关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤

高庆峰 成 雪 马震胜 张 磊 孙 欣 马 超 刘志奎 杨梦其 刘子洪 何耀华

(1.开滦总医院骨科, 河北唐山 063000; 2.上海交通大学附属第六人民医院, 上海 200233)



· 临床研究 ·

关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤

高庆峰1成 雪1马震胜1张 磊1孙 欣1马 超1刘志奎1杨梦其1刘子洪1何耀华2*

(1.开滦总医院骨科, 河北唐山 063000; 2.上海交通大学附属第六人民医院, 上海 200233)

目的 探讨关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤的临床效果。方法 回顾性分析2012年1月至2014年6月关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤的患者58例，其中男27例，女31例；左侧11例，右侧47例，平均年龄57.5岁。应用美国肩肘外科医师评分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、Constant-Murley肩关节功能评分、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California，Los Angeles，UCLA)评分记录术前及术后最终随访时的肩关节疼痛、肩关节活动范围、前屈上举肌力、外展强度的情况。 结果 58例患者均获得有效随访，患者术程顺利，术后获18～26个月(平均23.2个月)随访。术前ASES评分为(8.2±1.4)分，Constant评分为(37.1±7.2)分，UCLA评分为(8.7±2.5)分；术后18个月ASES评分为(28.5±4.5)分，Constant评分为(84．6±4.7)分，UCLA评分为(28.4±4.5)分。术后18个月与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤的治疗效果满意，可获得良好的肩关节功能。

巨大肩袖损伤； 肩关节； 关节镜； 肩袖部分修补；生物力学平衡

巨大肩袖损伤是引起肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一，占肩袖损伤的10%～40%，严重影响患者的生活质量。老年人的肩袖损伤往往是由于肩袖的退变导致脂肪浸润肩袖组织，使肩袖失去原有的组织学特点和形状，完全修复非常困难，勉强修复后的失败率也高达20%～57%。笔者在临床工作中发现，退变和脂肪浸润的肩袖组织质地松软、边缘毛糙、稍用力牵拉即发生断裂，而正常肩袖组织质地坚韧，在镜下不难区分。因此笔者在术中用电动刨刀仔细清理退变的肩袖组织，保留正常肩袖组织，只修复质地良好的肩袖组织，降低手术难度和再撕裂率。本研究回顾性分析了2012年1月至2014年6月关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤的患者58例，目的在于：1)介绍关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤的手术方法及注意事项；2)探讨部分修补老年性巨大肩袖损伤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2014年6月关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤的患者58例，其中男27例，女31例；左侧11例，右侧47例，平均年龄57.5岁。6例有肩关节摔伤史，8例有肩关节扭伤牵拉史；其余患者无明确外伤史。病例纳入标准：1)患者术前体检均提示肩袖损伤，Neer撞击征阳性、Hawkins撞击征阳性、落臂征阳性等；2)肩关节磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)确诊为巨大回缩型肩袖损伤，脂肪浸润在3度以上；3)基本排除其他疾病，肩袖损伤为患者症状产生的主要原因；4)术中明确诊断，患者依从性良好。排除标准：1)部分肩袖撕裂、肩袖损伤无退变，术中可完全修复；2)伴发严重的关节炎和软骨损伤等其他肩关节疾病；3)患者合并严重的颈椎病、糖尿病等疾病。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉，手术体位采取侧卧位，患肢应用特制牵引架外展20°～30°，前倾20°，前臂在保护下应用皮牵引3～4 kg加大肩关节的空间。常规消毒铺单后，首先于肩峰后外侧角下方2 cm，内侧1 cm处用11号刀片做一10 mm切口建立一个标准的后方入路，通过后方入路指向喙突的方向将肩关节镜套管插入肩关节腔内，进入关节腔内后插入斜面为30°的关节镜。然后在关节镜的监视下建立前方入路。仔细检查肱二头肌长头肌腱、盂唇、关节软骨和肩袖等组织，明确术中诊断与术前诊断相一致。术中可见巨大的肩袖损伤，肩袖回缩与周围组织发生一定的黏连。将肩关节镜通过后方入路转到肩峰下，可以彻底清除肩峰下的退变组织，包括破裂的纤维和滑囊炎性组织(图1A)。如果发现肩峰有骨质增生常规行肩峰成形术；如果发现有肱二头肌肌腱近端病损则行肌腱固定远端保留术。建立肩峰外侧入路后应用合适的入路明确肩袖撕裂的部位、类型及大小，并评估肩袖断端的弹性及活动度。由于老年人病程较长，肩袖一般存在黏连，可进行松解去除退变无法修补的肌腱组织只存留质量较好的肌腱组织(图1B)。

松解清理完毕后将质量好的肌腱组织应用带线缝合锚钉固定在肩袖止点的足印区(图1C)。术毕，缝合伤口后用外展支具固定后返回病房。

1.3 术后处理与评估

患者术后立即应用外展支具进行固定，固定后可以立即进行肘、腕及手部的主动或者被动活动；术后6周开始进行上举、外旋内旋等被动的功能锻炼；8周后开始辅助性主动功能锻炼；术后3个月开始肌肉力量的恢复训炼。应用美国肩肘外科医师评分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、Constant-Murley肩关节功能评分、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California，Los Angeles，UCLA)评分记录术前及术后最终随访时的肩关节疼痛、肩关节活动范围、前屈上举肌力、外展强度的情况。

1.4 统计学方法

图1 关节镜下肩袖巨大损伤的清理及修复

Fig.1 Arthroscopic debride and repair of massive rotator cuff tear

A：massive rotator cuff tears；B：normal rotator cuff tissue after debridement；C：partial arthroscopic repair of massive rotator cuff tears.

