胸部良性疾病非计划性二次手术临床分析与探讨

钟承华 张建华 林洪胜 陈厚赏 陈贵俦

1 南方医科大学深圳医院胸外科 (深圳 518100) 2 阳江市人民医院胸外科 (阳江 529500)



胸部良性疾病非计划性二次手术临床分析与探讨

钟承华1张建华1林洪胜1陈厚赏2陈贵俦2

1 南方医科大学深圳医院胸外科 (深圳 518100) 2 阳江市人民医院胸外科 (阳江 529500)

目的 探讨胸部良性疾病非计划二次手术的原因，降低非计划二次手术率，研究防止措施。方法 回顾性分析2006年5月—2016年5月间胸部良性疾病患者行外科手术治疗的临床资料574例，其中16例术后因各种原因行非计划二次手术，总结胸部良性疾病外科治疗后非计划二次手术的临床特点、治疗经过及原因，对可能的影响因素进行单因素分析和多因素分析。结果 本组患者行非计划二次手术，无死亡病例，二次手术手术时间为30～215(135.6±47.4) min。术中出血量50～650 (313.6±93.1)mL。术后住院时间7～30(15.7±6.8)d。二次手术原因包括术后出血 (10例)、术后肺持续漏气(4例)、切口感染(2例)。单因素分析首次手术疾病分类，首次手术时间，首次手术方式与胸部良性疾病非计划二次手术相关性有统计学意义(P<0.05)，多因素分析结果显示首次手术疾病分类，首次手术时间，首次手术方式是胸部良性疾病非计划二次手术的独立危险因素(P<0.05)。结论 根据胸部良性疾病的不同疾病类别来估计和预防可能出现的并发症，特别是胸部炎症性病变，术前充分准备、术中仔细操作、术后并发症的早期积极处理，能降低胸部良性疾病非计划二次手术的发生率。

胸部良性疾病；非计划性二次手术；危险因素

胸部良性疾病是胸部常见疾病种类之一，常见包括肺大疱，肺结核球，肺真菌感染，支气管扩张，脓胸，纵隔良性病变等疾病。外科手术治疗是部分胸部良性病变的重要手段之一，手术方式比如肺叶切除术，肺楔形切除术，脓胸纤维板剥脱术[1]。其中少数此类手术因各种原因需要行非计划性二次手术，目前对非计划二次手术比较统一的界定是指由于原手术的直接或间接并发症导致的二次手术[2-3]。我们通过回顾性分析，重点探讨一下胸部良性疾病手术后需要非计划性二次手术的原因，临床特点及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组讨论胸部良性病变不包括胸部外伤性患者，2006年5月—2016年5月期间胸部良性疾病患者行外科手术治疗的临床资料594例，首次手术方式中传统开胸手术193例，胸腔镜手术401例，包含各种胸部良性疾病分类，具体手术方式如下：肺大疱切除术，肺叶切除术，肺楔形切除术，脓胸廓清+纤维板剥脱术，纵隔囊肿切除术等。其中16例患者术后因并发症原因进行了非计划二次手术，其中男9例，女7例，年龄21～71 a，平均(47.5±7.5)a；二次手术原因包括：术后出血(10例)、术后肺持续漏气(4例)、切口感染裂开(2例)。二次手术方式：气管双腔插管、全身麻醉，健侧单肺通气，健侧侧卧位，第一次手术为传统开胸手术患者均由原切口再次进入胸腔探查；第一次手术为胸腔镜手术患者，由原胸腔镜切口行胸腔探查及处理，部分病例中转为传统开胸手术。

1.2 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件。计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验法，将单因素分析中有统计学意义的临床因素应用Logistic回归模型进行多因素相关性分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 非计划性二次手术情况 本组16例胸部良性疾病二次手术患者，再次手术时间为术后1 h～28 d，无死亡病例。二次手术手术时间为30～215(135.5±47.4)min，术中出血量50～650 (313.5±93.5)mL，术后住院时间7～30(15.7±6.8)d。其中胸腔镜手术6例，传统开胸探查10例。术中手术方式：开胸止血术9例，肺叶切除术2例，肺修补术3例、切口清创术2例。二次手术探查结果：术后出血10例(占比62.5%)：胸壁创面出血5例，肺血管结扎线脱落1例，胸壁粘连带出血2例，肺切缘出血2例。 术后肺漏气4例(占比25.0%)。切口感染裂开2例(占比25.0%)。(见表1)

