91例视网膜母细胞瘤患儿骨髓检查及临床意义分析

李斯慧 金 眉 赵军阳 李 蓓 杨 静 马晓莉*

(1. 儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科重大疾病研究教育部重点实验室 首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心，北京100045；2. 首都医科大学附属北京儿童医院眼科，北京 100045)



· 临床研究 ·

李斯慧1金 眉1赵军阳2李 蓓1杨 静1马晓莉1*

(1. 儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科重大疾病研究教育部重点实验室 首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心，北京100045；2. 首都医科大学附属北京儿童医院眼科，北京 100045)

目的 探讨骨髓检查在视网膜母细胞瘤患儿远处转移中的早期诊断价值，为进一步确定视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)患儿骨髓检查的时机提供依据。方法 回顾性分析2009年11月至2014年5月在首都医科大学附属北京儿童医院收治的经临床或病理诊断明确且临床资料完整的91例RB患儿临床资料。结果 91例进行骨髓常规检查，70例患儿同时进行了骨髓活检。其中，男性48例(52.7%),女性43例(47.3%)，患儿年龄2～76个月，平均年龄25.1个月(双眼16.3个月，单眼29.0个月)。在骨髓穿刺细胞学检查的91例患儿中，16例做单部位骨髓穿刺，余75例患儿均做胸骨和右髂后上棘两部位穿刺。仅8例患儿骨髓涂片幼稚淋巴细胞比例≥5%，仅1例眼外期患儿经骨髓活检证实骨髓转移，余7例患儿骨髓活检阴性。8例骨髓幼稚细胞比例≥5%的患儿随访至2016年4月25日，随访时间29～54个月，存活6例，死亡1例，失访1例。结论眼内期D和E期RB早期骨髓转移发生率极低，骨髓检查可不作为常规检查。但当临床分期不明确，可疑眼外期RB或眼内期RB存在影像学检查高危因素时，应完善骨髓常规和骨髓活检以协助诊断，另外，RB患儿发病时年龄小，骨髓增生活跃，骨髓结果受影响较多，故不能作为确诊检查，需行骨髓活检进一步明确幼稚细胞的性质。

视网膜母细胞瘤； 骨髓检查； 早期诊断

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，国外报道[1]的发病率为 1/15 000～1/20 000，发达国家通过全身化学药物治疗及局部治疗等综合治疗策略，使RB患儿的生存率已达95%以上。但是我国RB患儿的存活率约为63%，如不能早期诊断，局部和全身转移及第二恶性肿瘤将成为RB患儿的主要死亡原因。

目前国内外RB有统一的诊断及分期标准RB国际分类系统(International Intraocular Retinoblastoma Classification，ⅡRC)，RB治疗需要多学科联合进行，但治疗策略与疾病的不同阶段相关，如眼内期RB、有高危因素的RB、眼眶RB、转移性RB。RB患儿治疗的首要目标是挽救患儿生命，其次是保留患儿眼部结构及视力。在发展中国家，约60%～70%的RB患儿就诊时为眼内期，此期对降低患儿病死率、保留患儿眼及视力非常关键[2-4]。因此，早期明确有无全身转移，并给予恰当合适的治疗对RB患儿的预后有非常重要的影响。

骨髓检查是一项有创检查也是作为判断有无全身肿瘤转移的一项意义重大的检查。虽然操作相对安全，但仍然需要花费时间并增加治疗费用，还可能增加患儿致死的风险[5-6]。然而，目前国内外就不同分期的RB患儿何时需要进行骨髓检查尚无统一定论。现总结91例RB中患儿的骨髓检查结果，分析其在RB远处转移中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2009年11月至2014年5月在首都医科大学附属北京儿童医院收治的经临床或病理诊断明确且临床资料完整的91例RB患儿，在治疗前常规进行骨髓穿刺和活检，所有患儿的操作均在检查前告知家长并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准和分期

