右美托咪定用于预防全麻非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后寒战随机对照研究

第四军医大学西京医院心血管外科(西安710032) 徐 殊 吴海波 王 强 孟庆涛 王辉山



右美托咪定用于预防全麻非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后寒战随机对照研究

第四军医大学西京医院心血管外科(西安710032) 徐 殊 吴海波 王 强 孟庆涛 王辉山

目的：观察全麻非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术(CABG)患者术后应用右美托咪定镇静对术后寒战的预防作用。方法：选取实施全麻非体外循环不停跳CABG手术的患者60例，随机分为观察组(术后应用丙泊酚联合右美托咪定镇静)和对照组(术后单纯使用丙泊酚镇静)各30例。观察术后寒战发生率、寒战分级及全麻清醒过程中(停用丙泊酚后)呼吸循环指标的波动；比较观察组与对照组脱离呼吸机过程的区别。结果：观察组术后寒战发生率13.3%，对照组发生率46.7%，两组差异有统计学意义，且对照组发生寒战的严重程度较高；两组患者术后监测的呼吸循环指标对比差异均无统计学意义。 结论：全麻非体外循环不停跳CABG患者于术后应用右美托咪定静脉泵入可有效预防寒战发生，且对呼吸循环指标无影响。

寒战是指人体一处或多处骨骼肌不自主的重复性紧张运动，是全麻手术后的一种常见并发症。冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting,CABG)作为全麻开胸心脏手术的一种经典术式已被广泛应用于临床。因术中开胸操作心脏裸露时间较长致使热量丢失、体温下降，加之疼痛等因素的联合作用使全麻非体外循环不停跳CABG患者术后寒战发生率偏高[1]。术后寒战的发作会使患者新陈代谢率增加，机体耗氧量增加，二氧化碳的产生增加并导致其蓄积，导致乳酸性酸中毒，加重心肺负担并影响术后顺利脱离呼吸机辅助的进程。右美托咪定(Dexmedetomidine, DEX)是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感神经活性等作用。有研究表明在全麻苏醒期应用右美托咪定可减少寒战、躁动等并发症的发生，稳定呼吸循环指标，使脱离呼吸机的过程更为平稳顺利。目前对于DEX预防全麻下心血管外科术后寒战的研究尚无明确定论，本研究重点观察右美托咪定在全麻非体外循环不停跳CABG(off-pump CABG)术后患者全麻清醒至顺利脱离呼吸机过程中的应用效果。

资料与方法

1 一般资料 在2014年3月至2014年9月于我院心血管外科实施全麻非体外循环不停跳CABG手术的患者中随机选取60例，术前不合并瓣膜病变，无心律失常病史，无意识障碍，无脑血管病病史，无癫痫病史，无严重肝肾功能障碍，无肺功能障碍。将60例随机分为观察组(术后应用丙泊酚联合右美托咪定镇静)和对照组(术后单纯使用丙泊酚镇静)各30例。

2 麻醉方法

2.1 术前准备：手术日前夜及手术日清晨分别给予地西泮片5mg口服镇静，手术应招前30min给予吗啡10mg肌注。

2.2 术中：入手术室后监测ECG、SPO2、BP、ST、R、T，使用舒芬太尼；七氟烷；2%利多卡因；依托咪酯；罗库溴铵；1%丙泊酚等麻醉剂进行常规麻醉，具体剂量根据术中具体情况进行调整。气管插管后行深静脉穿刺置管同时留置6腔漂浮导管。按常规手术步骤行全麻非体外循环不停跳CABG手术。术中使用麻醉剂：舒芬太尼560μg；七氟烷(ml/h)90ml；2%利多卡因5ml；依托咪酯 8mg；罗库溴铵80mg；1%丙泊酚(ml/h)42ml。

2.3 术后：术后监护使用PHILIPS M1205A V24E多功能监护仪；MAQUET Servo-s呼吸机；对照组单纯使用丙泊酚镇静；观察组患者在常规使用丙泊酚镇静的基础上，将DEX配成4μg /ml浓度以1μg/kg剂量以2ml/h的计量持续静脉泵入至患者顺利脱离呼吸机。观察两组患者术后至脱离呼吸机辅助过程中的寒战发作情况及呼吸循环指标变化情况。

2.4 观察指标及评定标准:术后返回监护室及脱离呼吸机辅助时分别监测记录1次心率(HR)、动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)等数值，记录每位患者的术后寒战发生情况及严重程度，记录每位患者的术后脱离呼吸机辅助的时间。

寒战分为0～4级，0级：无寒战；1级：外周血管收缩、汗毛直立；2级：仅一组肌群出现非自主的无规律收缩运动；3级：一组以上肌群出现收缩但没有全身寒战；4级：全身寒战。出现寒战后常规给予异丙嗪、杜冷丁等药物对症治疗。

3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用卡方检验；P﹤0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组性别、年龄、身高等基本信息对比差异无统计学意义(P>0.05)；平均手术时间及平均麻醉时间的组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者人口统计学数据及外科手术相关基础数据统计

2 两组患者术后返回监护室及脱离呼吸机辅助两个时间点记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)等数值的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者于术后返回监护室及脱离呼吸机两个时间点呼吸循环指标的监测数据统计