表1 胸部良性疾病非计划二次手术探查结果情况表

2.2 影响非计划性二次手术的危险因素 单因素分析结果显示，性别、年龄、首次手术入路均无统计学意义(P<0.05)；首次手术疾病分类，首次手术时间，首次手术方式均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。多因素分析结果显示，首次手术疾病分类，首次手术时间，首次手术方式是胸部良性疾病非计划二次手术的独立危险因素(均P<0.05)(见表3)。

表2 胸部良性疾病非计划性二次手术单因素分析

临床特征无二次手术 二次手术χ2P性别00010752 男3029 女2767年龄(a)08100776 <451976 ≥4538110首次手术疾病分类157390007 肺大疱4196 肺脓肿/肺真菌病122 肺良性结节性病变221 脓胸544 支气管扩张101 纵隔良性病变401 食管良性疾病211首次手术入路01880665 传统开胸手术1876 胸腔镜手术39110首次手术时间52520022 <2h4498 ≥2h1298初次手术方式13330008 肺大疱切除术3915 肺叶切除术232 肺楔形切除术512 脓胸廓清纤维板剥脱术545 纵隔手术401 食管良性疾病手术211

3 讨 论

胸部良性疾病，是胸外科除肿瘤性疾病的另一大疾病类别，其中良性的肺部疾病占大多数，大部分是肺大疱，肺部良性结节性病灶，少部分的肺部感染性病灶；脓胸等胸膜腔感染性疾病；部分的纵隔良性疾病和食管良性病变。高龄、危重、急诊、肿瘤等高危手术数量不断攀升,使得非计划二次手术可能增加[2]，非计划性第二次开胸术后更容易出现严重的并发症。本组大部分胸部良性疾病的早期的手术方式是传统开胸手术，后期手术病人主要行胸腔镜手术，与大多数学者的经验相同[4]，本研究回顾性分析了胸部良性病变的非计划性二次开胸手术的危险因素以及术后二次开胸病例的特点，显示首次手术疾病分类，首次手术时间，首次手术方式是独立性危险因素。

术后胸腔出血是胸部良性疾病非计划性二次开胸手术的最常见原因，本组占病例总数的62.5%，其中分为术后早期胸腔活动性出血及凝固性血胸两种情况。首次手术疾病分类中胸膜腔感染性疾病和肺部感染性疾病比如脓胸、肺感染性病灶使得胸膜粘连致术后出血。本研究提示首次手术疾病分类为独立性的危险因素，与大多数学者的观点相似。广泛的胸膜粘连与胸壁有丰富的血管交通或者血管性粘连带形成，术后易出血、创面渗血，是胸部良性疾病术后出血的一个主要原因[5]。我们的经验提示术中建议仔细结扎好血管性粘连带，创面渗血仔细止血，必要时加用止血材料，术前估计胸腔粘连严重术后渗血建议常规输血浆等减少术后创面渗血量，术后胸腔的充分引流，早期呼吸功能锻炼。凝固性血胸是另一种常见的术后胸腔出血并发症，有研究表明尿激酶可以应用于治疗凝固性血胸[6]，国内也有采用尿激酶胸腔注射治疗早期凝固性血胸的报道[7]，但治疗周期至少要3～5天，由于管道阻塞、引流不畅等原因，常需多次置管或者胸腔注射，这样处理凝固性血胸的方法时间长[8]。凝固性血胸进行开胸手术清理仍是治疗的金标准，胸腔镜的应用比传统开胸手术创伤更少[9]，我们同样采用更积极的二次手术探查清理凝固性血胸并术中检查胸腔情况，胸腔镜的广泛应用我们更倾向于早期手术处理，清理凝固性血胸使肺更快复张。肺血管缝线的脱落则是凶险的胸腔活动性出血原因，本组有1例患者在术后麻醉复苏时，短期内胸管引出大量血胸接近1000 mL，立即紧急开胸探查，发现为肺血管缝线脱出所致。

表3 胸部良性疾病非计划性二次手术多因素分析

术后肺持续性漏气是胸部良性疾病非计划性二次开胸手术的第二原因。本组病例中大部分肺部非感染性良性疾病为肺大疱病例，后期我们几乎是均采用胸腔镜手术处理，与其他研究者有类似之处[10]，常见术后并发症为肺漏气，大部分患者通过延长留置胸管时间可以愈合，但对于少数老年性的慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱病例，肺持续漏气需进行二次手术处理，应用带牛心包的切割缝合器可以减少肺持续性漏气的发生率[11]，我们二次手术常规采用肺漏气修补术并行胸膜固定术。

