拇长伸肌毗邻解剖结构的超声研究

赵新宇

苗凤玲2MIAO Fengling

王俊青2WANG Junqing

鄂占森1E Zhansen

作者单位

1. 深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院超声科 广东深圳 518116

2. 内蒙古医科大学第三附属医院超声科内蒙古包头 014010

拇长伸肌毗邻解剖结构的超声研究

赵新宇1ZHAO Xinyu

苗凤玲2MIAO Fengling

王俊青2WANG Junqing

鄂占森1E Zhansen

作者单位

1. 深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院超声科 广东深圳 518116

2. 内蒙古医科大学第三附属医院超声科内蒙古包头 014010

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第11期：839-842，846

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (11): 839-842, 846【摘要】目的拇长伸肌是多种疾病的好发部位。本文探讨正常成人拇长伸肌毗邻解剖结构的彩色多普勒超声图像特征及检查方法，为拇长伸肌损伤的诊断及治疗提供影像学信息。资料与方法收集2014年7—12月深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院30例正常志愿者的手及前臂进行前瞻性研究，分别采用拇指休息位、功能位等不同体位，彩色多普勒超声检查60侧拇长伸肌毗邻解剖结构，观察拇长伸肌毗邻关系及其特征。结果以桡动脉、骨间背侧动脉等血管及尺骨、桡骨、舟骨等骨骼作为解剖标志，彩色多普勒超声显示拇长伸肌前臂段、腕掌段、拇指背侧段等断面的骨骼、肌肉、血管、神经声像图特征，描述鼻咽窝处、指甲及其附属器官的解剖关系。所有志愿者中2例存在鼻咽窝部桡动脉行程变异，均为左侧。结论彩色多普勒超声可以作为拇长伸肌及其毗邻结构的首选无创性检查方法，值得临床推广应用。

拇指；超声检查，多普勒，彩色；解剖学，横断面

拇长伸肌因其特殊的走行及起止点，使其每个断层解剖结构的相对空间解剖位置不同。拇长伸肌功能精细复杂，因而成为多种疾病的好发部位[1]。及时、准确地诊断是临床治疗的关键。目前，国内关于拇长伸肌毗邻断层解剖及相关病变的超声影像学研究鲜有报道。本研究采用彩色多普勒超声实时动态显示拇长伸肌毗邻结构的表现，详细地记录正常志愿者拇长伸肌毗邻解剖结构的图像特征，为拇长伸肌及其毗邻病变的诊断及治疗提供影像学信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年7—12月深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院的30例正常志愿者的（60侧）手及前臂进行前瞻性研究。其中男21例，女9例；年龄19～40岁，中位年龄31.6岁。纳入标准：①双手及前臂发育正常，无外伤、前臂痛及麻醉史。②根据Swanson等[2]在美国医师协会（AMA）四肢和腰背持续性损伤评判，以及Boyes的直线测量评定法对拇指掌指关节与指间关节的关节屈伸、拇指内收外展、拇指对掌功能评估为满分。③参照徒手肌力检查分级标准，受检者前臂肌力总评价为5级正常肌力[3]。所有受检者签署知情同意书，并通过医院伦理委员会审核。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ5型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～18 MHz。取受检者前臂解剖位、手的休息位、手的功能位等不同体位。涂有耦合剂的高频探头垂直于前臂、腕掌背侧及拇指背侧等部位。采用横向扫查结合纵向扫查法，嘱受检者做单独伸展拇指动作，实时观察拇长伸肌的舒张状态，以区别拇长伸肌及其毗邻不同的肌肉群[4]。操作步骤：①手自然下垂，手掌向前，前臂解剖位，探头垂直于尺骨长轴，置于前臂伸侧旋后肌下1/2部分扫查，显示前臂伸侧拇长伸肌起始段毗邻的切面声像图。探头垂直于桡骨纵轴，置于前臂伸侧尺骨远端1/4～1/3处，嘱受检者单独做外展内收拇指动作，实时观察舒缩状态的拇长伸肌，显示拇长伸肌上段毗邻结构的声像图特征。稍向远心端偏桡侧平移探头，显示拇长展肌、拇短伸肌骑跨桡侧腕长、短伸肌（图1A）。②手处于静止状态下，半握拳姿势的休息位，掌心向下，探头垂直于桡骨纵轴，置于桡骨背侧结节处横断位扫查，显示拇长伸肌腱鞘伸肌管段解剖声像图，于背侧结节处旋转探头，显示腕背部拇长伸肌长轴毗邻特征（图1B）。③前臂半旋前位，腕关节背伸，拇指外展、对掌、对指，手呈功能位，将探头置于鼻烟窝处，显示拇长伸肌腱毗邻鼻烟窝（图1C）。④前臂半旋前位，腕关节背伸，拇指外展、对掌、对指，手呈功能位，将探头置于平行及垂直于远节指骨长轴，显示拇长伸肌腱止点及伸肌腱腱帽断面（图1D）。

