胸壁与上肢人工血管透析通路的通畅率及影响因素比较

成 功 张宪生 尹 杰 郭宏杰 佘 康

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

·临床论著·

胸壁与上肢人工血管透析通路的通畅率及影响因素比较

成 功 张宪生*尹 杰 郭宏杰 佘 康

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

目的 评估胸壁人工血管透析通路(arteriovenous axillary loop graft,AVALG)的临床疗效，比较与上肢(前臂、上臂)人工血管透析通路在通畅率及其影响因素的区别。 方法 回顾性分析2008年6月～2015年9月我科实施人工血管动静脉瘘术(arteriovenous graft，AVG)69例(98例次)终末期肾病资料。前臂AVG 44例(64次)，上臂AVG 11例(20次)，AVALG 14例(14次)。应用生存曲线、log-rank检验、Cox多因素回归分析等比较通畅率及并发症的差异，探讨通畅率的影响因素。 结果 前臂AVG、上臂AVG、AVALG的6个月和1年初级通畅率分别为59.5%、56.3%、92.8%和43.7%、49.1%、92.8%，次级通畅率分别为82.3%、78.9%、92.8%和72.5%、68.8%、92.8%，AVALG的初级通畅率及次级通畅率均显著高于前臂、上臂AVG(P<0.05)。Cox多因素分析显示多次通路失功史(P=0.016)、人造血管通路位置(P=0.005)和术后抗栓治疗(P=0.005)为独立预测因素。AVALG组并发症发生率50%(7/14)，上臂和前臂AVG并发症发生率67.9%(57/84)，差异无显著性(χ2=1.689，P=0.194)。 结论 AVALG在双上肢动静脉瘘多次失功、双上肢血管资源耗竭的透析患者中具有重要临床应用价值。

透析通路； 胸壁人工血管透析通路； 通畅率； 并发症

2012年我国成年人群中慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)的患病率为10.8%，与美国等发达国家患病率10.2%～13.0%相近[1]。越来越多患者面临多次上肢动静脉瘘闭塞、上肢血管资源耗竭的问题。美国肾脏病基金会2006年修订的血液透析通路临床实践指南(NKF-K/DOQI)推荐胸壁人工血管透析通路(arteriovenous axillary loop graft，AVALG)可作为自体动静脉瘘、前臂和上臂人工血管动静脉瘘透析通路(arteriovenous graft，AVG)之后的选择[2]。双上肢血管条件差的患者甚至可应用AVALG作为初次透析通路[3]。本研究回顾性分析2008年6月～2015年9月我科实施69例(98例次)AVG的CKD患者资料，比较AVALG与上肢AVG在并发症、通畅率方面的差异，探讨通畅率的影响因素。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组69例，男31例，女38例。年龄26～82岁，中位数61岁。术前合并高血压49例，糖尿病22例，恶性肿瘤史16例，脑血管病9例，冠心病7例，心房纤颤5例。肾功能不全原因包括：糖尿病肾病19例，肾小球肾炎12例，高血压肾损害15例，泌尿系统肿瘤7例，多囊肾1例，间质性肾炎6例，狼疮性肾炎1例，原因不详8例。

预计近期或正在血液透析的终末期肾病患者，满足下列条件，可考虑进行AVG：因糖尿病、周围血管疾病等原因引起自体血管纤细、闭塞或缺失，无法实施常规自体动静脉瘘；自体动静脉瘘或AVG因不成熟、狭窄、闭塞等并发症需要行翻修术或新建动静脉瘘；上腔静脉无堵塞或狭窄。

1.2 方法

1.2.1 AVG选择 术前血管条件评估：动脉评估采用多普勒超声扫描和阶段性测压，要求上肢不存在压力梯度，目标动脉直径≥4 mm，同时存在明显的掌弓循环开放。静脉评估采用多普勒超声评估其直径、膨胀性和连续性，要求目标静脉直径≥3 mm。怀疑中心静脉狭窄患者术前行CTV或造影予以排除。AVG位置选择遵循先远端后近端原则，尽可能从肢体远端开始，以保留最多的手术部位和透析穿刺点，减少肢体远端缺血的危险性。术式选择顺序：前臂AVG→上臂AVG→AVALG。当远端肢体AVG失败或血管条件不满足标准时可考虑于肢体近端行AVG。

