，挥发油类物质可发挥良好的抗菌、消炎功效[13]。威灵仙具有较强的抗炎、镇痛活性，大剂量时能有效抑制环氧化酶-2(COX-2)，阻断前列腺素合成，进而达到抗炎镇痛作用；并能抑制白介素-1β等炎症细胞因子的释放，减少其下游分子对软骨的破坏[14]。补骨脂多糖能够调节机体免疫，对机体特异性免疫有促进作用，补骨脂提取物能促进骨再生和重建[15]。

综上所述，补肾祛寒治尪汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎具有较好的临床疗效，能显著缓解患者临床症状和体征，改善患者病情，且不良反应较少，安全性高，值得临床上推广应用。

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(本文编辑：曹志娟)

Clinical observation of Bushen-quhan-zhiwang decoction combined with methotrexate on the treatment of rheumatoid arthritis

XUEQingli,PANGHongmei,ZHANGYajuan.

DepartmentofRehabilitation,XixiaCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinHenanProvince,Henan,Xixia474500

Objective To observe the clinical effects of Bushen-quhan-zhiwang decoction combined with methotrexate on the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 180 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into two groups. 90 cases in control group were treated by methotrexate, and 90 cases in treatment group were treated by Bushen-quhan-zhiwang decoction on the basis of control group treatment. The curative effect was evaluated after 6 months. The clinical symptoms and signs, Health Assessment Questionnaire (HAQ), Disease Activity Index (DAS28), erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) before and after treatment were observed in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment and control group (P<0.05). The curative effects in treatment group were superior to control group. The counts of tender joint and swelling joint after treatment were decreased in two groups, the morning stiffness duration was shortened, handgrip strength was increased, and the score of rest pain,HAQ and DAS28 was decreased (P<0.05). The counts of tender joint, swelling joint,and the items of HAQ and DAS28 after treatment in treatment group were lower than those in control group, with statistical differences (P<0.05). The ESR and CRP after treatment were decreased in two groups (P<0.05), but there were no statistical differences between two groups (P<0.05). Conclusion Bushen-quhan-zhiwang decoction combined with methotrexate has a better effect on the treatment of rheumatoid arthritis, can significantly improve the clinical symptoms.

Arthritis; Rheumatoid; Combined therapy of Chinese and western medicine; Tonifying kidney; Methotrexate

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.014

薛青理(1970—)，男，副主任医师，学士。研究方向：康复医学。

R593.220.58

A

1002-2619(2016)09-1333-05

2015-01-11)