经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗体积>60 ml前列腺增生的疗效分析*

朱凌峰 谭建明

·临床论著·

经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗体积>60 ml前列腺增生的疗效分析*

朱凌峰①谭建明②**

目的 探讨经尿道双极等离子前列腺剜除术(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)治疗体积>60 ml良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的近期疗效。 方法 回顾性分析2013年9月～2015年8月南京军区福州总医院泌尿外科治疗87例体积>60 ml的BPH患者的临床资料与手术治疗效果，其中PKEP组45例，经尿道等离子前列腺切除术(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)组42例。比较2组手术时间、切除前列腺组织量、术后第1天血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间，术前及术后1、3、6个月国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)等指标。 结果 与PKRP组相比，PKEP组切除前列腺腺体组织多[(52.4±15.2) g vs. (40.0±14.1) g,t=3.94,P=0.00]，术后第1天血红蛋白下降少[(9±4) g/L vs. (17±6) g/L,t=-7.36,P=0.00]，膀胱冲洗时间短[(1.1±0.3) d vs. (1.4±0.5) d,t=-3.42,P=0.00]，导尿管留置时间短[(3.3±0.5) d vs. (5.5±0.5) d,t=-20.50,P=0.00]。2组手术时间及术后血尿、尿失禁等并发症发生率差异无显著性(P>0.05)。2组术后1、3、6个月IPSS、QOL、PVR、Qmax与术前比较均有明显改善(P<0.05)，2组间差异无显著性(P>0.05)。 结论 经尿道PKEP是一种新型的适用于BPH的微创手术，疗效确切，安全性高。

良性前列腺增生症； 经尿道等离子前列腺剜除术； 经尿道等离子前列腺电切术

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)是良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)手术治疗的金标准[1]。等离子体技术用于前列腺切除止血作用明显，对周围组织损伤轻微。目前双极等离子技术的手术方式包括经尿道双极等离子前列腺电切术(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)和双极等离子前列腺剜除术(plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP)。PKRP的疗效与TURP相当，但切除前列腺组织不够彻底[2]。PKEP是在PKRP的基础上发展起来的，将传统电切与开放前列腺剜除术相结合，经尿道进行前列腺剜除术[3]，既能完整剥离增生前列腺腺体，又充分保留双极电切设备的微创性。本研究回顾性分析2013年9月～2015年8月南京军区福州总医院采用PKEP或PKRP治疗体积>60 ml的BPH患者资料，比较2组手术疗效和术后并发症的发生率，探讨PKEP在体积>60 ml的BPH中的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：①腹部B超检查估算前列腺体积，计算方法为左右径(cm)×前后径(cm)×上下径(cm)×0.52，前列腺体积>60 ml；②伴有膀胱结石、肾功能异常、尿潴留病史，最大尿流率≤10 ml/s，残余尿>60 ml，除外其他原因引起的反复尿路感染或血尿，前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)≤4 μg/L，若PSA>4 μg/L，需活检穿刺排除前列腺癌并等待3个月；③无认知障碍；④无严重内科并发症；⑤依从性良好；⑥病人及家属同意并签署手术治疗同意书。

排除标准：①前列腺癌；②合并前列腺炎；③膀胱收缩能力下降所致排尿困难(如神经源性膀胱等)；④存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；⑤不能按时随访；⑥研究者认为存在可能影响研究结果的其他情况。

2013年9月～2014年5月行PKRP 42例，2014年8月～2015年8月行PKEP 45例。均行国际前列腺症状评分(IPSS)和生活质量(QOL)评分测定，并行尿动力学检查以测定最大尿流率(Qmax)和残余尿量(PVR)。PKEP组合并冠心病5例，高血压12例，糖尿病3例，膀胱结石8例，上尿路积水5例。PKRP组合并冠心病4例，高血压14例，糖尿病4例，膀胱结石6例，上尿路积水4例。2组术前前列腺体积、IPSS、QOL、Qmax、PVR等差异均无显著性(P>0.05，表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

手术均由同一位具有80例以上PKRP及PKEP手术经验的医生完成。2组采用同一套设备。硬膜外麻醉，截石位，合并膀胱结石者先行膀胱镜钬激光碎石术。在监视器直视下，27F电切镜鞘进入尿道，边进边观察尿道、外括约肌、精阜、前列腺、膀胱颈，了解膀胱内有无病变、双侧输尿管口位置、膀胱颈至精阜的距离，以及前列腺各叶增生情况。

