励-协夫曼言语治疗对帕金森患者言语功能的影响

唐海玉，徐明明，余 红

（深圳市中医院 综合病区，广东 深圳 518033）

【临床护理研究】

励-协夫曼言语治疗对帕金森患者言语功能的影响

唐海玉，徐明明，余 红

（深圳市中医院 综合病区，广东 深圳 518033）

目的探讨励-协夫曼言语治疗对帕金森患者言语功能的效果分析。方法选择深圳市某三级甲等医院64例帕金森患者为研究对象，随机分为干预组和对照组，各32例。对照组接受常规言语治疗，干预组实施12周的励-协夫曼言语治疗。采用嗓音障碍指数量表、西方失语症成套检查、统一帕金森病综合评价量表运动部分的言语表达评分项和言语清晰度，评定比较2组干预效果。结果干预前，2组患者临床资料和上述3个指标得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2组患者在嗓音障碍指数量表、西方失语症成套检查、统一帕金森病综合评价量表运动部分的言语表达评分项和言语清晰度3个指标得分经比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论励-协夫曼言语治疗能有效改善帕金森患者的言语功能，增进康复效果。

励-协夫曼言语治疗；帕金森病；言语功能；生活质量

帕金森病（parkinson’s disease，PD）是中老年人常见的神经系统变性疾病，其中约90%的患者存在不同程度的言语障碍[1]，主要表现为发音过弱、发声困难、声音嘶哑、言语清晰度下降、音调变化等运动过弱型构音障碍[2]。这些发音和言语的损害可以出现在帕金森病的任何一个时期，常随病情进展而恶化，虽然药物和手术治疗能够缓解帕金森病的某些运动障碍，但它们对言语恢复的作用并不令人满意[3]。励-协夫曼言语治疗 （Lee Silverman Voice Treatment，LSVT）是20世纪80年代末发展起来的首项具有直接临床证据的言语治疗技术[4]，这项技术注重高强度的训练,同时兼顾呼吸的控制，通过提高音量、增加发声运动的幅度，帮助改善帕金森患者对自身发声运动障碍的感知能力[5]。本研究旨在探讨励-协夫曼言语治疗对帕金森病患者言语功能的影响，现报道如下。

1 研究对象

选择2015年3—9月深圳市某三级甲等医院符合标准的64例帕金森病患者为研究对象。根据患者的门诊号，尾数为单数的入干预组，双数者入对照组,各32例。纳入标准为：符合英国帕金森病协会（United Kingdom Parkinson’s Disease Society,UKPDS）制订的PD诊断标准[6]；根据Hoehn-Yahr临床分期[7]，选取H-Y分期1~3期的患者；意识清楚，无明显认知障碍；对本研究知情同意并愿意配合。排除标准为：合并精神病，严重心、肝、脾、肾等器质性病变患者；各种原因导致的继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征；每例患者治疗前需接受喉部检查，排除声带小结、胃食管反流、喉癌等疾病；中途不得不退出的患者；参加其他语言治疗者。

2 方法

2.1 干预方法 对照组接受常规语言治疗，主要包括舌唇运动、韵律、发声、音量、语速和呼吸控制等方面。每周训练4次，每次40~60 min，持续12周。干预组在此基础上由具有中级职称以上的康复治疗师实施励-协夫曼言语治疗，每次在帕金森患者完成当天常规言语治疗后，将其安排在一个舒适安静的房间，每次1 h，每周4次，持续12周，共 48次治疗。具体的治疗方法包括4方面。（1）训练持续元音发音最大时长：如指导患者先深吸气，再尽可能长时间的发元音/a:/；（2）训练患者的最大基频范围：指导患者先尽可能发出高音调的声音，再以尽可能低的音调发声，10～12 次；（3）阶梯式的声强训练：根据患者的具体情况，从朗读单词和短语逐步过渡到句子、读书和日常会话的声强训练；（4）治疗期间，要求患者遵从以上治疗方法，在家自主进行家庭训练。在治疗日，每天完成1次家庭训练；在治疗间歇日，每天2次以维持疗效。