2 结果

2.1 患者术后一般情况

58例患者术后均顺利康复，术后无感染，无伤口不愈合以及肩关节感觉异常等合并症，最终随访MRI显示肩关节在位良好，无明显肱骨头上移，肩袖愈合良好，无锚钉松动和肌腱再撕裂现象。经典病例术前MRI显示肩袖巨大损伤(图2A)，术后MRI显示肩袖愈合良好(图2B)。

2.2 患者术前与术后各指标及评分比较

患者平均在术后3个月时疼痛开始明显减轻，术后6个月肩关节功能开始明显改善。术后末次随访时患者对肩关节功能满意。

术后随访时间18～26个月(平均23.2个月)，术前ASES评分为(8.2±1.4)分，Constant评分为(37.1±7.2)分，UCLA评分为(8.7±2.5)分；术后18个月，ASES评分为(28.5±4.5)分，Constant评分为(84．6±4.7)分，UCLA评分为(28.4±4.5)分。术后与术前相比，在疼痛、活动范围、肌力及功能恢复方面差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1、2。

图2 男，55岁，右肩袖巨大损伤

Fig.2 MRI of a 55-year-old male patient with massive rotator cuff tear at right side

A： MRI in the positions of coronal planes before operation shows massive rotator cuff tears； B： MRI in the positions of coronal plane at one year after operation, showing that the rotator cuff healed well；MRI：magnetic resonance imaging.

表1 患者术前与术后18个月随访时Constant评分结果比较

FactorsPreoperative18monthspostoperativelytPPain3．6±3．59．3±2．4-6．2790．000Sportlever2．8±1．88．0±1．9-12．7840．000Armelevation5．0±1．37．5±1．3-12．5640．000Forwardflexion4．3±1．29．0±1．2-14．7380．000Abductionstrength9．6±4．016．9±4．3-8．5440．000Externalrotation4．3±1．68．2±0．9-10．5270．000Internalrotation3．6±1．67．5±1．8-16．8120．000Abduction3．9±1．38．6±0．8-18．0230．000Totalpoints37．1±7．284．6±4．7-27．0260．000

表2 患者术前与术后18个月随访时UCLA评分结果比较

FactorsPreoperative18monthspostoperativelytPPain1．1±0．38．2±1．3-19．8350．000Function3．4±1．86．8±1．7-6．2450．000Forwardflexion2．0±0．24．2±0．8-4．9310．000Flexedelevation2．0±0．84．1±0．9-10．2640．000Totalpoints8．7±2．528．4±4．5-21．9760．000

UCLA:University of California，Los Angeles.

3 讨论

尽管肩关节镜下修复肩袖损伤具有一定的再撕裂率，但是越来越多的文献[1-4]已经证实，肩关节镜下修复肩袖损伤已经取得了良好的效果和非常高的满意率。Miyazaki等[5]经过长达9年的随访证实在短期随访时效果良好的患者在以后的长期随访中仍能获得良好的肩关节功能，更加证实了肩关节镜下修复肩袖损伤的有效性。

老年人巨大肩袖损伤在术中很难达到完全修补肩袖，文献[6]也证实过度松解喙肱肌、冈上肌和冈下肌后勉强的完全修复并没有取得良好的肩关节功能和临床效果，并且巨大肩袖损伤完全修复后再撕裂率高达91%。老年性巨大肩袖损伤时肌腱组织有一定的脂肪浸润并且回缩后可与周围组织发生黏连，手术时虽然也需要进行必要的清理与松解，但是首先只需清理掉脂肪浸润非常严重的无法进行修补的肌腱组织，保留比较正常的肌腱组织，其次只要进行适度的松解。大量的生物力学和临床研究[7-11]已经证实在肩关节镜下修复巨大肩袖损伤时，部分修补术可以减轻修复肌腱的张力和拉力，有助于降低再撕裂率促进腱骨愈合，最终也可以获得良好的临床效果。部分修补虽然会遗留一定的肩袖缺损，但手术的目的并不是完全修复肩袖，而是重建肩袖的生物力学平衡，达到功能性修复肩袖损伤的目的。Burkhart等[12]首次详细的描述了巨大肩袖损伤的部分修补技术，他仔细的介绍了部分修补术所应用的生物力学原理。巨大肩袖损伤破坏了肩袖的生物力学平衡，就像一个“吊桥”一样失去了稳定的悬挂力臂，从而导致肩关节的功能障碍。部分修补肩袖可以把无功能肩袖损伤变为有功能肩袖缺损，恢复肩关节力偶的平衡。肩关节在外展上举时可以让力量经过修复的肩袖的传导，把肱骨头稳定在关节盂内，从而增加三角肌提供的前屈上举的力量。所以为了达到恢复肩关节功能的目的，其实并不需要肩袖完全覆盖肱骨头。Kim等[13]在对24例巨大肩袖损伤进行部分修补后，证实只要能重建肩袖的生物力学平衡，术后肩袖有一定的缺损也不会影响肩关节功能的恢复和良好的临床满意度。Carbonel等[14]在对31例巨大甚至无法修复的肩袖损伤进行肩关节镜下修复后，在2年的随访中发现有15例患者的肩关节功能达不到良好的满意度，在进行回顾性分析时证实造成这种原因的唯一因素就是术前肌腱严重的脂肪浸润。笔者在术中也发现退变严重、脂肪浸润的肌腱无法承受高强度缝合线的拉力，勉强缝合时在术中就会出现断裂现象，于是选择清理掉无法缝合的肌腱，保留有活性的肩袖组织进行肩袖的部分修补。

