心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系的构建

丁雪茹 ，李新琳 ，马 健 ，张慧娜 ，陈晓琴 ，范 英

（新疆医科大学第一附属医院 a.心脏中心重症监护室；b.麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830011）

心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系的构建

丁雪茹a，李新琳b，马 健a，张慧娜a，陈晓琴a，范 英a

（新疆医科大学第一附属医院 a.心脏中心重症监护室；b.麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830011）

目的应用三维质量结构理论构建CCU护理安全质量评价指标。方法首先查阅CCU护理质量评价的有关文献，在“结构质量—过程质量-结果质量”的理论基础上，结合相关诊疗规范制定出CCU护理质量评价设定初选指标。应用Delphi专家问卷法对初选的指标进行2轮调查函审，筛选出最终的质量评价指标，同时计算出每个指标的权重。结果本研究共纳入36名专家进行函审。调查问卷的有效率均为100%，权威系数分别为0.834、0.856，经研究小组集体评议最终确立CCU护理质量评价指标条目。评价指标包括要素质量、环节质量、终末质量3个一级指标，19个二级指标和45个三级指标。结论心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系的构建遵循了权威专家的意见和相关的医疗文件，符合目前CCU护理的实际需要，有助于提高CCU护理安全质量。

CCU室；安全管理；护理质量

心脏中心重症监护室（CCU）是治疗及护理危重的心血管疾病患者医疗单元[1]。与其他临床科室相比，CCU护理人员不仅需要密切监护患者的病情变化，还需要在医师的指导下实施各种药物等操作，护理工作非常繁重[2]。1969年，由Donabedian首次提出“结构质量—过程质量—结果质量”的三维质量评价理论，该理论是从护理结构质量、护理过程质量和护理结果质量3个方面进行评价[3-6]。我国大多三级甲等医院CCU成立时间并不长，在护理安全管理存在许多问题，特别是目前缺乏一套完整的CCU护理安全质量的评价体系[7]。本研究依据结构质量、过程质量、结果质量的三要素，经过相关文献的支持，专家意见的收集等方法，制定心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系，为今后CCU护理管理提供依据。

1 研究方法

1.1 成立工作小组 本课题组由5名成员组成，高级职称3名，为本项目的主要成员，负责整体质量评价体系建立的步骤及框架。中级职称1名，初级职称1名，此2名为本项目的辅助人员，主要负责编写咨询表、选择咨询专家、进行专家咨询，咨询表的收集发放和数据采集。

1.2 质量评价指标的拟定 本研究小组在Donabedian提出“结构质量—过程质量—结果质量”的理论基础上，参照《JCI医院评审标准第5版》中的心血管内科护理部分的要求和 《三级甲等医院评审细则》第五章中“提高内科护理管理与质量”内容，参考《基本护理学》第十四章病情观察及危重患者的抢救和护理章节，由本研究小组的5名成员共同设定初选指标条目。

1.3 质量评价指标的进一步筛选 本研究依据Delphi调查法[8]，其研究过程如下：（1）本课题组成员按照要求初步列出质量评价的条目。（2）纳入的专家小组对上述初选的指标条目进行筛选，筛选标准为所列的条目能够体现CCU护理质量的内容和本质，护理工作的重要性是否重要。（3）根据初选结果，对项目条目进行删减或修改，修改后进行第2次专家问卷调查，从而确定最终质量评价条目。

1.4 Delphi法中对专家的纳入标准 本研究为了保证所纳入的专家的权威性，选择CCU护理管理人员和高年资的心内科医师及护理管理人员为专家，并制定了详细的专家纳入标准：（1）具有本科以上学历，高级职称；（2）在临床或护理工作10年以上；（3）经过德尔菲质量评价法的专业培训。

1.5 问卷函询 问卷由以下3部分内容组成：（1）调查目的和意义；（2）CCU护理安全质量评价指标条目意见表；（3）专家一般情况的调查表。第1轮问专家问卷调查内容为本课题组初选了3个一级指标，22个二级指标和51个三级指标。专家对上述指标进行打分，判断其对护理安全方面的影响，若有不同看法，提出修改条目的意见。回收问卷后，本课题组根据专家意见对初选条目进行删减修改。作者整理好后进行第2次问卷调查，第2轮调查的目的是确定各个指标对护理质量影响的权重等内容。