视网膜母细胞瘤依据临床表现，结合眼B超、眼眶CT或眼眶MRI的特异性改变及全身麻醉下眼底检查结果或手术病理即可明确诊断。RB临床分期为眼内期、青光眼期、眼外期及远处转移期。眼内期RB的分期参照RB国际分类系统(ⅡRC)，共分为A、B、C、D、E 5期。A期：肿瘤直径≤3 mm, 局限于视网膜内，距黄斑>3 mm，距视盘>1.5 mm 无玻璃体、视网膜下播散；B期：无玻璃体、视网膜下播散、小的局限的视网膜下液距肿瘤≤3 mm；C期：任意播散、任意部位的视网膜肿瘤，必须肿瘤直径<3 mm 可出现达到1/4的网膜下液；D期：肿瘤位于眼内，广泛玻璃体、视网膜下种植和/或大块、非独立内生或外生肿瘤；E期：有新生血管性青光眼、大量眼内出血、无菌性眶蜂窝织炎、肿瘤在玻璃体前、肿瘤接触晶状体、弥漫、眼球痨[7]。

1.2.2 检查方法

治疗前常规行骨髓穿刺和活检，穿刺部位为胸骨或(和)右髂后上棘，行骨髓常规和病理检查。治疗前常规进行骨髓穿刺和活检，所有患儿的操作均在检查前告知家长并签署知情同意书。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0进行数据描述。计数资料用频数和百分数表示，年龄用均数表示。

2 结果

2.1 一般资料及临床表现

共91例患儿(119只眼)，其中，男性48例(52.7%),女性43例(47.3%)；双眼28例(56只)，单眼63例(其中右眼32只，左眼31只)；患儿年龄2～76个月，平均年龄25.1个月。以白瞳及眼部反光为主要表现者 61例(67.0%),斜视11例(12.1%),眼部充血、分泌物增多9例(9.9%)，视力下降5例(5.5%)，外院确诊RB 4例(4.4%)，体检发现1例(1.1%)(表1)。

表1 91例患儿一般资料及临床表现

Tab.1 General information and clinical manifestations of 91 RB patientsn(%)

RB：retinoblastoma.

2.2 临床分期

在单眼63例中，C期1只，D期28只， E期28只，青光眼期2只，眼外期1只，眼摘3只(表2)。双眼28例(56只)中，A期1只，B期5只，C期8只，D期21只， E期13只，青光眼期4只，眼外期1只，眼摘2只(表3)。

表2 63例单眼RB患儿临床分期

Tab.2 Clinical staging of 63 unilateral RB

GroupLeftRightTotalIntraocular A--- B--- C1-1 D161228 E121628Glaucoma22Extraocular-11Total312960

RB：retinoblastoma.

2.3 骨髓检查结果

在骨髓穿刺细胞学检查的91例患儿中，16例做单部位骨髓穿刺，余75例患儿均做胸骨和右髂后上棘两部位穿刺。仅8例患儿骨髓涂片幼稚细胞比例≥5%(表4)。其中1例病史2年，就诊时双眼眼外期，当地医院行右眼摘除，后病理示未分化型，侵犯大范围脉络膜组织、巩膜导管、巩膜表面，穿出球外，影像学检查示累及双眼、双侧颞骨及周围软组织，单部位骨髓穿刺示幼稚淋巴细胞比例为16.5%，经骨髓活检证实骨髓转移，后因家长放弃治疗，未能进一步明确诊断。余7例均为眼内期患儿，骨髓活检均未发现肿瘤转移征象。 8例骨髓幼稚细胞比例≥5%的患儿随访至2016年4月25日，随访时间29～54个月，存活6例，死亡1例，失访1例。

表3 28例双眼RB患儿临床分期

Tab.3 Clinical staging of 28 bilateral RB

GroupLeftRightTotalIntraocular A1-1 B325 C718 D111021 E5813Glaucoma-44Extraocular112Total282654

RB：retinoblastoma.