老年性巨大肩袖损伤需要注意大多合并其他肩关节疾病如肩峰撞击症[15]、肱二头肌腱近端病损等，在术中也应一并处理。患者术前需要进行仔细的体格检查评估，完善相关检查，通过MRI 了解肩袖损伤的面积大小、肩袖脂肪浸润程度及其他合并损伤。术前要与患者获得有效沟通，制定详细的手术计划。患者如合并肩峰撞击症及肩峰下滑囊炎均常规行肩峰成形术及滑囊清理术。本研究中的58例患者中49例进行了肩峰成形术，所有患者均进行了肩峰下清理术。如合并有肱二头肌肌腱近端病损的患者均行肌腱固定远端保留术，因为在巨大肩袖损伤的情况下保留远端理论上可以增加关节上方的稳定性。本研究的58例患者中15例伴有肱二头肌肌腱炎，2例伴有肌腱部分撕裂均行肌腱固定远端保留术。

巨大肩袖损伤如不能及时进行手术治疗可能发展为巨大不可修复性肩袖损伤。巨大不可修复性肩袖损伤的治疗难度，加大了预后的不可预知性。目前的治疗方法主要有单纯的关节清理肩缝成形术、肱二头肌腱切断或固定术、自体或异体肌腱移位的肩袖重建术、反肩关节置换术等。查阅相关文献发现这些治疗方法均可短期内提高患者的肩关节功能、减轻疼痛，但长期效果都不理想[16-19]。所以巨大不可修复性肩袖损伤目前仍是临床的难题，在临床工作中医生要阻断巨大肩袖损伤向巨大不可修复性肩袖损伤的发展。

本次研究中的58例患者均获得有效随访，术后18个月随访时患者对肩关节功能满意，各项评分术后与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。总之，严格掌握好手术适应证，关节镜下部分修补老年性巨大肩袖损伤就是行之有效的治疗方法，可以取得良好的临床效果。

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编辑 陈瑞芳

Partial arthroscopic of massive rotator cuff tears in elder patients

Gao Qingfeng1, Cheng Xue1， Ma Zhensheng1, Zhang Lei1, Sun Xin1, Ma Chao1, Liu Zhikui1, Yang Mengqi1,Liu Zihong1, He Yaohua2*

(1.DepartmentofOrthopaedic,KaiLuanGeneralHospital,Tangshan063000，HebeiProvince,China; 2.DepartmentofOrthopaedics,theSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,ShangHai200233,China)

Objective The purpose of this study is to evaluate the technique and review the clinical effectiveness of partial arthroscopic repair of massive rotator cuff tears in elder patients. Methods Between January 2012 and June2014, 58 patients (27 men，31women) with a mean age of 57.5 years were undergone arthroscopic repair of massive rotator cuff tears. Patients were on the left side in 11 cases, and on the right side in 47 cases. All patients were evaluated from preoperatively to the final follow-up time using American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES)score, Constant-Murley score, University of California，Los Angeles(UCLA)score of shoulder pain, active range of motion, active forward flexion and abduction strength. Then all data were analyzed statistically. Results All patients were operated successfully and got good healing and followed up at a mean time of 23.2 months (range from 18 months to 26 months). Before surgery ASES scores,constant scores,UCLA scores is 8.2±1.4,37.1±7.2,8.7±2.5, respectively. After surgery the scores are 28.5±4.5, 84．6±4.7, 28.4±4.5, respectively.The last follow-up compared with preoperative difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The therapeutic effect of arthroscopic repair of massive rotator cuff tears in elder patients showed satisfactory. And a good function of shoulder joint can be obtained.

massive rotator cuff tears; shoulder joint; arthroscopic;partial rotator cuff repair; the mechanobiologic balance

河北省医学科学研究重点课题计划(20160748)。This study was supported by Key Project of Medical Science Research of Hebei Province(20160748).

时间：2016-12-14 20∶36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2103.050.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.020]

R 684

2016-06-18)

*Corresponding author， E-mail：heyaohua@vip.163.com