PKEP手术过程：①增生腺体逆行剥离。以精阜为标志，于5～7点处以点切结合电切襻逆推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙。用襻将中叶及一侧叶腺体组织沿包膜向膀胱颈方向逆行剥离。若遇较大阻力，可用电切镜镜鞘进行剥离。此时可见腺体向膀胱方向上翻并显露出外科包膜的剥离面，剥离面可清晰见到血管走行，用电切襻电凝剥离面血管，并切断纤维粘连带。将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱内。②腺体组织切除。已被逆行剥离的腺体仅在5点和7点处有少许组织和膀胱颈部相连，血供已断，周围标志清晰，可快速将腺体切碎。对于较大的腺体，切除一侧叶后再剥离另一侧叶。③在关闭冲洗液的情况下，彻底电凝出血点，用Ellik吸出组织碎块，检查腺窝内无活动性出血，膀胱内无明显切除腺体组织碎片，留置22F三腔导尿管尿管，气囊内注射30 ml生理盐水压迫止血，接生理盐水持续膀胱冲洗。

PKRP手术过程：先选定精阜为远端标志，于膀胱颈部6点处切出标志沟，近端始于颈部，远端止于精阜附近，深度至包膜，依次切割右叶、左叶及颈部12点处的腺体，最后做精阜附近修整。腺窝彻底止血后，用冲洗球吸出切下的前列腺组织块，留置22F三腔导尿管尿管，气囊内注射30 ml生理盐水以压迫止血，并接生理盐水持续冲洗膀胱。

术后处理：①生理盐水膀胱持续冲洗，防止手术创面渗血形成血块，堵塞引流管，冲洗速度取决于冲洗液颜色，直至膀胱冲洗液清澈，前列腺创面无明显出血，大多数术后第1天即可停止冲洗。②常规使用心电监护仪，观察患者生命体征变化。③常规使用广谱抗生素，一般静脉注射抗生素3天左右，体温正常后改用口服抗生素。④手术当日平卧，次日改半卧位，膀胱冲洗结束后可适当下床活动。⑤一般术后3～7天拔除导尿管。

1.3 观察指标

查阅手术记录及病理报告等相关病历，记录手术时间，术后血红蛋白下降值(术前与术后第1天静脉血血红蛋白的差值)，切除前列腺组织质量，膀胱冲洗时间，术后留置尿管时间，术后并发症，术前和术后1、3、6个月IPSS、QOL[1]、PVR、Qmax等指标。

1.4 统计学方法

2 结果

见表2。2组手术时间差异无显著性。PKEP组术前血钠(140.2±2.1)mmol/L，术后(139.5±1.8)mmol/L，PKRP组术前血钠(139.5±1.9)mmol/L，术后(139.4±1.4)mmol/L，均处于正常值范围内，2组均未输血，无前列腺包膜穿孔及经尿道电切综合征。PKEP组切除前列腺腺体多，术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间短，术后血红蛋白下降少(P<0.05)。拔除尿管后暂时性尿失禁PKEP组15例，PKRP组18例，均未做特殊处理，尿管拔除后1周内自行恢复。尿频、尿急等膀胱刺激症状PKEP组5例，PKRP组4例，均予抗感染治疗后缓解。尿管拔除后轻微肉眼血尿PKEP组6例，PKRP组10例，均未发生中重度肉眼血尿，均在1周内消失。2组并发症发生率差异无显著性(P>0.05)。

表2 2组手术疗效比较

随访时间6～12个月，平均10.2月，无失访，无死亡。2组均未出现排尿困难，无尿道狭窄。2组术后1、3、6个月IPSS、QOL、Qmax、PVR均呈逐步改善的趋势，较术前明显改善(P<0.05)，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后1、3、6个月时疗效比较

3 讨论

双极等离子切割系统是泌尿外科腔内手术治疗BPH的第三代技术。与传统TURP相比，具有以下优点：①电凝止血效果好，术中出血少；②电极表面温度40～70 ℃，减少热穿透对周围组织损伤，术后尿失禁发生率低；③用生理盐水作为冲洗介质，术中水吸收少，经尿道电切综合征的发生率低；④局部回路，减少闭孔神经反射和对前列腺膜性神经的损伤。Mamoulakis等[4]对1406例PKRP术后疗效进行Meta分析，结果显示PKRP与单极TURP 1年内的临床疗效无统计学差异，但PKRP的经尿道电切综合征发生率更低，膀胱冲洗及尿管放置的时间更短。Sinanoglu等[5]报道PKRP与单极TURP术后IPSS改善程度、术后最大尿流率相近，PKRP低钠血症发生率更低，术中出血更少，留置尿管时间和住院时间更短。Muslumanoglu等[6]对传统单极TURP和PKRP随访100个月，PKRP术后早期并发症为16.3%，TURP 8.5%，且PKRP术后更易发生严重尿路刺激症状；术后12个月时最大尿流率2组大致相当，PKRP术后症状改善比例更高，但PKRP术后尿道狭窄发生率(6.1%)高于传统TURP(2.1%)，因尿道梗阻需要再次手术者PKRP 9%，TURP 11.8%。可见PKRP近、远期疗效确切，术后并发症的发生率较TURP更低，对性功能的影响更小，对高龄和合并其他疾病患者安全性高，PKRP逐渐代替传统单极TURP作为临床一线手术方式。

