ICU患者拔除气管插管后48 h再插管的高危因素分析

黄海燕 胡莉

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430032)



·基础护理·

ICU患者拔除气管插管后48 h再插管的高危因素分析

黄海燕 胡莉

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430032)

目的 分析ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。方法 回顾性分析2015年1-12月我院综合ICU 665例气管插管机械通气患者的临床资料，将85例计划性拔管后48 h再插管的患者作为观察组，选取拔管成功患者580例作为对照组，收集患者SBT期间，SBT成功前及拔管前的呼吸机参数等进行Logistic回归分析。结果 ICU患者年龄、入科时APACHEⅡ评分、SBT成功前MV及f、SBT次数、SBT成功前24 h患者吸痰次数、拔管前氧合指数、拔管前舒张压及血氧饱和度是患者拔管后48 h再插管的风险因素，Logistic回归分析示入科时APACHEⅡ评分、SBT次数、SBT成功前24 h患者吸痰次数、拔管前舒张压及血氧饱和度是ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。结论 ICU气管插管患者合并有较高的APACHEⅡ评分，经历数次SBT，SBT成功前频繁吸痰或拔管前有较低的舒张压或相对较低的血氧饱和度，均会增加患者拔管后48 h内再次插管的几率，应引起临床重症医护人员的重视。

重症监护病房； 48 h再插管； APACHEⅡ评分； 自主呼吸试验

ICU; 48 h re-intubation; APACHEⅡ rates; Spontaneous breathing trial

48 h再插管是指计划性拔除气管插管后48 h内再次进行气管插管，不包括非计划性拔管后再插管。目前，机械通气患者拔管后再插管是影响ICU医疗质量的重要问题。国外有资料[1]显示拔管后再插管的发生率约占所有气管插管患者的20%，其中48 h再插管率为11%。国内也有相应研究[2]，显示再插管发生率约为22%。对48 h再插管的研究较少见。再次插管不但会增加并发症的发生率，还会延长患者的机械通气时间以及住院时间，增加住院费用，甚至增加患者的病死率。本文通过回顾性分析2015年1-12月我院综合ICU拔管后48 h再插管的患者临床资料，旨在明确ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月-12月ICU收治气管插管需要机械通气的患者665名，将计划拔管后48 h再插管的患者共85例作为观察组，将成功拔管的患者580例作为对照组。纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)2015年1月-2015年12月ICU收治的所有气管插管需要机械通气的患者，包括入院或入科前已经行气管插管的患者。排除标准：(1)拔管前患者死亡。(2)因手术原因需要再次行气管插管的患者。(3)行气管切开的患者。收集患者年龄、性别、BMI、入科时APACHEⅡ评分。疾病种类包括：(1)内科呼吸衰竭患者，包括COPD，AROS等。(2)外科大手术呼吸衰竭的患者。包括急性重症胰腺炎，多发外伤等。(3)急诊入科的患者，包括感染休克，败血症等。两组患者基线资料比较，见表1。

1.2 方法 所有受试对象接受自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)。每日由护理人员配合医生对患者行SBT，统一选用低水平的压力支持通气，压力支持水平5～7 cmH2O。如果患者在SBT初期或持续SBT的过程中出现以下情况，认为SBT失败：(1)呼吸频率>35次/min。(2)SPO2≤85%～90%。(3)心率>140次/min或心率较SBT前基础值变化≥20%。(4)收缩压>24.0 kPa(180 mmHg)或<12.0 kPa(90 mmHg)。(5)烦躁、焦虑、大汗。SBT持续时间为0.5～2 h，每日行且只行一次SBT。若SBT失败，24 h后方可再次进行SBT。SBT成功后，由医生评估患者自主咳痰能力后予以拔除气管插管。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 评价指标 收集患者临床变量资料，包括：(1)SBT期间，SBT成功前及拔管前的呼吸机参数，包括FiO2、PEEP、MV、f、压力支持、浅快呼吸指数等。(2)SBT次数。(3)SBT成功前24 h患者吸痰次数。(4)拔管前患者血流动力学，包括心率、上肢动脉血压、平均动脉压、血氧饱和度。(5)拔管前的血气分析，包括PH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件对数据进行整理、分析和绘图。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，对单因素分析有统计学意义的因素，进行Logistic回归分析，计算比率比(Odd ratio,OR)。

2 结果

2.1 两组患者SBT成功前呼吸机参数比较 见表2。

表2 SBT成功前呼吸机参数比较

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 两组患者拔管前血流动力学指标比较 见表3。

表3 拔管前两组患者血流动力学指标比较±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组患者SBT次数、SBT成功前24 h吸痰次数比较 见表4。

表4 两组患者SBT次数比较

2.4 两组患者拔管前血气分析值比较 见表5。

表5 拔管前两组患者血气分析值比较±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.5 Logistic回归分析患者拔管后48 h再插管高危因素 见表6。