图1 拇长伸肌检查体位图。数字均表示超声探头放置的位置。前臂伸侧旋后肌下段拇长伸肌起始及中段横切面（A）；腕背侧拇长伸肌毗邻的横、纵切面（B）；拇长伸肌毗邻鼻烟窝横、纵断面（C）；拇长伸肌腱止点及伸肌腱腱帽断面（D）

2 结果

2.1 前臂伸侧旋后肌下段拇长伸肌起始端横切面 彩色多普勒超声显示深方弧度较大的强回声为尺骨，弧度较小的强回声为桡骨。桡骨桡侧为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌，旋后肌紧邻环绕桡骨桡侧，桡骨与尺骨之间可见拇长伸肌。拇长展肌、拇长伸肌浅方由桡侧至尺侧分别为指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌，骨间膜后动脉，彩色多普勒血流信号穿行于前臂伸肌深浅层之间。超声显示舒缩状态的拇长伸肌，尺骨、桡骨之间骨间膜浅方可见示指伸肌和拇短伸肌声像，拇长伸肌位于示指伸肌桡侧的浅方，示指伸肌和拇长伸肌浅方为尺侧腕伸肌、小指伸肌、指伸肌声像。尺骨尺侧浅方可见尺侧腕伸肌和部分尺侧腕屈肌。拇短伸肌桡侧浅方为拇长展肌声像，两组肌肉并列斜向桡侧走形，前臂伸侧桡骨远端1/4处，拇长展肌腱、拇短伸肌腱斜跨过沿与桡骨纵轴平行走形的桡侧腕长、短伸肌腱。旋转超声探头显示拇长展肌腱、拇短伸肌腱由指伸肌深层穿出走形于桡侧腕长、短伸肌腱表面，移行至桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌。见图2、3。

图2 前臂伸侧拇长伸肌起始横断切面图。ECRB：桡侧腕短伸肌；ECRL：桡侧腕长伸肌；ECU：尺侧腕伸肌；ED：指伸肌；EDM：小指伸肌；PIA：骨间后动脉；EPL：拇长伸肌；R：桡侧；Ra：桡骨；U：尺侧；Ul：尺骨

图3 拇长展肌、拇短伸肌移行于桡侧腕长、短伸肌表面图。APB：拇短伸肌；APL：拇长展肌；ECRL：桡侧腕长伸肌；ECRB：桡侧腕短伸肌；R:桡侧；Ra：桡骨；U：尺侧

2.2 腕背侧拇长伸肌毗邻的横切面 伸肌支持带向尺、桡骨背侧纵行骨嵴间发出深层纤维，将腕背侧分成骨纤维管-滑液腱鞘，腱鞘呈中低回声，中央穿行的肌腱呈圆形或椭圆形稍强回声。以桡骨背侧结节为标志，桡骨背侧结节桡侧依次为桡侧腕长-短伸肌腱腱鞘、拇短伸肌腱-拇长展肌腱鞘，桡骨背侧结节尺侧依次为拇长伸肌腱鞘，示指伸肌腱-指伸肌腱腱鞘。拇长伸肌绕过背侧结节远端斜向桡侧走形，其深方先跨过桡侧腕长伸肌腱，再跨越桡侧腕短伸肌腱，彩色多普勒超声显示最深方的近心端为桡骨，其远端为骨面较平坦的手舟骨，骨面锐利的强回声团为大多角骨声像。鼻烟窝底的骨连接由近端向远端分别为桡骨拇长伸肌沟、舟骨、大多角骨及第一掌骨底，桡骨与舟骨之间、舟骨与大多角骨面之间可见均匀中等偏强回声带。见图4。

图4 拇长伸肌毗邻鼻烟窝纵断面图。ECRBT：桡侧腕短伸肌腱；ECRLT：桡侧腕长伸肌腱；EPLT：拇长伸肌腱；ER：腕背侧韧带；Ra：桡骨；RA：桡动脉；REL：桡舟韧带；Sca：舟骨；STL：舟大多角骨韧带；Tra：大多角骨；P：近端；D：远端