PKEP是在PKRP的基础上发展起来的。刘春晓等[3]将传统电切与开放前列腺剜除术相结合，提出经尿道前列腺腔内剜除术，在使用新的双极等离子电切系统之后，可以用微创的方式达到开放手术切除前列腺的“彻底”程度。PKEP利用电切镜的镜鞘当“手指”，结合双极优良的止血特点，直视下真正沿前列腺外科包膜将增生的腺体逐渐剥离下来再分块切除[7]。PKEP具有微创、安全、手术时间短、手术效果良好、出血少、恢复快、复发率极低等优点，既保持电切术的微创性，又避免经尿道电切综合征出现，安全系数大大增加[8]。Liao等[9]报道PKEP或PKRP治疗303例BPH，术后3个月，2组IPSS、QOL、Qmax、残余尿量的差异均无统计学意义，2组手术时间、切除的前列腺腺体体积、尿管放置时间、住院时间也无明显差异，但PKEP的术中失血量远比PKRP少(P<0.0001)，短暂性尿失禁的发生率明显比PKRP低(P=0.03)。

本研究中PKEP具有术中出血量少、切除组织更完全、术后膀胱冲洗时间及导尿管留置时间更短等优点，2组术后IPSS、QOL、Qmax、残余尿等较术前明显改善，无明显并发症，取得良好的临床疗效，说明PKEP、PKRP是治疗大体积前列腺增生安全有效的手术方式，但长期结果需进一步研究。PKRP组术后18例暂时性尿失禁，可能与下面几个因素有关：①术后前列腺窝局部炎症水肿，导致外括约肌机制失灵；②增生腺体的长期压迫，使括约肌处于过度伸长状态；③导尿管球囊误置于前列腺窝内，压迫外括约肌；④在处理前列腺尖部时，高频电流对括约肌造成轻度损伤[10]。

PKEP与PKRP比较具有以下优点：①术中出血更少。沿前列腺外科包膜剥离腺体，并阻断剥离腺体的血供，故切除腺体不易出血，手术视野清晰，不易损伤邻近组织。②增生腺体切除更彻底。术中利用电切镜的镜鞘沿外科包膜将增生前列腺组织完整剥离，理论上与开放手术剥除范围相同，降低再次手术率。③安全性高。手术过程基本无出血，术野清晰，不易切穿包膜与静脉窦。④剜除到前列腺尖部时，主要采用钝性分离，不需修剪前列腺尖部，可有效避免尿道外括约肌损伤，减少术后尿失禁发生率。

对于体积>60 ml的前列腺增生，PKEP的操作过程中先阻断增生腺体的血供，缩短术中止血过程，从而减少出血及缩短手术时间，具有创伤小、恢复快、疗效好、复发率低等优点。本组术后IPSS、QOL、Qmax、残余尿较术前明显改善，术中出血、切除腺体组织量优于PKRP组，且术后膀胱冲洗和导尿管放置时间更短，术后1、3、6个月IPSS、QOL、残余尿、Qmax逐步改善，但PKEP也有一定的局限性，对合并炎症患者，增生前列腺腺体与外科包膜紧密粘连，强行剥离容易造成出血，因此本研究将前列腺炎列为排除标准。术后仍有15例暂时性尿失禁，提示技术上仍有待进一步改良。随着这项技术的日渐成熟，技术的不断改进，PKEP有可能成为治疗体积>60 ml前列腺增生的新的金标准。

本研究属于回顾性病例分析，样本量偏少，随访时间较短。另一方面，以术后血红蛋白下降程度来反映术中出血量可能存在一定的误差，特别是输液导致血液稀释时无法准确估算实际出血量。PKEP长期临床疗效尚需进一步研究，尚缺少PKEP与开放手术的临床对照。此外，受客观条件所限，以及多数患者术后不愿提及性功能，故本研究未观察PKEP对性功能的影响。

经尿道双极等离子前列腺剜除术是一种新型的微创手术，治疗体积>60 ml前列腺增生近期疗效良好，安全性高，与PKRP相比，术中出血更少，前列腺组织切除更彻底，膀胱冲洗时间和导尿管留置时间更短，值得推广。

1 孙颖浩,侯建国,许传亮．铥激光前列腺切除术治疗良性前列腺增生(附32例报道)．中国微创外科杂志，2007,7(8)：740-742.