表6 Logistic回归分析拔管后48 h再插管高危因素

3 讨论

气管插管以及机械通气的应用挽救了许多呼吸衰竭患者的生命，但是准确判断撤离呼吸机的时机十分困难。拔除气管插管的时机以及相应的准备工作应该和准备气管插管时一样，拥有相对成熟的指征，但是国内现有的数据资料十分有限，并没有完善的策略。国外应用各种综合指标制作临床路径作为撤机方法，相对于国内的经验性撤机具有明显的优越性[3]。本研究得出48 h再插管率为12.8%，较国外报道略高。国外有资料[1]报道了48 h再插管的主要原因是呼吸衰竭和气道阻塞，认为大量的气道分泌物是拔管后再插管的高风险因素。另有数据[1]表明再插管死亡率呈5倍增加，患者住院时间及经济花费也增加了两倍。

从本研究结果可以看出，影响拔管失败的因素有很多，但是不同个体，不同疾病危重程度以及不同年龄等之间的差异很大。拔管前应考虑到这些因素。从表2及表5可以看出拔管前分钟通气量、呼吸频率、吸入氧浓度以及氧合指数在两组间有显著的差异，说明拔管前常规呼吸指标以及血气分析指标对撤机有一定的警示作用，对评估撤机有重要价值。由表6可见，Logistic回归分析示患者入ICU时APACHEⅡ评分为48 h再插管的高危因素，提示入ICU时患者病情的严重程度与生理紊乱可以通过多种方式影响患者拔管。其中值得一提的是ICU获得性肌无力(Intensive care unit-acquired weakness,ICU-AW)。据报道[3]，机械通气超过7 d的患者，ICU-AW发病率高达58%，并与撤机困难有关。另一个高危因素为SBT次数，这与Tobin[4]报道一致。SBT作为一个客观的评价方法能较准确地反映患者自主呼吸能力，能较客观地指导临床医生对撤机前患者的情况进行全面评价。若患者需要进行多次SBT，提示该患者撤机相对困难，说明患者仍然存在急性呼吸衰竭，48 h再插管风险增高。拔管前24 h吸痰次数的增多同样为48 h再插管的高危因素，提示患者分泌物多，这与Salam[5]报道一致，分泌物增多提示患者纤毛黏液系统转运功能受限，会导致患者肺不张，增加呼吸功耗。拔管后易导致患者出现上气道阻塞。另一个高危因素为PaO2/FiO2，即氧合指数，能较好的反映患者肺部氧合异常情况，因为计算较容易，且与肺内分流(Qsp/Qt)具有很好相关性[6]。作为48 h再插管的另一高危因素为患者拔管前舒张压，对这一观点的报道不多见，舒张压低提示患者心室舒张功能不全，拔管后因呼吸功耗能加速患者左心功能不全从而诱发心力衰竭，导致患者拔管失败。SPO2，即血氧饱和度，是呼吸循环的重要生理学参数，血氧饱和度偏低提示患者血液中氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白的百分比偏低，与患者拔管后48 h再插管存在相关性。

综上所述，影响患者拔管的因素很多，但少量的独立变量从很大一方面解释了拔管的可变性，可以证明患者处于拔管失败的高风险状态。本文通过研究分析得出患者入科时APACHEⅡ评分、SBT次数、吸痰次数、拔管前患者血流动力学指标舒张压及SPO2为ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。这些因素会增加患者拔管后48 h再插管的几率，ICU医护人员应该关注这些指标的变化，应该将这些指标纳入ICU患者拔管的决策过程中。当然本研究仍然存在很多不足之处，例如相比国外呼吸治疗师人数甚少，对患者呼吸气道的评估理论不够完善以及样本量过少等。希望有更多的学者参与研究，使国内ICU对患者拔管时机及准备工作更加完善。

[1] Nithya Menon MBBS，Aaron M Joffe DO，Steven Deem MD,et al.Occurrence and complications of tracheal reintubation in critically Ill adults[J].Respir Care，2012,57(10):1555-1563.

[2] 刘晓楣,叶剑鸿,李娟,等.ICU 机械通气再插管患者情况分析[J].齐齐哈尔医学学报，2014,35(16):2413-2414.

[3] Blackwood B，Wilson-Barnett J，Patterson CC，et al.GG Lavery an evaluation of protocolised weaning on the duration of mechanical ventilation[J].Anaesthesia，2006,61(11):1079-1086.

[4] Tobin MJ.Extubation and the myth of“minimal ventilator settings”[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，185(4):349-350.

[5] Salam A,Tilluckdharry L,Amoateng-Adjepong Y,Manthous CA.Neurologic status，cough，secretions and extubation outcomes[J].Intensive Care Med，2004,30(7):1334-1339.

[6] Covelli HD，Nessan VJ，Tuttle WK 3rd.Oxygen derived variables in acute respiratory failure[J].Crit Care Med，1983,11(8):646-649.

黄海燕(1974-)，女，湖北武汉，硕士，副主任护师，护士长，研究方向：危重患者营养及康复和护理管理

胡莉，E-mail：187271531@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.030

2016-03-10)