2.3 拇长伸肌毗邻鼻烟窝横断面声像图 彩色多普勒超声显示鼻烟窝尺侧边界为拇长伸肌腱，其浅方皮下可见筛网状桡神经分支横断面声像；桡侧边界为拇短伸肌腱及拇长展肌腱。鼻烟窝处拇长伸肌腱舟骨水平，深方由桡侧向尺侧可见桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱穿行，桡动脉由拇长展肌腱和拇短伸肌腱穿出，进入鼻烟窝后向尺侧偏移，在拇短伸肌腱大多角骨段深方，于桡动脉尺侧发出桡动脉腕背支。该动脉由桡侧向尺侧先后经过桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长伸肌腱深方走向腕背尺侧，与尺动脉腕背支形成腕背弓。桡动脉于拇长伸肌第二掌骨基底段深方、第一骨间背侧肌两头之间发出第一掌背动脉，走行于第一骨间背侧肌浅面和深筋膜深面之间，桡动脉干穿第一骨间背侧肌两头之前发出拇主要动脉后进入手掌组成掌深弓。见图5。

图5 拇长伸肌毗邻鼻烟窝横断面图。APLT：拇长展肌；Cap：头状骨；DCB：桡动脉腕背支；ECRBT：桡侧腕短伸肌腱；ECRLT：桡侧腕长伸肌腱；EPBT：拇短伸肌；EPLT：拇长伸肌腱；RA：桡动脉； RN：桡神经；Ti：小多角骨；Tra：大多角骨；R：桡侧；U：尺侧

2.4 拇长伸肌腱止点毗邻的声像图 彩色多普勒超声显示深方强回声为拇指远节指骨、近节指骨声像。拇长伸肌腱及拇短伸肌腱分别附着于拇指远节指骨及近节指骨的基部背侧。在掌指关节背面，尺侧的拇长伸肌腱、桡侧拇短伸肌腱紧贴拇指近节指骨背侧肌腱扩展成膜状，形成“月牙形”中等偏强回声的拇指伸肌腱帽声像。腱帽使拇长伸肌腱、拇短伸肌腱与近节指骨紧密连接，保持伸肌腱不向两侧脱位。拇伸肌腱腱帽两侧浅方可见指背动脉彩色血流信号。拇指远节指骨末端由皮肤斜向内下嵌入的均匀板状高回声为指甲甲板声像，甲板与远节指骨之间中等回声为甲床声像，指甲近心端较甲板略薄、稍低板状回声为指甲根声像，甲根深方中低回声区为甲母质，甲床、甲根、甲母质内可见较丰富的彩色血流信号。见图6、7。

3 讨论

拇指功能占整只手功能的50%～60%；拇指伸展收活动亦占拇指功能的50%～60%，也是手部完成精细动作的基础。拇指的特殊功能是基于骨关节结构以及复杂肌肉的作用。拇指的肌肉与肌腱包括4条外在肌及5条内在肌。拇长伸肌是屈拇指末节唯一的骨骼肌，位于前臂屈侧深层桡侧份，起于桡骨干屈侧中部及骨间膜，腕管内位于拇指腕掌关节桡侧最深面。成人拇长伸肌全长约25 cm，肌腱部分长约13 cm，约占全长的62%。其中一部分位于桡骨下端背侧沟“骨纤维管道”内，活动范围较大。在Lister结节尺侧斜行至拇指背侧，经拇指内腱鞘止于拇指末节骨的基底，其主要功能是展伸拇指间关节、掌指关节、腕掌关节，由正中神经支配[5]。特殊的解剖结构成了拇长伸肌腱病变的解剖学潜在因素。

图6 第二掌骨基底部桡动脉及其分支图。1st DMA：第一掌背动脉；2nd MC：第二掌骨；RA：桡动脉；TPA：拇主要动脉；1st DI：第一骨间背侧肌；ECRLT：桡侧腕长伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧

图7 拇长伸肌止点处毗邻图。D：远端；DP：远节指骨；EPLT：拇长伸肌腱；NP：甲板；NR：甲根；NB：甲床；NM：甲母质；P：近端；PP：近节指骨

本研究应用彩色多普勒超声检查对成人拇长伸肌毗邻进行研究，实时动态观察拇长伸肌毗邻解剖关系。采用休息位与功能位等不同体位，由前臂、腕部及手部各相互拮抗肌张力平衡所决定。应用超声实时观察动态特征性的拇长伸肌自主舒缩进行肌肉识别，将每个断层切面的具体解剖结构进行标注，以解决拇长伸肌毗邻超声不易分辨的难题，在诊断手部疾病方面有重要的参考价值。彩色多普勒超声检查拇长伸肌前臂段、腕掌段、拇指背侧段等，完整地显示了正常成人拇长伸肌毗邻的不同断面；以桡动脉、骨间背侧动脉等血管及尺骨、桡骨、舟骨等骨骼作为解剖标志，可清晰显示拇长伸肌毗邻各个切面肌肉、肌腱、骨骼、血管之间的解剖关系，描述了前臂伸侧旋后肌下段拇长伸肌起始端、中段横切面、腕背侧拇长伸肌毗邻的横切面、拇长伸肌毗邻鼻烟窝横切面、拇长伸肌腱拇指远节指骨止点的毗邻的图像特征。本研究主要分析了鼻咽窝及拇长伸肌腱帽的超声检查方法及解剖的影像学特征。