2 纪必磊,刘小丽,张 晶.经尿道等离子双极前列腺切除术治疗大体积前列腺增生的临床效果.中国当代医药,2015,22(10):69-71.

3 Liu CX,Xu AB,Zheng SB,et al.Real endo-enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia.J Urol,2006,17(4 Supp1):453.

4 Mamoulakis C,Ubbink DT,de la Rosette JJ.Bipolar versus mono polar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Eur Urol,2009,56(5):798-809.

5 Sinanoglu O,Ekici S,Tatar MN,et al.Postoperative outcomes of plasmakinetic transurethral resection of the prostate compared to mono polar transurethral resection of the prostate in patients with comorbidities.Urology,2012,80(2):402-406.

6 Muslumanoglu AY,Yuruk E,Binbay M,et al.Transurethral resection of prostate with plasmakinetic energy:100 months results of a prospective randomized trial.BJU Int,2012,110(4):546-549.

7 杨帝宽,刘春晓.经尿道前列腺剜除术.中华腔镜泌尿外科杂志,2011，5(6)：516-518.

8 白忠原,杨江根.等离子前列腺剜除术与前列腺电切术的临床疗效对比分析.中国老年学杂志,2010,11(30):1483-1485.

9 Liao N,Yu J.A study comparing plasmakinetic enucleation with bipolar plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia.J Endourol,2012,26(7):884-888.

10 刘俊峰,刘春晓,谭朝晖,等.经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术后尿失禁发生率的随机对照研究.中华男科学杂志,2014,20(2):165-168.

(修回日期：2016-03-09)

(责任编辑：王惠群)

Effectiveness of Transurethral Plasma Kinetic Enucleation of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia Larger Than 60 ml

ZhuLingfeng①,TanJianming②.

①TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;②DepartmentofUrology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China

TanJianming,E-mail:tanjm156@xmu.edu.cn

Objective To evaluate the short-term safety and efficacy of transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate (PKEP) for benign prostatic hyperplasia (BPH) larger than 60 ml. Methods A retrospective analysis was carried out on clinical data and treatment outcomes of 87 cases of BPH with prostate volume larger than 60 ml in Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command from September 2013 to August 2015. The patients were divided into either PKEP group (45 cases) or plasma kinetic resection of prostate(PKRP) group (42 cases). The operation time, resected adenoma weight, decline in hemoglobin 1 day after operation, and catheterization and irrigation duration were recorded and analyzed. The international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), post-void residual urine volume (PVR), maximum urinary flow rate (Qmax) before surgery and 1, 3, 6 months after operation respectively were evaluated. Results As compared with the PKRP group, the PKEP group excelled in greater resected prostate weight [(52.4±15.2) g vs. (40.0±14.1) g,t=3.94,P=0.00], less decline in hemoglobin [(9±4) g/L vs. (17±6) g/L,t=-7.36,P=0.00], shorter irrigation duration [(1.1±0.3) d vs. (1.4±0.5) d,t=-3.42,P=0.00], and shorter catheterization duration [(3.3±0.5) d vs. (5.5±0.5) d,t=-20.50,P=0.00]. There were no significant differences between the two groups in terms of operation time and operative complications such as transient incontinence and hematuria (P>0.05). Postoperative improvements in IPSS, QOL, PVR, and Qmax were similar between the two groups (P>0.05) but significantly improved as compared with before operation (P<0.05). Conclusion PKEP is a new, safe, and effective minimal invasive surgical option for the treatment of BPH larger than 60 ml.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate; Transurethral plasma kinetic resection of prostate

国家自然科学基金面上项目(81370948)；福建省科技计划重大专项专题(2012YZ0001-1)

A

1009-6604(2016)05-0394-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.003

2015-12-14)

**通讯作者，E-mail：tanjm156@xmu.edu.cn

①(第二军医大学，上海 200433)

②(南京军区福州总医院泌尿外科，福州 350025)