1.6 质量评价指标筛选标准及权重的确定 本研究应用了临界值法对条目进行计算。即需要分别算出每项评价条目的重要性的均数（Mj），满分比（Kj），变异系数 （Cy）， 其中 Mj、Ki界值=均数-标准差、CV=均数÷标准差×100%。还需满足重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜0.25这2项指标。权重的确定本研究采用了层次分析法。

1.7 统计学分析 应 用 EpiData 3．1、SPSS 17．0、yaahp 0．6．0进行数据的录入、整理和分析。采用均数±标准差、变异系数、百分比等对所列的数据进行统计描述；计算专家权威系数和协调系数等以分析专家函询结果的可信度。

2 结果

2.1 函询专家一般情况 本研究共纳入36名专家进行函审，其中包括4类人员：（1）心血管内科护理专业14名，年龄为（46.8±5.3）岁。在14名护理专业人员中本科学历12名，硕士2名，工作30年以上9名，20～30年 3名，10～20年的 2名。 （2）心血管内科医师8名，年龄（49.8±7.8）岁。在8名心血管内科医师中本科学历1名，硕士6名，博士1名，工作30年以上 5名,20～30年 2名。10～20年的 1名。（3）护理管理人员9名，年龄（47.8±6.3）岁。在9名护理管理人员中本科学历8名，硕士1名，工作30年以上5名,20～30年4名。（4）相关内科人员5名。在5名护理管理人员中本科学历1名，硕士2名，博士2名；工作30年以上2名，20～＜30年3名。

2.2 专家的积极性 第1次调查问卷发放36份，回收35份，回收率为97%。第2次发放36份，回收34份为94%。2轮调查问卷的有效率均为100%。

2.3 专家意见集中程度及协调程度 意见的集中程度的意义在于说明质量评价指标的重要程度，主要通过满分比、均数±标准差来描述。满分所占的数量越多，标准差小，则表明该项指标专家均认为重要。本研究显示均数＞3.5，标准差为0～0.749，说明专家意见集中程度较高。变异系数是反映专家对指标关切程度的差异。变异系数的统计学意义在于变异系数越小，说明专家意见较为统一。本研究最终的指标变异系数均＜0.25，表明专家对评价条目意见一致。

2.4 专家的权威程度 本研究关键点在于对调查专家的选择，专家是否在本领域具有权威直接影响本结果的质量。通过专家对每一个条目所做出判断的依据（Ca）和对该条目掌握情况（Cs）来评价专家的权威性，其量化为权威程度系数（Ca与Cs的算术平均值）经计算本研究调查过程中专家的权威系数分别为 0．834、0．856。 见表1。

表1 专家权威系数表

2.5 指标体系及其权重的确定 本研究界定指标的重要性赋值均数＞3.5，满分比＞0.20、变异系数＜0.25为评价指标的纳入标准，经过第1轮调查并分析结果，发现其中6项三级指标不符合上述的纳入标准，因此在第2次调查中指标包括括3个一级指标，19个二级指标和45个三级指标。经过第2次问卷调查上述指标均符合纳入标准，同时经研究小组集体评议进行指标筛选，最终确立CCU护理质量评价指标条目。评价指标包括3个一级指标，19个二级指标和45个三级指标。详见表2。

表2 CCU护理质量评价一、二、三级指标体系专家咨询结果

续表2

3 讨论

3.1 函审结果的可靠性 本研究在实施过程中特别关注专家的权威性，因为专家的权威性是保证后续问卷调查结论的可靠程度。本研究对专家的筛选极为慎重，我院是一所三级甲等的综合性医院，首先纳入的专家均是常年工作在心血管护理的工作人员，以及医院护理管理方面的专家，因此与本研究所制定护理质量评价具有很好相关性。此外，还考虑了专家资历等问题，纳入的专家均为高级职称以上，从而保证问卷调查权威性。更为重要的是所纳入的专家包括老、中、轻3个年龄层次，从而很好地将年轻专家活跃思维与老专家护理经验结合起来，取其各自优势。本研究通过权威系数量化了专家的权威程度，许多学者以权威系数＞0.7说明专家权威性好[8]，本研究2次调查结果均在0.8以上，说明纳入专家权威性较高，保证了结果的可靠性。另一个反映专家权威性的指标是变异系数，此指标可以说明专家意见的集中程度，本研究结果表明所制定CCU护理质量管理条目变异系数＜0.25，表明专家所提意见较为统一，从另一个方面说明专家具有很高的权威性。

