湿热交换器在降低呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析

冯芸 刘娟 周人杰



·短篇论著·

湿热交换器在降低呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析

冯芸 刘娟 周人杰

呼吸机相关性肺炎； 湿热交换器; 加热湿化器

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症[1]。目前，VAP的发生仍难以完全避免，其发生率甚至处在较高水平[2]。国外，VAP的发生率高达6%～52%，病死率为14%～50%；而我国VAP的发生率则为4.7%～55.8%，病死率可达19.4%～51.6%。因此，在呼吸机治疗过程中十分重要的气道湿化环节对VAP影响的研究也备受重视。目前不同湿化方式对VAP影响的结论仍存在分歧。本研究探讨国内目前对此问题的结论，采用国内Jadad评分较高的文献对使用热湿交换器(heat and moisture exchangers, HEMs)和常规呼吸机自带蒸汽加湿(HHs)对VAP的影响进行Meta分析。

资料与方法

一、文献纳入标准

研究类型为随机对照组试验(randomized controlled trial, RCT)。研究对象为气管插管或气管切开建立人工气道并使用呼吸机的患者，年龄与性别不限；HMEs组使用湿热交换器,HHs组采用呼吸机常规自带加热湿化器，其湿化液为灭菌注射用水。结果指标为呼吸机相关性肺炎的发生率。

二、研究方法

1. 文献检索：计算机检索中国生物医学数据库CBM、中国期刊全文数据库(China national knowledge infrastructure, CNKI)、万方数据库；检索文献截止时间均为2016年1月；检索词为：湿热交换器或人工鼻、呼吸机相关性肺炎。

2. 资料提取与文献质量评估：由2名研究者独立进行文献质量评价并按设计表格进行数据统计，如遇分歧，通过讨论解决，必要时由第三名研究人员协助解决，文献评价采用Jadad评分量表。

三、统计学处理

采用Review Manager5.3分析软件对所选文献进行分析。

结 果

初检得到309篇文献，而后按纳入和排除标准进行初筛和全文筛选，最终纳入9篇随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)文献。纳入文献基本信息，见表1。

表1 文献基本信息

9项RCT研究均报道了VAP的发生率[3-11]，总共纳入1 088例患者，其中HEMs组547例，HHs组541例。森林图分析提示，所纳入9项研究有同质性(I2=46%，P=0.07)，因此合并效应量采用RR固定效应模式，结果提示HMEs组VAP发生率低于HHs组，结果有统计学意义，见图1。同时，应用漏斗图分析可见，两组发表偏倚是不明显的，见图2。

图1 热湿交换器组及加热湿化器组VAP发生率的比值比(OR)

图2 热湿交换器组及加热湿化器组VAP发生率的比值比(OR)

讨 论

随着呼吸机在危重患者抢救过程中的广泛应用，与呼吸机使用相关的并发症也受到重视，其中引起广泛关注的是VAP[12]。目前对VAP的定义多参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》: ①使用机械通气48 h后或撤机拔管48 h内X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和/或可闻及湿啰音；②同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)，体温>37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

目前多项研究表明，VAP作为呼吸机使用的严重并发症，虽经多种措施综合防治，仍不能完全杜绝，且一旦发生，将对患者的治疗和预后造成不良影响[13]。因此，目前对于如何降低VAP的发生率的探讨和研究也逐渐深入。而湿化装置又是机械通气中用以增加气道湿度减少痰痂形成必不可少的装置，其对VAP的影响也受到了重视和研究[14]。目前应用的湿化加热方法主要有热湿交换器(HEMs)和蒸汽加湿(HHs)两种。HEMs又称人工鼻，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤器，它能模拟鼻功能，将呼出气体中的热和水蒸汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以湿热温化的状态带入气道内，保证气体获得有效适当的湿化，同时它对细菌也有一定的过滤作用，有研究报道其能降低管路被细菌污染的危险[11]。HHs即主动加热湿化器，通常为呼吸机自带湿化装置，使用蒸汽加湿的方式进行气体的湿化和加热。而临床工作中选择哪一种湿化方式可更好的降低VAP，一直存在分歧，也是治疗中的难题之一。国内外学者在两种装置对VAP影响中做了大量研究，对其作用也有不同结论。有学者统计HMEs能明显降低VAP的发生率[15]，但同时也存在相反的意见，认为HMEs对降低VAP无明显影响[16]。国内对此问题之前的META分析均纳入有国外文献，其证据可能不适用于国人在建立人工气道行机械通气时使用HMEs对呼吸机相关肺炎的影响。有鉴于此，本研究针对我国的特定研究文献用Meta分析的方法进行研究总结。结果表明，多组研究的结论经荟萃分析，提示HEMs组在降低VAP方面差异有统计学意义(P<0.05)，VAP发生率更低。本研究结果可能更适于我国的具体情况，而更加深入的评价湿化方式、呼吸机治疗模式及患者的个体差异等对VAP的影响，仍然有待进一步研究。