3 两组患者术后至脱离呼吸机辅助期间发生寒战情况比较:观察组4例发生寒战，其中1级3例，2级1例，无3、4级重度寒战发生，寒战发生率13.3%；对照组14例发生寒战，其中1级7例，2级5例，3级2例，寒战发生率46.7%。

表3 两组患者寒战发生率的统计比较

讨 论

寒战是全麻手术术后的常见并发症，在心血管外科手术术后发生率更高。非体外循环CABG手术时间长、热量丢失明显、致使患者体温下降，加之疼痛等因素的联合作用使全麻非体外循环不停跳CABG患者术后寒战发生率明显高于其他全麻手术。手术过程中热量散失，机体热量重新分配，保证核心区域功能。寒战是人体低体温时的自然反应，正常状态下人体体温应在36.5～37.5℃范围内。术后体温逐渐恢复，热量向外周扩散，寒战发生时血管收缩阻碍了扩散的进程。寒战的发生增加了机体耗氧量，导致乳酸性酸中毒，加重心肺负担并影响术后顺利脱离呼吸机辅助的进程。顾如何有效预防CABG术后寒战的发生对冠心病术后患者意义重大。目前已采用的方法包括手术中加热保持体温以减少机体热量散失，术后加大镇静、镇痛力度等。但较大剂量镇静又会影响患者的复苏进程，目前临床上常用的丙泊酚、咪唑安定及阿片类镇静药普遍存在呼吸抑制、镇静过度及定向力障碍等副作用。常用的哌替啶、可乐定、曲马多等预防及治疗术后寒战的药物，均存在镇静、镇痛作用过强、抑制呼吸、导致恶心呕吐及低血压发生率较高等缺点[2]。

理想的镇静药物应具备如下作用：无呼吸抑制、具有镇痛作用、镇静的同时保持定向力和可唤醒、抗焦虑、血液动力学平稳、起效快、清除半衰期短、无药物之间的相互作用、反复使用无药物的蓄积、给药方便、价格便宜等。右美托咪定作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，在具有镇静、镇痛、抗焦虑等常规作用的同时还具备如下优点：①镇静过程易被唤醒；②呼吸抑制轻微；③使联合应用的镇痛药物剂量明显减少；④有明确的量效关系；⑤药效可逆转；⑥降低眼压；⑦减少氧耗；⑧抑制肌颤；⑨清除半衰期短[3]。药物用法：持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床要求；负荷剂量0.5～1μg/kg，10min输注完成；维持剂量0.5～0.7μg/(kg·h)，起效时间5～10min。应用于CABG术后患者时可避免血管收缩同时提高寒战发生阈值[4]。同时右美托咪定具有轻度镇静作用但对呼吸通气无任何影响。

本研究结果表明，全麻非体外循环CABG患者术后使用右美托咪定可有效预防术后寒战的发生，同时对患者的心率、血压及氧饱和度等呼吸循环指标并无影响。其机制可能为α2肾上腺素能受体激动剂通过抑制神经元传导可降低中枢敏感性，通过增加G蛋白偶联上的钾通道导致神经元超极化，神经冲动传导减慢，导致体温中枢对体温的敏感性降低有关[5]。之前国内外已有多项研究证实右美托咪定对于脊柱麻醉外科手术术后寒战具备良好的预防作用。本研究进一步证实了其在冠脉外科领域的应用价值。

[1] Crowley LJ, Buggy DJ. Shivering and neuraxial anesthesia[J]. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33:241-52.

[2] Lenhardt R, Orhan-Sungur M, Komatsu R,etal. Suppression of shivering during hypothermia using a novel drug combination in healthy volunteers[J]. Anesthesiology, 2009, 111:110-5.

[3] 钞海莲，赵 莉，李 荣，等.右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术后早期认知功能的影响和炎症反应的关系[J].陕西医学杂志，2015，44(8)：1003-1005.

[4] Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care[J]. Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(1): 118-33.

[5] Tobias JD. Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia[J]. J Intensive Care Med, 2008, 23(6): 403-8.

(收稿:2015-09-22)

Effect of dexmedetomidine in preventing shiveringafter general anesthesia for CABG Department of Cardiovascular Surgery,Xijing Hospital,The Fourth Millitary Medical University

(Xi’an 710032) Xu Shu Wu Haibo Wang Qiang et al

Objective: To observe efficacy of dexmedetomidine in preventing shivering after general anesthesia for CABG surgery. Methods: Sixty patients scheduled for off-pump CABG surgery were randomized into dexmedetomidine group (calm with propofol and dexmedetomidine, n=30) and control group (calm with propofol, n=30). Observed the incidence of postoperative shivering and the classify grade of shivering. Observed the undulate of respiratory cycle index. Showed the difference between groups. Results: The patients in the control group showed a significantly higher postoperative incidence of shivering (46.7%) than those in dexmedetomidine group (13.3%). The difference between groups on undulate of Respiratory cycle index had not statistically significant. Conclusion: Dexmedetomidine can lower the incidence of shivering after general anesthesia for CABG surgery and has no effect on respiratory cycle index.

Coronary artery bypass Vascular grafting Extracorporeal circulation Chills @Dexmedetomidine Anesthetics,general Agents

冠状动脉分流术 血管移植 体外循环 寒战 @右美托咪定 麻醉药，全身

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.031