2.2 研究工具

2.2.1 嗓音障碍指数 （Voice Handicap Index，VHI）嗓音障碍指数为一个提问式量表，从患者角度出发,以其主观感受为中心,描述患者喉部不适的感受、日常生活中使用嗓音的障碍及由此引起的情感反应。该量表将嗓音异常对患者生活质量的影响分为生理(physical，P)、情感（emotional，E）、功能（functional，F）3个维度和总体评价（total，T）。要求患者根据自身实际情况对每个问题进行打分,每个部分10个问题,分值为0～40分,总分0～120分。某一维度分数越高，表示嗓音障碍对患者这一方面影响越大；总分越高，表示患者对自己发音障碍主观评估越严重[8]。

2.2.2 西方失语症成套检查（WesternAphasiaBattery，WAB） 西方失语症成套检查从神经心理学角度出发，操作简单、量化分型、耗时短，是目前各国应用最多的一种失语评估方法，适合临床医生诊断应用[9]。本研究选取西方失语症成套检查中的言语功能测试：自发性言语（言语流畅度和信息量）、听语理解、复述、命名4项对PD患者进行评估，计算其失语商（Aphasia quotient，AQ）。失语商代表为口语障碍的可信赖尺度,可反映出失语症的严重度,最高100分，正常值 98.4～99.6，＜93.8 为失语[10]。

2.2.3 统一帕金森病评分量表 包括6个部分，本研究选用统一帕金森病评分量表运动部分的言语表达评分项，分为5个分值：0级正常；1级表达、理解和（或）音量轻度下降；2级单音调，含糊但可听懂，中度受损；3级明显损害，难以听懂；4级无法听懂[11]。

2.2.4 言语清晰度评定 采用王国明言语清晰度字表法[12]，该量表共200个单字，根据汉语语音学理论和临床患者较易出现的异常语音设计而成。测试时由2名专业人士审听，各自按所能听清楚的语音逐字进行记录，并将记录的结果与字表一一核对，计算出患者正常发音的语音占总字表字数的百分比值，再取2人审听结果的平均值[13]。

2.3 统计学方法 数据采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料采用（X±S）表示，2组间资料采用独立样本t检验；计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料比较 2组帕金森病患者在性别、年龄、病程、H-Y分期、受教育程度、声音特点分布的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

3.2 干预前后2组3个效果评价指标的比较 结果表明：干预12周末，干预组在嗓音障碍指数评分、西方失语检查评分、言语清晰度和言语表达评分的改善均优于对照组。见表2—表4。

表1 2组帕金森病患者一般资料比较

表2 干预前后2组帕金森病患者嗓音障碍指数评分比较（±S，分）

表2 干预前后2组帕金森病患者嗓音障碍指数评分比较（±S，分）

干预前 干预12周末对照组（n=32） 干预组（n=32） t P 对照组（n=32） 干预组（n=32） t P总分 72.42±22.36 72.35±23.16 0.11 0.91 68.23±20.86 58.32±16.58 10.51 ＜0.01功能 23.61±12.54 23.43±11.94 0.39 0.71 21.36±12.43 19.53±10.56 2.65 0.03生理 21.85±10.62 21.56±10.35 0.43 0.68 19.48±9.39 17.36±7.64 2.40 0.04情感 25.62±12.45 25.53±12.85 0.30 0.77 23.83±10.62 18.54±9.32 4.34 0.02项目

表3 干预前后2组帕金森病患者西方失语症成套检查各项评分比较（±S，分）

表3 干预前后2组帕金森病患者西方失语症成套检查各项评分比较（±S，分）

干预前 干预12周末对照组（n=32） 干预组（n=32） t P 对照组（n=32） 干预组（n=32） t P自发言语 12.43±3.35 12.25±3.12 0.86 0.41 13.32±3.56 16.34±2.36 5.76 ＜0.01听语理解 114.37±32.26 114.42±31.63 0.17 0.92 117.34±35.52 122.61±40.53 4.64 ＜0.01复述 62.66±10.41 62.52±10.45 1.43 0.19 66.43±9.21 77.26±7.43 3.31 ＜0.01命名 35.64±22.43 35.48±22.62 0.90 0.40 38.71±20.29 45.82±19.62 4.83 0.01失语商 54.37±17.62 54.25±17.43 0.74 0.48 60.52±20.64 72.82±18.41 4.98 ＜0.01项目