1.2.2 手术方式 全身麻醉，麻醉风险高者应用臂丛麻醉或局麻。人工血管材料采用美国GORE-TEX公司的ePTFE人造血管，根据目标动静脉直径选择人造血管直径，应尽量保证吻合口直径在6 mm左右。AVALG手术方式同我们之前的报道[4]，于锁骨下区胸壁切口游离显露腋动脉和静脉，人造血管经皮下襻形隧道走行后与腋动脉、静脉行端侧吻合。前臂、上臂AVG采用常规手术方式：前臂襻型，人造血管与肱动脉端侧吻合，与肘前静脉(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉)端侧吻合；上臂襻型，人造血管与肱动脉端侧吻合，与上臂贵要静脉、肱静脉或腋静脉端侧吻合。术后4～6周上肢肿胀消退后应用人工血管透析。术后可触及人工血管动静脉瘘震颤，透析时血流速度达到300 ml/min以上提示通路建立成功。

1.2.3 术后监测 围手术期监测人造血管局部搏动、震颤、杂音及患者肢体肿胀情况。术后1个月门诊复查多普勒超声评价人造血管内血流速度和动脉端、静脉端狭窄情况。透析过程中观察血流速、静态静脉压等变化，透析后观察拔针止血时间以监测人造血管是否通畅，通畅的标准为：在1个月的2/3透析中能满足穿刺2针并且平均血流速达300 ml/min，每次透析3.5 h。记录血栓形成、感染、假性动脉瘤等并发症发生率。

1.2.4 术后抗栓药物治疗 若无围手术期出血风险，使用低分子肝素抗凝治疗联合院外使用阿司匹林抗血小板治疗；若出血风险高，则不使用任何抗凝或抗血小板药物。本组共77例次使用抗栓治疗，21例次未使用。

1.2.5 通畅率观测 计算术后6个月、1年透析通路的初级、次级通畅率。参考美国血管外科协会委员会发布的与AVG术后随访有关的基本定义[5]：初级通畅率=观察时间点未经干预仍保持通畅的AVG/总例数；次级通畅率=观察时间点内通畅AVG例数(包括未经干预或经过取栓、重建等干预)/总例数。

1.3 统计学方法

观察结局：AVG因血栓闭塞等多种原因不能提供透析所要求的血流量。删失数据定义为：到随访截止时间点为止未观察到研究结局，或失访，或结局起源于其他原因(病人死亡或病人行肾移植手术且不再需要使用AVG通路)。

使用SPSS21.0统计学软件，AVG通畅率用寿命表分析法和Kaplan-Meier分析法。不同危险因素对AVG通畅率的影响采用Cox回归分析全变量模型，将多个赋值的影响因素分类编码。模型拟合自变量进入和剔除的检验水准分别为0.05和0.1。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 通畅率

本组69例终末期肾病患者，共98例次手术，包括前臂AVG 44例(64次)，上臂AVG 11例(20次)，AVALG 14例(14次)。采用直径6 mm人造血管60例次，直径7 mm人造血管38例次。全身麻醉53例次，臂丛麻醉25例次，局麻20例次。对69例AVG术后进行随访，随访时间115～1568 d，(800.5±552.3)d。术后6个月、1年初级和次级通畅率见表1和图1、2。Log-rank检验显示AVALG初级通畅率及次级通畅率均显著高于另两组AVG。前臂、上臂AVG之间差异无统计学意义。