对于脓胸及肺部感染性疾病病例，大部分学者均报道有切口感染发生[12]，我们观察表明切口感染有一定的发生率，但因切口感染裂开需行二次手术清创治疗的病例较少。

总结本组病例，我们认为胸部良性疾病类别对该类疾病非计划二次手术有重要影响，术前根据胸部良性疾病的疾病类别来估计和预防可能出现的并发症，术后早期处理并发症，在一定程度上降低胸部良性疾病非计划二次手术的发生率。

[1] 郭向东，孙小康，刁明强，等. 单操作孔电视胸腔镜手术治疗胸部良性疾病186例[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2015，22(12):1173-1175.

[2] 郑新瑞，金霞，李晓康，等. 非计划二次手术应对策略[J]. 中华医院管理杂志,2014，30(9):662- 665.

[3] KROON HM, BRESLAU PJ, LARDENOYE JW. Can the incidence of unplanned reoperations be used as an indicator of quality of care in surgery[J]. Am J Med Qual,2007,22(3):198-202.

[4] 朱乐伟，杨劼，叶国麟，等. 全电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病58例临床分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2011，18(6):580-581.

[5] 谢冬，姜格宁，陈晓峰，等. 普胸外科术后剖胸止血的病因分析[J]. 中华胸心血管外科杂志,2011,27(11):681- 682.

[6] CANGIR AK, YUKSEL C, DAKAK M, et al. Use of intrapleural streptokinase in experimental minimal clotted hemothorax[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(4):667- 670.

[7] 袁世璋，杜小军. 尿激酶胸膜腔注射治疗早期凝固性血胸的效果[J]. 贵阳医学院学报,2013，38(6):655- 656.

[8] 姚尧，邓海，唐朝晖，等. 严重多发伤伴凝固性血胸患者的胸膜腔内纤溶治疗[J]. 中华急诊医学杂志,2014,23(11):1271-1272.

[9] MORRISON CA, LEE TC, WALL MJ, et al. Use of a trauma service clinical pathway to improve patient outcomes for retained traumatic hemothorax[J]. World J Surg,2009,33(9):1851-1856.

[10] 李勇，程远建，魏强. 全电视胸腔镜手术治疗肺良性疾病56例[J]. 四川医学,2011，32(8):1225-1226.

[11] 李伟阳，王厚强，周建平，等. 胸腔镜肺减容术治疗重度肺气肿的临床疗效[J]. 实用医学杂志,2010，26(16):2975-2976.

[12] 张恒，钱如林. 胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的临床效果分析[J]. 中国实用医药,2015，10(1):52-53.

Clinical analysis of unplanned reoperation in the surgical treatment of benign thoracic disease

ZhongChenghua,ZhangJianhua，LinHongsheng.

Department of Thoracic Surgery,Shenzhen Hospital of Southern Medical University, Shenzhen 518100，China

ChenHoushang,ChenGuichou.

Department of Thoracic Surgery，Yangjiang People’s Hospital, Yangjiang 529500, China

Objective To investigate the causes of benign thoracic disease unplanned reoperation,improve the level of diagnosis and treatment and reduce the rate of unplanned reoperation. Methods From May 2006 to May 2016,594 cases of benign thoracic disease were performed thoracic surgery,including 16 patients underwent the unplanned reoperation due to various reasons. The clinical characteristics, therapy course and results of benign thoracic disease unplanned reoperation were analyzed retrospectively. Results The patients underwent the unplanned reoperation were no deaths. The operative time 30～215(135.6±47.4)min， intraoperative blood loss 50～650 (313.6±93.1)mL，postoperation hospitalization duration 7～30(15.7±6.8)d. The causes of benign thoracic disease unplanned reoperation were as follows: postoperative bleeding (10 cases), prolonged air leaks (4 cases),incision infection (2 cases). Univariate analysis showed first-time classification of diseases, operative time and operation method were statistically significant (P<0.05), Multivariate Logistic regression analysis revealed first-time classification of diseases, operative time and operation method were independent factors associated with benign thoracic disease unplanned reoperation. Conclusion According to the different classification of benign thoracic disease to estimate and prevent possible complications, we need to have sufficient preoperative preparation, intraoperative careful operation. Early active processing can be taken in postoperative complications.It can reduce the incidence of unplanned reoperation in benign thoracic disease，especially the chest inflammatory diseases.

Benign thoracic disease；Unplanned reoperation；Risk factor

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.013

2016- 08- 02)