表4 8例骨髓检查结果淋巴细胞比例≥5%患儿临床资料

Tab.4 8 cases’ clinical data of bone marrow examination results lymphocyte ratio ≥5%

PatientGenderAge/monthStage∗BM(bilateralorunilatera)Radiologicalorpathologicalriskfactors1Female6C(left)5%/4．5%Negative2Male4D(left)6%/8%Negative3Female8D(left)5．5%/3%Negative4Male13E(right)7．5%/3%Opticsegmentthicker，blurrededges，notenhanced5Male9E(right)7%/4%Negative6Female2E(right)5．5%Negative7Female16D(left)7%/5%Intraorbitalopticnerveinvolvement8Male26Extraocular(bilater)16．5%Awiderangeofchoroid，scleracatheter，scleralsurfaceinvolvement，tooutsidethesphere

*C,D,E belongs ⅡRC；ⅡRC：International Intraocular Retinoblastoma Classification；BM：bone marrow.

2.4 影像学危险因素

有17例患儿存在影像学危险因素，14例为眼眶MRI提示，3例为CT提示。13例患儿行眼眶MRI或眼眶增强MRI可见视神经增粗或强化，其中，2例眼眶增强MRI还可见睫状肌强化、脑膜增厚强化，但骨髓病理均为阴性。另1例眼眶MRI示双侧颞骨内异常信号，右侧腮腺内及双侧腮腺周围轻度强化，双侧颈部淋巴结肿大，其骨髓常规幼稚细胞比例偏高，骨髓病理示发生转移。3例CT示视神经增粗明显，但骨髓活检未见异常。

3 讨论

RB是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，在不发达地区的病死率高达40%～70%。局部和全身转移及第二恶性肿瘤将成为视母患儿的主要死亡原因[8]。

RB作为眼内的恶性肿瘤，常见的肿瘤局部转移的途径有3种：向前通过玻璃体进入前房；向后通过视神经进入颅内；向外通过脉络膜进入体循环或是通过巩膜进入眼眶。故RB眶内转移的发生率较高[9]。虽然RB同其他肿瘤一样具有嗜血管特性，但进入血循环发生全身转移需经血-眼屏障。血眼屏障，包括血-房水屏障、血-视网膜屏障、血-视神经屏障，在维持血液及眼内液之间、眼内液和周围的眼组织之间的物质交换以及维持眼内环境稳定和眼功能正常上起着重要作用。所以其通过血性播散发生全身转移的机会不高。

在本研究中有8例患儿骨髓涂片提示幼稚细胞比例≥5%，后经骨髓活检证实仅1例眼外期患儿存在骨髓转移。有2例患儿影像学提示高危因素，但骨髓活检结果均阴性。分析骨髓增生活跃的原因有：①4～6个月至4～6岁的幼儿，外周血白细胞中淋巴细胞占优势，所以骨髓中幼淋比例会稍高；②感染相关，有1例患儿行骨髓检查时合并上呼吸道感染，炎性反应可对骨髓造血环境产生一定影响；③患儿均为RB患儿，肿瘤可产生一些细胞因子，促进肿瘤细胞增生的同时，也会对骨髓造血微环境产生作用，使骨髓增生活跃。

双眼眼外期患儿入院前行眼球摘除术，病理示未分化型，侵犯大范围脉络膜组织、巩膜导管、巩膜表面，穿出球外，入院后行影像学检查示累及双眼、双侧颞骨及周围软组织，单部位骨髓穿刺示幼稚淋巴细胞比例为16.5%，后经骨髓活检证实发生骨髓转移。另外本研究中有4例患儿眼眶MRI提示有视神经受累或可疑颅内转移，但骨穿结果幼稚淋巴细胞比例均<5%，骨髓活检结果阴性。1例双眼受累，右眼青光眼期左眼D期患儿，右眼眼摘后病理提示侵犯视盘、筛板及筛板后视神经，但视神经切缘未见肿瘤，骨穿结果同样为阴性，影像学检查在提示危险因素方面优于骨髓检查。