Log-rank检验

图1 3组AVG初级通畅率

图2 3组AVG次级通畅率

2.2 影响AVG初级通畅率的单因素、多因素分析

截止至末次随访日期，98例次AVG中共45例次闭塞，包括血栓形成闭塞40例次和局部感染致人造血管取出5例次。纳入年龄、性别、高血压、糖尿病、恶性肿瘤史、腹膜透析史、长期(≥6个月)血液透析史、多次(≥3次)通路失功史、AVG的位置、人造血管的型号、术后抗栓治疗进行单因素分析(表2)，结果显示年龄、性别、高血压、糖尿病、恶性肿瘤史、腹膜透析史、长期血液透析史、人造血管型号与通畅率相关性无统计学意义(P>0.05)，多次通路失功史、AVG的位置、术后抗栓治疗与通畅率相关性具有统计学意义(P<0.05)。将上述因素纳入Cox多因素回归分析(表3)，结果显示影响AVG初级通畅率的独立预测因素为多次通路失功史、AVG的位置、术后抗栓治疗。

表2 影响AVG初级通畅率的单因素分析

注：多次通路失功史指患者既往有3次及以上自体动静脉瘘或AVG通路失功；长期血液透析史指持续6个月及以上的血液透析史

表3 影响AVG初级通畅率的多因素分析

注：多次通路失功史指患者既往有3次及以上自体动静脉瘘或AVG通路失功

2.3 术后并发症

3组AVG并发症见表4。AVALG组并发症发生率50%(7/14)，上臂和前臂AVG并发症发生率67.9%(57/84)，差异无显著性(χ2=1.689，P=0.194)。血栓并发症46例中29例行人工血管切开取栓术，11例行取栓+重建，6例因内科合并症等原因未行取栓或重建，予插管透析。感染8例中3例行抗感染治疗基础上的局部清创、人造血管取出术；2例为人造血管局部感染，行局部清创、部分人造血管切除联合上臂人造血管搭桥术；3例感染经局部清创治疗好转。3例假性动脉瘤均行动脉瘤切除联合人造血管修补术。血清肿3例中2例予手术清除，1例予消肿保守治疗。蜂窝织炎2例均予局部硫酸镁湿敷和消炎治疗。2例出血均行局部缝扎止血。

表4 3组并发症

3 讨论

随着透析患者寿命延长，糖尿病、高血压、外周血管疾病等合并症的增多，越来越多的患者面临双上肢动静脉瘘多次失功，双上肢血管资源耗竭的问题。既往常选择下肢透析通路或长期透析管透析治疗，但长期透析管或下肢人工血管透析通路常面临着感染率高、下肢缺血甚至总死亡率增高的风险[6,7]。AVALG感染率较低，为4%～15%[8]，位置固定，易于穿刺，对此类患者是一项重要的备选方案。

虽然既往有AVALG的相关报道，但迄今未有大宗试验验证AVALG的临床疗效。法国一项较大的临床研究中，Jean-Baptiste等[3]报道27例行AVALG者，其1年初级通畅率和次级通畅率分别为51%和80%，认为AVALG是患者在双上肢透析通路资源耗竭时的最佳透析通路选择，其次级通畅率高于KDOQI指南推荐水平，因此优先级应高于下肢透析通路。而Hunter等[9]报道22例患者共行27例次AVALG，其1年初级通畅率和次级通畅率分别为72%和37%。本研究中AVALG 1年初级、次级通畅率较高，均为92.8%，究其原因可能是手术方式的不同所致。本研究AVALG应用锁骨下动、静脉建立透析通路，较Hunter等研究中的腋-腋动静脉透析通路更加靠近心脏，血管直径尤其是静脉直径较大，且胸壁人工血管透析通路不跨关节，位置固定，不受上肢活动影响，因此通畅率较高。本研究AVALG初级通畅率及次级通畅率均显著高于上肢AVG，而上臂瘘和前臂瘘失功风险在本研究中没有统计学差异。前臂、上臂人工血管透析通路的1年次级通畅率为72.5%(前臂)和68.8%(上臂)，与其他报道结果基本相当[10]。