本研究的60侧中，2例桡动脉鼻咽窝部走形纡曲，呈“S”形，均为左侧，与刘庆麟[6]报道的鼻咽窝应用解剖相吻合。本研究旨在为手、腕背部血管内瘘手术前期进行超声评估，指导临床针对不同血管条件的患者选择不同的手术方式，提供相关血管的内径、充盈度、阻力指数及骨性解剖标志等丰富的超声影像学信息，以期避免继发性病变及先天变异对手术的影响[7]。鼻烟窝穿支筋膜皮瓣修复创面具有手术操作简便、创伤小、不损伤前臂主干血管等优点，被广泛应用于临床[8]。超声检查为临床医师提供手术方案的选择，以提高移植皮瓣手术成功率，具有较高的临床应用价值。

彩色多普勒超声波长短、空间分辨率高。本研究采用频率为5～18 MHz的线阵探头，能够清晰地显示拇长伸肌及其毗邻结构的边界及血流分布状况等，对肌肉软组织疾病的诊断具有独特优势[9]。

今后的研究中，肌肉骨骼超声检查将更加简易化、实用化。三维声像多普勒能量图、自由扫描技术及透明成像技术与容积成像技术、剪切波弹性成像技术结合；应用融合与导航成像技术以及超声对肌肉骨骼的扫查，重建内部解剖、血管树的立体形态，动态呈现三维多普勒彩色血流图空间立体的可视化解剖结构成像[10-11]。该类技术的应用便于观察与病灶的空间位置关系，分析传统二维超声无法获得的冠状面图像，有利于对可疑病变区回放和观察，更准确、更客观地分析不同切面声像特征及其解剖结构，使图像特征更易辨认，并为特殊部位的诊断提供更大帮助，最大限度地提高超声诊断质量，进一步提高诊断符合率。

总之，拇长伸肌毗邻声像图是以桡骨等骨骼声像和桡动脉等血管的彩色多普勒血流显像为解剖定位标志，通过结合超声实时动态显示拇长伸肌声像可研究其毗邻的解剖声像特征。彩色多普勒超声可作为显示拇长伸肌周围毗邻首选无创的检查方法，也是肌肉骨骼影像学评价临床疗效的常规检查项目，值得临床推广应用。

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（本文编辑 闻 浩）

High-frequency Ultrasound Findings of Adjacent Structures of Extensor Pollicis Longus

Department of Ultround, Longgang ENT Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518172, China
Address Correspondence to:E ZhansenE-mail: 492426593@qq.com

PurposeExtensor pollicis longus is vulnerable to many diseases. The article aims to investigate the high-frequency ultrasonographic characters and scanning method of adjacent structures of extensor pollicis longus in healthy adults, so as to provide more image information for diagnosis and treatment of extensor pollicis longus injury.Materials and MethodsThe adjacent structures of extensor pollicis longus (hand and forearms) in 30 healthy adults were prospectively examined with high-frequency ultrasound at Long Gang ENT Hospital, Shenzhen, from July to December 2014. The anatomical structures of the 60 adjacent structures of extensor pollicis longus were scanned by high-frequency ultrasound on the different positions like thumb rest position, functional positions, and so on. The relation between the adjacent structure and extensor pollicis longus and its ultrasonic characteristics were observed and recorded.ResultsTaking radial artery, posteror interosseous artery, ulna, radius, and scaphoid as anatomic land marks, we clearly saw the images of bones, muscles, vessels and nerve in the five sections of forearm, wrist back, and dorsal of thumb with ultrasound. Also the ultrasonographic anatomical relationships among snuffbox, nails and its appendages were described in detail. Two out of the 30 volunteers were detected with abnormal radial artery route in snuffbox, both in the left side.ConclusionHigh-frequency color Doppler ultrasound can be used to depict extensor pollicis longus and its adjacent structures as premier noninvasive means, and it is worth to be promoted widely in clinic practice.

Thumb; Ultrasonography, Doppler, color; Anatomy, cross-sectional

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.11.009

鄂占森

2016-09-04

2016-10-27

深圳市龙岗区科技创新委基础研究项目资助（YLWS20150513150314137）。

R445.1；R602