影像学检查在RB中的诊断中有重要价值，眼部B超检查能发现肿瘤钙化并测量肿瘤直径。眼眶CT 可发现钙化斑，还可显示受累增粗的视神经、眼眶、颅内受侵犯的程度及有无三侧性肿瘤，眶部MRI虽不能发现钙化斑，但对于软组织对比分辨率更高，可反映视神经、脉络膜及巩膜等组织的受累情况。影像学检查的高危因素有：肿瘤穿过筛板和(或)视神经断端有肿瘤细胞浸润，大面积脉络膜受累，前房、睫状体受侵犯或超过锯齿缘。本次调查中部分患儿影像学检查提示存在高危因素，但骨髓检查结果未见异常，故在提示RB患儿早期有无转移方面，影像学检查(尤其是眼眶MRI以其无创性及无辐射等优点)优于骨髓检查[10-12]。

综上，眼内期D和E期RB早期骨髓转移发生率极低，骨髓检查可不作为常规检查。但当出现以下情况之一者，建议做骨髓细胞学检查，必要时做骨髓活检以协助诊断：①眼外期RB；②眼内期RB影像学检查存在肿瘤穿过筛板和(或)视神经断端有肿瘤细胞浸润或大面积脉络膜受累或前房、睫状体受侵犯或超过锯齿缘等高危因素；③临床症状及体征明显者，可疑有转移者。对于骨髓常规阳性的患者，因为患儿年龄均较小，骨髓增生活跃，骨髓结果受影响较多，故不能作为确诊检查，需行骨髓活检进一步明确幼稚细胞的性质。

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编辑 慕 萌

Analysis of the result and the clinical significance of 91 retinoblastoma patients’ bone marrow examination

Li Sihui1, Jin Mei1, Zhao Junyang2, Li Bei1,Yang Jing1, Ma Xiaoli1*

(1.BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology,MOEKeyLaboratoryofMajorDiseasesinChildren，MinistryofEducation,HematologyOncologyCenter,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China; 2.DepartmentofOphthalmology,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To explore the early diagnostic value of the bone marrow examination for detecting distant metastasis of children with retinoblastoma (RB), and to provide the basis for the occasion of performing bone marrow examination in RB patients. Methods The complete medical records of 91 RB patients who diagnosed clinically or pathologically at Beijing Children’s Hospital (BCH) Affiliated to Capital Medical University seen from Nov. 2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. Results Totally 91 cases underwent bone marrow examination, bone marrow biopsy was performed for 70 cases at the same time. There were 48 male (52.7%) and 43 female (47.3%), with a mean age of 25.1 months (bilateral 16.3 months, unilateral 29.0 months). Among 91 patients who had undergone bone marrow aspiration, in 16 cases the puncture was done at single site while in 75 at two sites (sternum and posterior iliac crest). Juvenile lymphocytes of bone marrow smear were more than 5% in only eight cases. Just one extra-ocular stage patient was confirmed to have bone marrow metastasis by bone marrow biopsy, the rest seven patients were negative. These eight patients were followed up till April 25th， 2016, the follow-up time was between 29 months to 54 months, six cases had stable disease, one died, one case was lost to follow up. Conclusion The rate of early bone marrow involvement in group D and group E of intraocular RB is extremely low, so bone marrow examination could not be done routinely. But when clinical stage is ambiguous, or who is an extra-ocular stage patient or there are imaging risk factors of intraocular RB, bone marrow examination and/or bone marrow biopsy should be done to make definite diagnosis. In addition, RB patients were young, bone marrow is in an active hyperplasia, the result of bone marrow examination will be affected by some factors, so bone marrow biopsy will be needed to clarify the nature of the juvenile cells.

retinoblastoma; bone marrow inspection; early diagnosis

国家财政部公益性行业科研专项项目(2014040)。This study was supported by Special Scientific Research Fund of Public Welfare Profession of China (2014040).

时间：2016-12-14 20∶23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2036.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.019]

R 774.1

2016-05-20)

*Corresponding author， E-mail：mxl1123@vip.sina.com