内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性

李文伟 大连市普兰店区中医医院 （辽宁 大连 116200）

内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性

李文伟 大连市普兰店区中医医院 （辽宁 大连 116200）

目的：探讨胃固有肌层肿瘤采用内镜黏膜下剥离术治疗的疗效。方法：选取58例于2013年7月至2014年7月期间在本院接受治疗的胃固有肌层肿瘤患者，根据治疗方式不同分为对照组（腹腔镜切除术治疗）与实验组（内镜黏膜下剥离术治疗），观察两组疗效。结果：实验组出血量、住院时间、切除病变直径、手术时间均显著优于对照组（P＜0.05）；在并发症发生率上与对照组比较，实验组显著降低（P＜0.05），两组肿瘤均完全切除，病理显示肿瘤基底及切缘均为阴性，且术后随访无复发或转移病例。结论：内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤，具有微创特点，患者术后恢复快，具有推广价值。

疗效 内镜ESD 胃固有肌层肿瘤

临床上，来源于胃固有肌层的肿瘤包括平滑肌瘤、神经鞘膜瘤、胃肠道间质瘤（GIST）等，其中以GIST最为常见。临床对于GIST的治疗，临床多数学者主张对其进行手术切除。由于GIST很少向周围组织浸润，且不易转移，从而使肿瘤采取内镜微创术成为可能。本文通过资料回顾性分析，探讨胃固有肌层肿瘤采用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取58例于2013年7月至2014年7月期间在本院接受治疗的胃固有肌层肿瘤患者，纳入标准：（1）肿瘤最大直径1.5～5.0cm；（2）肿瘤向腔内生长；（3）肿瘤边界清晰，内部回声均匀，包膜完整；（4）CT检查未发现周围淋巴结转移；（5）患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准；（6）无手术禁忌症及重要脏器功能障碍。根据治疗方式不同分为对照组（n=29）与实验组（n=29）。实验组中，女13例，男16例，年龄48～69岁，平均（56.9±3.2）岁，体重指数（23.8±2.1）kg/m2，对照组中，女12例，男17例，年龄47～70岁，平均（57.2±3.5）岁，体重指数（23.9±1.9） kg/m2。两组胃固有肌层肿瘤患者在年龄、体重指数等资料上大体一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

内镜ESD治疗（实验组）：患者行气管插管静脉符合麻醉，胃内置入消化内镜。使用氩离子凝固术（APC）标记病灶边缘，于标记边缘黏膜下注射含有靛胭脂、肾上腺素和透明质酸钠的甘油果糖混合液，沿APC标记切开肿瘤表面黏膜，使肿瘤暴露。沿肿瘤与固有肌层的连接处使用IT剥离肿瘤，注意保证包包膜完整，直至完全分离。在操作中，若出现直径大于1cm的穿孔，则在腹腔镜下沿肿瘤边缘使用超声刀行全层切除术，并对穿孔行全层缝合，对于出现的较小穿孔则行金属钛夹闭合创口。对于剥离后创面出血在内镜下用热活检钳止血或行APC。腹腔镜切除术：29例对照组患者取头高足底仰卧位，行气管插管静脉复合麻醉。自脐部下缘穿入气腹针，建立人工气腹，置入腹腔镜，并将3组套管在腹腔镜直视下分别置入左、右肋缘下及剑突下，将胃前壁暴露，使肿瘤暴露，之后将其行楔形切除，对胃前壁进行缝合；胃窦部肿瘤将大网膜沿血管弓游离并翻转，暴露肿瘤后予以局部切除。对腹腔进行冲洗，无活动性出血后，常规放置引流，关腹，将套管及腹腔镜取出，对腹壁切口进行缝合。

表1. 手术情况分析(x±s)