3.2 指标体系的内容及权重分析 Delphi法和AHP法是目前质量评价体系中最为常用且最具代表性的方法[9]。本研究依据每位专家对条目的重要性的分数，然后使用AHP（Analytic Hierarchy Process）法所使用的yaahp 0.6.0算出个条目的权重系数[10-11]。本研究所选用方法确定条目的权重具有很好的科学性。

在本文一级指标中环节质量的权重为0.489，高于要素质量指标和终末质量指标，由此可以看出CCU中护理质量的监管是提高护理质量安全的最为首要任务。本研究与其他相关研究研究一致，均说明环节护理质量是提高护理质量的关键点[12-13]。

在另一个一级指标中的要素质量指标包括整个科室护理人员配置，相关制度健全情况以及仪器设备的情况。在要素质量指标中确定了6项二级指标，其中人员配置齐备的条目权重最高，由此表明人员充足是保障护理工作安全高效进行的必须条件。在二级条目中第二重要的则是科室规章制度是否健全，说明护理安全方面的制度有尤为重要，在护理管理实践中应多加关注。

本研究环节质量指标中，包括了10项二级指标，识别患者身份和患者全麻苏醒气管拔插的标准这两个指标的权重最高。由此表明CCU护理安全保障的前提是要准确的识别患者身份。正确的识别患者身份是进行护理操作的先决条件，在2015年版《JCI医院评审标准》中将准确的识别患者身份放在保证患者安全的事项要素之首。严格执行患者进入与转出CCU的标准这2项条目也尤为重要。其原因在于CCU收治特别危重的心血管疾病患者，患者病情变化快，恢复慢，要特别注意患者转出或转入CCU的标准。此外，确保药物使用安全,严密监测患者复苏过程的各项生命指标，确保转运与交接患者过程中安全，正确及时处置各种CCU中的紧急事件等这些条目在环节质量中也占有相当大的比重，上述指标也确实在CCU实际运行中对患者的质量安全扮演重要的角色。

终末护理质量中包括3项二级指标，其中CCU护理质量此指标最为重要，护理质量是CCU护理质量评价体系最终的考核指标，能够系统全面的反映CCU护理工作运行效率和质量。

本研究构建的CCU护理安全质量评价指标，包括3个一级指标，19个二级指标和45个三级指标，为CCU护理管理者提供了安全质量评价的可操作性的工具。

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Development of Indicator System of Nursing Safety and Quality Evaluation in CCU

DING Xue-rua,LI Xin-linb,MA Jiana,ZHANG Hui-naa,CHEN Xiao-qina,FAN Yinga
(a.CCU;b.Dept.of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

ObjectiveTo construct the evaluation of nursing safety and quality in CCU with the theory of three-dimensional structure.MethodsBased on structure-process-outcome theory,the initial indicator system was developed after literature review,expert group discussion,Delphi method and Hierrchy analysis.ResultsThe survey included 36 experts,the rate of questionnaire effecient was 100%and authoritative coefficients were 0.834 and 0.856 respectively.The index system consisted of 3 first-dimensions,19 second-dimensions and 45 items.ConclusionThe newly-developed indicator system meet the needs of the current CCU care,help to improve the safety and quality of care in CCU.

CCU;safety management;quality of care

R47；C931.3 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.026

2016-03-24

国家自然科学基金（81060318）

丁雪茹（1975-），女，新疆乌鲁木齐人，本科学历，主管护师。

范 英（1974-），女，新疆乌鲁木齐人，硕士，主管护师。

江 霞]