表4 干预前后2组帕金森病患者言语清晰度和统一帕金森病评分量表言语表达评分比较（±S，分）

表4 干预前后2组帕金森病患者言语清晰度和统一帕金森病评分量表言语表达评分比较（±S，分）

干预12周前干预12周后对照组（n=32） 干预组（n=32） t P 对照组（n=32） 干预组（n=32） t P言语清晰度 57.42±16.36 57.35±16.45 0.86 0.41 62.23±15.86 83.32±10.58 8.63 <0.01语言表达评分 2.38±0.36 2.42±0.37 1.08 0.31 2.25±0.32 1.43±0.37 0.18 <0.01项目

4 讨论

4.1 励-协夫曼言语治疗用于帕金森病患者的必要性 言语交流是日常生活中必不可少的一部分，若出现言语障碍会影响帕金森病患者的人际沟通，国内接受言语治疗的帕金森病患者仅有3%~4%[14]，且传统的言语治疗效果也很有限，严重影响了患者的生存质量和社会参与能力。励-协夫曼言语治疗注重改善帕金森病患者的语言功能，促进其感受自身发声运动障碍的能力，并重新调整发声的感觉运动系统。此外，励-协夫曼言语治疗可增加患者的长期言语交流能力，帮助其建立起正常的人际关系，减少焦虑、抑郁及悲观等不良情绪的发生，增加患者自信心，进而提高其生活功能，扩大交际范围，改善生活质量。

4.2 励-协夫曼言语治疗改善了帕金森病患者言语功能 经过12周的励-协夫曼言语治疗，本组帕金森病患者的嗓音障碍指数、西方失语症成套检查评分、统一帕金森病评分量表言语表达评分和言语清晰度均较干预前有显著提高，说明励-协夫曼言语治疗能有效改善帕金森病患者音质、音调和清晰度，提高其言语功能，改善发音障碍对其生理、心理及情感的影响，进而提高其生活质量，这与Whitehill等[15]和Sapir等[16]研究相一致。

言语是一种高度复杂的运动活动，需要许多神经和肌肉的协调一致来配合动作的启动、执行和完成。帕金森病患者普遍存在运动障碍，可以累及到口、咽、颚肌，引起喉部及声带震颤、声门闭合时间不对称、下颌关节运动障碍及呼吸紊乱，从而导致帕金森病患者出现发音颤抖、不清晰，语速变慢及音调阴沉[17]。励-协夫曼言语治疗重点在于提高患者声音响度，增加声带内收运动，以训练呼吸肌和喉肌功能，使得发声系统更为有效。通过励-协夫曼言语治疗，帕金森病患者反应说话时气短、嘶哑干涩、失声等情况减少，说话时更加轻松、嗓音更加稳定、清晰度也大幅度提高。

在治疗过程中，Fox等[18]发现声音微弱的帕金森病患者往往察觉不到自己音量的很低，也不愿意刻意提高自己的音量。而励-协夫曼言语治疗重点训练患者用力发声及对自身声音响度和发声力度的感觉，从而帮助患者克服本体感觉障碍、调控运动幅度障碍等高级神经功能障碍引起的言语障碍。通过励-协夫曼言语治疗，帕金森病患者反映在嘈杂环境或进行面对面交谈时，别人能更加清楚的听懂自己说的话，并减少要其重复的次数。患者也不再刻意避免在人多的地方与人交谈，增加了打电话或与朋友、邻居或亲人说话次数。

此外，帕金森病患者存在学习、思考变慢，认知环境转换困难和程序性记忆困难等神经心理退行性改变，励-协夫曼言语治疗采用简单、重复、强化的方法，1周4次高强度训练，治疗时治疗师先示范正确做法，再指导患者依照范例进行练习，而不是以言语解释，因而易于被患者接受和记忆，从而有利于提高治疗效果。

[1]Wight S,Miller N.Lee Silverman Voice Treatment for People with Parkinson’s:Audit of Outcomes in a Routine Clinic[J].Int J Lang Commun Disord,2015,50（2）：215-225.DOI:10.1111/1460-6984.12132.