总之，本研究针对国内的关于HEMs和HHs对VAP影响的结果进行了回顾和分析，提示应用HEMs方式的VAP发生率更低。在临床上具体选择湿化方式时，除了考虑对VAP的影响，还应从患者的具体情况如是否存在禁忌症等来综合考虑，选择最为合适的湿化方式。本研究由于收集到的国内高质量研究文献数量有限，也存在一定的局限性。随着相关研究的进展，湿化方式与VAP关系必将得到更为深入的阐明。

1 Guillamet CV, Kollef MH. Ventilator associated pneumonia in the ICU: where has it gone?[J]. Curr Opin Pulm Med, 2015, 21(3): 226-231.

2 Nair GB, Niederman MS. Ventilator-associated pneumonia: present understanding and ongoing debates[J]. Intensive Care Med, 2015, 41(1): 34-48.

3 周静, 刘淑玲. 人工鼻预防呼吸机相关性肺炎的效果及护理[J]. 中国城乡企业卫生, 2013, 155(3): 85-86.

4 程超, 刘龙. 人工鼻在危重病患者机械通气中的应用分析[J]. 吉林医学, 2013, 34(27): 5583.

5 王朝燕, 康福新. 湿热交换器在机械通气患者中的应用效果观察[J]. 海南医学, 2010, 21(20): 154.

6 朱颖霞, 谌登红, 何婉珠. 一次性湿热交换器预防呼吸机相关性肺炎的应用价值[J]. 现代医院, 2013, 13(10): 58-60.

7 熬薪, 吕晓玲. 呼吸机治疗中两种加热湿化方法的效果研究[J]. 护理进修杂志, 2010, 25(19): 1733-1735.

8 郑瑞强, 杨从山, 丘海波, 等. 热湿交换细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎的临床研究[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(3): 203-204.

9 朱玉梅. 一次性湿热交换器在预防呼吸机相关性肺炎中的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(24): 2278-2279.

10 郑瑞强, 林华, 卢年芳, 等. 热湿交换细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J]. 现代预防医学, 2008, 35(21): 4270-4275.

11 田春梅, 李德宝, 段瑞军, 等. 人工鼻预防呼吸机相关性肺炎的临床观察与干预效果探讨[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(15): 3253-3155.

12 Heredia-Rodríguez M, Peláez MT, Fierro I, et al. Impact of ventilator- associated pneumonia on mortality and epidemiological features of patients with secondary peritonitis[J]. Ann Intensive Care, 2016, 6(1): 34.

13 Zeng J, Wang CT, Zhang FS, et al. Effect of probiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized controlled multicenter trial[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(6): 1018-1028.

14 Auxiliadora-Martins M, Menegueti MG, Nicolini EA, et al. Effect of heat and moisture exchangers on the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients[J]. Braz J Med Biol Res, 2012, 45(12): 1295-1300.

15 Juneja D, Singh O, Javeri Y, et al. Prevention and management of ventilator-associated pneumonia: A survey on current practices by intensivists practicing in the Indian subcontinent[J]. Indian J Anaesth, 2011, 55(2): 122-128.

16 Menegueti MG, Auxiliadora-Martins M, Nunes AA. Effectiveness of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a meta-analysis[J]. BMC Anesthesiol, 2014, 14: 115.

(本文编辑：黄红稷)

冯芸，刘娟，周人杰. 湿热交换器在降低呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 537-539.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.015

国家自然科学基金资助项目(30972964) 第三军医大学第二附属医院临床 科研项目(2014YLC33)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院急救部

周人杰，Email: zhou_rj@aliyun.com

R563

A

2016-06-12)