表2. 术后并发症

1.3 观察指标

观察两组切除组织范围、住院时间、手术时间、出血量及术后并发症发生、病理结果情况。

1.4 数据处理方法

采用SPSS15.0软件分析及处理数据，以（%）表示计数资料，组间数据以卡方检验，以（x±s）表示计量资料，组间数据以t检验，当P＜0.05，具有统计学意义。

2.结果

2.1 手术情况分析

实验组出血量、住院时间、切除病变直径、手术时间均显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 术后并发症情况

在并发症发生率上与对照组比较，实验组显著降低（P＜0.05），见表2。

2.3 病理情况分析

两组肿瘤均完全切除，病理显示肿瘤基底及切缘均为阴性，术后随访12个月，切口愈合均良好，无复发及肿瘤残留病例。

3.讨论

原发性GIST治疗主要以病灶切除为原则。GIST直径若＞5cm，则多主张开腹手术，而对于＜5cm的肿瘤，临床多数学者认为[1]，腹腔楔形切除具有操作简便，创伤小，术后恢复快等优点，比开腹手术更有优势。但间质瘤往往向腔内生长，而腹腔镜缺乏对肿瘤的“触感”，难以明确判断肿瘤部位，可导致肿瘤在操作中出现破裂。ESD是近年来治疗胃固有肌层肿瘤的新型微创疗法，其具有以下优点：能在直视下对肿瘤进行剥离，定位准确；肿瘤周围的标记能明确肿瘤位置，且有利于完整剥离，减少在剥离过程对周围正常组织的损伤；黏膜下注射有利于将肿瘤和黏膜分离，利于手术操作。其中含有透明质酸的甘油果糖溶液，可增加液体的黏稠度和渗透张力，使黏膜下注射液保留更长时间。本研究结果显示，与对照组相比，实验组术中出血量更少，手术时间、住院时间更短（均P＜0.05），与文献报道一致[2]。实验组切除病变直径较对照组显著要小，病理报告显示肿瘤切缘及基底均为阴性，提示ESD剥离肿瘤完整，且对正常胃组织损伤小。但ESD的主要缺点为易发生手术出血及较大穿孔。出血可模糊手术操作视野，而不利于手术的顺利进行；穿孔是由于浆膜层与肿瘤粘连紧密，分离较为困难，仅能一同剥离切除肿瘤与浆膜层，导致胃内空气流入腹腔造成人为穿孔。对于这些难以剥离的病灶，在出现人为穿孔后，我们使用腹腔镜沿肿瘤边缘行全层切除与缝合，从而避免穿孔导致的严重并发症并保证包膜的完整性[3]。术中出血可予热活检钳处理，从而有效控制出血。本研究通过上述方法预防并发症，使并发症发生率显著降低，结果显示，实验组较对照组并发症发生率显著降低（P＜0.05）。需要注意的是对于剥离术，部分专家担心术后会增加术后复发率，因此并不推荐应用于临床。而刘国梁等[4]对该中心GIST术后患者进行长期随访，结果显示，腹腔镜下胃腔外剔除术治疗者，其术后复发率并未增加，认为该术式是一种可行的治疗方法。而内镜下ESD与剔除术均是通过剥离肿瘤及周围组织，获得治疗效果。本研究中，两组肿瘤均完全切除，术后随访12个月，切口愈合均良好，无复发及肿瘤残留病例，因此我们认为胃固有肌层肿瘤患者只要符合适应症，均可考虑行内镜下剥离治疗。

综上所述，ESD治疗胃固有肌层肿瘤，具有微创特点，患者术后恢复快，具有推广价值。

[1] 贺德志, 李建生, 徐海莉, 等. 改良内镜下黏膜结扎剥离术治疗胃固有肌层肿瘤临床价值分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2012,29(8):446-448.

[2] 傅承宏, 薛寒冰, 李晓波, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性[J]. 中华消化内镜杂志, 2012,29(7):385-388.

[3] 于楠楠, 林淑娟. 内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤11例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2012,18(34):74-75.

[4] 刘国梁, 徐静, 余盈娟, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的临床探讨[J]. 实用临床医药杂志, 2016,20(3):103-104.

1006-6586(2016)06-0029-02

R735.2

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