[2]Sapir S,Raming L,Fox C.Speech and Swallowing Disorders in Parkinson Disease[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2008,16（3）：205-210.DOI:10.1097/MOO.0b013e3282 febd3a.

[3]高春丽,周 梁,王 坚,等.帕金森病患者的发音和言语障碍及治疗学进展[J].中华老年医学杂志,2006,25（9）：712-715.DOI:10.3760/j:issn:0254-9026.2006.09.022.

[4]Sapir S,Raming L O,Fox C M.Intensive Voice Treatment in Parkinson’s Disease:Lee Silverman Voice Treatment[J].Expert Rev Neurother,2011,11（6）：815-830.DOI:10.1586/ern.11.43.

[5]朱小霞,陈 曦.帕金森病言语障碍的评定及康复治疗研究进展[J].中国康复医学杂志,2013,28（4）：377-380.DOI：10．3969,j．issn．1001-1242．2013．04．025.

[6]Hughes A J,Daniel S E,Kilford L,et al.Accuracy of Clinical Diagnosis of Idiopathic Parkinson’s Disease:A Clinicolpathological Study of 100 Cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992,55(3):181-184.DOI:10.1136/jnnp.55.3.181.

[7]缪鸿石.康复医学理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社,2000：1893-1903.

[8]於子卫,庞 正,董 频.嗓音障碍指数对嗓音外科手术效果评估的价值[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19（3）：227-239.DOI：10．3969 ／j．issn．1006-7299．2011．03．009.

[9]田智慧,江钟立,丛 芳,等.词联导航训练法与Schuell刺激疗法改善卒中后言语功能的对比研究[J].中国康复医学杂志,2014,29（2）：119-123.DOI：10．3969 ／j．issn．100l-1242．2014．02．005.

[10]Shewan C M,Kertesz A.Reliability and Validity Characteristics of the Western Aphasia Battery （WAB）[J].J Speech Hear Disord,1980,45(3):308-324.DOI:10.1044/jshd.4503.308.

[11]罗伯特·M.赫登.神经疾病分级评分量表[M].北京：化学工业出版社,2010：128-135.

[12]陈晓春,潘晓东.神经科查体及常用量表速查手册[M].北京：化学工业出版社,2013：93-100.

[13]王国明,朱 川,袁文华,等.汉语语音清晰度测试字表的建立和临床应用研究[J].上海口腔医学,1995,4（3）：125-127.

[14]Kalf J G,Swart B J M D,Bloem B R,et al.Prevalence of Speech Impairments in Parkinson’s Disease:A Systematic Review[J].J Nutr,2009,134(11):3169-3170.

[15]Whitehill T L,Wong L L.Effect of Intensive Voice Treatment on Tone-language Speakers with Parkinson’s Disease[J].Clin Linguist Phon,2007,21(11/12):919-925.DOI:10.1080/02699200701602045.

[16]Sapir S,Raming L O,Hoyt P,et al.Speech Loudness and Quality 12 Months after Intensive Voice Treatment（LSVT）for Parkinson’s Disease:A Comparison with an Alternative Speech Treatment[J].Folia Phoniatr Logop,2002,54(6):296-303.DOI:10.1159/000066148.

[17]Bakke M,Larsen S L,Lautrup C,et al.Orofacial Function and Oral Health in Patients with Parkinson’s Disease[J].Eur J Oral Sci,2011,119(1):27-32.DOI:10.1111/j.1600-0722.2010.00802.x.

[18]Fox C M,Morrison C E,Raming L O,et al.Current Perspectives on the Lee Silverman Voice Treatment for Individuals with Idiopathic Parkinson Disease[J].Am J Speech-Lang Pathol,2002,11(2):111-123.DOI:10.1044/1058-0360(2002/012).

R473.74 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.066

2016-05-15

唐海玉（1978-），女，湖南武冈人，本科学历，主管护师。

陈伶俐]