原发性输尿管小细胞癌1例报告并文献复习

唐俊天　金文军　杨云

原发性输尿管小细胞癌1例报告并文献复习

唐俊天金文军杨云

原发性输尿管小细胞癌为罕见泌尿系恶性肿瘤，属于泌尿系统神经内分泌癌。其恶性度高、分化低、预后差。早期诊断，限期手术治疗及辅助放疗、化疗、分子靶向治疗等综合治疗可能延长患者生存期。

小细胞癌；输尿管

小细胞癌亦称为燕麦细胞癌，为高度恶性肿瘤。多原发于肺脏，但也可原发于肺外器官，根据近年文献报道，肺外原发小细胞癌呈增多趋势，但原发于泌尿系小细胞癌仍属少见病例。为提高该病的诊治，查阅相关文献并将我院2013年5月收治1例输尿管原发小细胞癌治疗过程汇报如下。

1　病例资料

患者，女性，45岁，主因“间歇性右腰部胀痛并肉眼血尿半年”就诊。入院前半年无明显诱因出现右腰部胀痛，伴肉眼血尿，全程血尿，鲜红色，偶见血凝块，间歇性发作，曾于外院误诊为：输尿管结石。体检：心、肺未查及明显异常。右下腹可触及一约4cm×3cm包块，质硬，活动尚可，压痛阳性，无反跳痛；右肾区饱满，未触及明显包块，叩击痛阳性。行泌尿系彩超示：①右肾积水（重度）；②右侧输尿管扩张并下段低回声肿物。CTU示：右肾盂及输尿管中上段扩张积水，下段梗阻性病变，多考虑肿瘤（输尿管癌可能性大）。见图1。输尿管镜见：距右输尿管口10cm处输尿管腔可见一新生物，表面可见溃疡，堵塞输尿管，D-J管置入失败。输尿管镜活检病理报告为：（右输尿管）多倾向输尿管息肉。遂行手术探查，术中快速冰冻病理报告为：输尿管恶性肿瘤。行右侧肾及输尿管癌根治性切除术+膀胱袖状切除术。术后病理诊断为：（右侧输尿管）小细胞癌。术后病变组织免疫组化：Ki-67 （65%++）、CK7（-）、CK20（-）、syn（++）、CgA（-）、CD99 （+++）。见图2。术后行EP（依托泊苷＋顺铂）方案化疗3周期，患者无法耐受拒绝后续治疗。随访，术后6个月患者复查时发现腹膜后广泛转移，术后7个月死亡。

图1　增强CT所见：右侧输尿管中下段梗阻性病变

图2　手术标本病理图

2　讨论

原发性泌尿系小细胞癌（UT-SCC）极为少见，其初次诊断时往往分期较晚且进展迅速，预后差[1]。目前，肾脏、输尿管、膀胱和前列腺均有小细胞癌的报道[2]。但输尿管原发小细胞癌仍少有报道，属罕见病例。Dipietro等[3]于1983年报道了首例输尿管小细胞癌。输尿管小细胞癌属于泌尿系统神经内分泌癌的一种。其发病机制及生物学特性尚不清楚。国内学者肖荆等[4]参考膀胱小细胞癌的组织起源有以下几种学说：神经内分泌细胞及神经嵴细胞恶性变、尿路上皮细胞化生、多潜能干细胞起源。邢庆菲[5]等通过对11例原发性泌尿系小细胞癌患者的病理研究发现其组织内多个神经内分泌标志物阳性（如NSE、嗜铬素A等）。同时，有研究发现其发病可能与基因突变有关。

输尿管小细胞癌发病的性别、年龄和临床表现与移行细胞癌相似[6]。泌尿系小细胞癌的发病年龄平均为67.8岁，男性占多数，男∶女比例为5∶1[7]。临床表现主要为血尿，患侧上尿路梗阻、腰痛，包块等，本例患者有上述临床症状，且有误诊经历。泌尿系小细胞癌临床症状及影像学没有特异性，其诊断主要依靠组织病理学检查，包括光镜、电镜及免疫组化[8]。泌尿系统彩超有助于诊断。IVP表现为输尿管不规则充盈缺损，甚至患侧近端输尿管扩张及肾盂积水。CTU、MRU可显示梗阻部位及肿瘤浸润范围以及肿瘤与周围组织的解剖关系。有条件者可以行输尿管镜检查及活检组织病理，也可行术中冰冻病理。输尿管小细胞癌组织学上可分为：燕麦细胞型、中间细胞型及混合细胞型。细胞可呈椭圆形或梭形，小而一致，胞质少，细胞核偏位，细胞核染色质深染，呈弥漫性、片状或巢状分布，还可有坏死、上皮角化、Azzopardi现象等，显微镜下显示与肺小细胞癌相似。电镜下部分病例细胞内可见神经内分泌颗粒。免疫组化证实，SYN、CGA、神经细胞粘连分子（CD56）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素A、CK、LEU27等可表现为阳性，王娜[9]认为NSE和/或嗜铬素A阳性有助于对小细胞癌的诊断，NSE是小细胞癌最敏感、最特异的肿瘤标志物。

在治疗方面，输尿管小细胞癌现尚无公认的最佳治疗方案。有报道认为，该类肿瘤进展快，不适合手术[10]，但多数学者认为输尿管小细胞癌手术治疗可作为首选。应以手术治疗为主辅以化疗和/或放疗、分子靶向治疗等综合治疗，没有手术机会者应以化疗为基础的综合治疗[11]。手术方式多采用患侧肾脏、输尿管肿瘤根治术及输尿管膀胱入口处袖状切除术。现常用化疗药物为长春新碱（VCR）、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、MTX、VP-16、紫杉醇、异环磷酰胺等联合化疗效果要优于单一药物治疗，以顺铂及依托泊苷为基础的联合化疗对泌尿系小细胞癌有反应[1]。亦可以辅以放疗，来提高疗效，延长患者生存期。近年来，有人采用生物反应调节剂治疗及分子靶向治疗如贝伐单抗、干扰素等治疗取得一定疗效[12]。泌尿系小细胞癌患者的中位生存期以月计算为6～34.9个月[1]。

综上所述，原发性输尿管小细胞癌恶性度高，极易发生局部侵犯及远处转移，预后差。结合本病例，若能够早期诊断原发性输尿管小细胞癌，限期行手术治疗及辅以放疗、化疗、分子靶向治疗等的综合治疗是延长患者生存期的重要手段。因此，提高对该病的认识及早期诊治是提高输尿管小细胞癌患者生存率的关键。

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