术后并发症方面3组AVG术后并发症共64例，AVALG较另两组AVG并发症发生率无统计学差异(χ2=1.689，P=0.194)。AVG血栓形成仍是最常见的并发症，本研究14例AVALG中1例因透析时穿刺针脱出导致出血，压迫止血确切后发现胸壁人工血管透析通路震颤消失，最终导致通路失功。AVALG中2例血清肿，考虑因胸壁人工血管透析通路靠近心脏，动静脉压力差较大，血流速度快，可导致血清渗透过人工血管的几率增加，较前臂、上臂容易发生血清肿。3组AVG术后均常见术侧上肢肿胀，予硫酸镁湿敷，口服改善局部血液循环药物后肿胀减轻。

本研究结果显示多次通路失功史、AVG的位置、术后抗栓治疗为影响AVG术后通畅率的独立危险因素。具有多次失功史者常伴有血管条件不佳、血液高凝状态等不利因素。此类患者在人工血管透析通路建立术后常因血管内皮增生等原因出现人工血管透析通路狭窄，狭窄部位常出现在人工血管静脉端吻合口处[11]。抗栓治疗方面，本研究术后未使用抗栓治疗的失功风险是使用抗栓治疗的2.478倍(95%CI：1.268～4.843)，表明术后应用抗凝或抗血小板的药物可以降低人工血管透析通路血栓形成致失功的风险。Dixon等[12]在一个多中心、双盲随机试验中观察到双嘧达莫+阿司匹林可降低18%的AVG血栓形成风险。但Schild等[13,14]认为术后抗凝、抗血小板药物会增加术后出血风险，尤其是当氯吡格雷和阿司匹林联合应用时。现今尚无足够的临床证据证实术后抗凝、抗栓方案对AVG术后通畅率的影响，需大宗随机对照试验来证实其作用。

综上所述，AVALG可作为双上肢动静脉瘘多次失功、双上肢血管资源耗竭透析患者的有效的血液透析通路。本研究中AVALG的通畅率高于上肢人工血管透析通路。AVALG的血栓、感染等术后并发症发生率与上肢人工血管透析通路之间差异无统计学意义。因此，对于缺少透析通路的疑难透析患者，AVALG是一项重要的备选方案。

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(修回日期：2016-01-15)

(责任编辑：王惠群)

Arteriovenous Axillary Loop Graft for Hemodialysis Access: Comparing Patency Rates and Related Factors with Upper Limb Arteriovenous Graft

ChengGong,ZhangXiansheng,YinJie,etal.

DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

ZhangXiansheng,E-mail:zxs66229@sina.com

Objective To evaluate the role of arteriovenous axillary loop graft (AVALG) for establishing hemodialysis access, and to compare its patency rates and related factors with upper limb arteriovenous graft (AVG). Methods A total of 69 patients with end-stage renal diseases who underwent AVG (98 grafts) for hemodialysis access in our department from June 2008 to September 2015 were retrospectively reviewed. Among them, 44 patients underwent 64 forearm AVG, 11 patients underwent 20 upper arm AVG, and 14 patients underwent 14 AVALG. The information of their gender, age, medical history, surgery procedure, patency rate, and complications was collected and compared by using survival curves, the log-rank test, Cox multiple factors regression analysis test. Results The primary patency rates at 6 months/1 year were 92.8%/92.8% for AVALG, 56.3%/49.1% for upper arm AVG, and 59.5%/43.7% for forearm AVG. The secondary patency rates at 6 months/1 year was 92.8%/92.8% for AVALG, 78.9%/68.8% for upper arm AVG, and 82.3%/72.5% for forearm AVG. The AVALG had the highest primary and secondary patency rates (P<0.05). History of multiple vascular access failure (P=0.016), different locations of AVG (P=0.005) and different postoperative antithrombotic drug regimens (P=0.005) were significantly associated with primary patency rates in multivariate analysis. Postoperative complication rate was 50% (7/14) for AVALG and 67.9% (57/84) for upper limb AVG. There was no significant difference in postoperative complications between AVALG and upper limb AVG (χ2=1.689,P=0.194). Conclusion AVALG can play an important role in chronic renal failure patients with inadequate upper extremity access.

Hemodialysis access; Arteriovenous axillary loop graft; Patency rate; Complication

A

1009-6604(2016)04-0289-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.001

2015-10-07)

*通讯作者，E-mail:zxs66229@sina.com