单操作孔胸腔镜下支气管袖式切除肺癌根治术5例报告

胡志亮 姜 波 李 震 何 准 魏海翔

(山东省济宁医学院附属医院胸外科,济宁 272029)

·临床研究·

单操作孔胸腔镜下支气管袖式切除肺癌根治术5例报告

胡志亮*姜 波 李 震 何 准 魏海翔

(山东省济宁医学院附属医院胸外科,济宁 272029)

目的 探讨单操作孔胸腔镜下支气管袖式切除、淋巴结清扫治疗中央型肺癌的疗效和价值。 方法 2013年11月～2015年8月行单操作孔胸腔镜下支气管袖式肺叶根治性切除5例，腋前线与腋中线之间第7肋间长1.5 cm切口作为观察孔，腋前线第4肋间长约4 cm切口作为操作孔，完成肺叶切除、淋巴结清扫和支气管吻合，术后常规放置1或2根胸腔引流管。 结果 5例顺利完成单操作孔胸腔镜下支气管袖式肺叶切除和淋巴结清扫。术中常规支气管切缘快速病理为阴性。手术时间分别为310、260、220、200、280 min；术中出血量分别为100、120、90、110、160 ml；术后总引流量分别为600、1260、440、560、800 ml；术后带管时间分别为5、7、4、4、5 d；术后住院分别9、12、7、8、10 d。切口疼痛轻微。术后发生肺炎、肺不张各1例，无支气管胸膜漏、脓胸、切口感染。5例术后随访3～19个月，均存活，无复发和转移。 结论 单操作孔胸腔镜下支气管袖式切除肺癌根治术安全可行，创伤小，可作为部分肺癌患者的推荐手术方式。

电视胸腔镜手术； 袖式切除； 单操作孔； 肺癌

肺癌的手术切除原则是最大限度切除肿瘤，最大限度保留健康肺组织[1]。袖式切除是将和肺叶支气管相接的部分主支气管一并切除，然后将两端支气管吻合，这种方式充分体现了这一原则，比全肺切除具有更好的生活质量和远期生存效果[2]。由于存在支气管重建的问题，一直以来被认为是高难度和高风险的手术方式，在单操作孔下完成胸腔镜肺癌袖式切除术报道较少。我院2013年11月～2015年8月施行单操作孔胸腔镜下肺癌根治性袖式切除术5例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男4例，女1例。年龄47～65岁,平均57.4岁。术前症状：刺激性咳嗽2例，咳嗽并咯血2例，咳嗽并发热1例。病变部位：左肺上叶1例，右肺上叶3例，右肺中叶1例，均为周围型、单发病灶。术前均常规经胸部CT、纤维支气管镜、脑CT、腹部超声等检查除外转移性病变。术前经病理检查明确诊断，见表1。

病例选择标准：中央型肺癌，病变累及叶支气管开口部位或邻近主支气管壁而远侧肺组织正常，临床分期ⅢA期以内，术前肺功能不全或无法耐受全肺切除的患者。

表1 5例一般资料

1.2 方法

采用双腔气管插管联合静脉复合全麻。标准健侧卧位，垫高胸部，固定患者。腋前线与腋中线之间第7肋间做1.5 cm切口作为观察孔，腋前线第4肋间做4 cm切口为操作孔。遵循先清扫淋巴结后切除肺叶的顺序进行。右上肺袖式切除：电凝钩打开下肺韧带经肺门后切开胸膜达奇静脉弓，左侧达主肺动脉窗水平，清扫第7、8、9组淋巴结；打开肺门前胸膜反折，清扫第10组及右侧第2、3、4组淋巴结，左侧清扫第4、5、6组淋巴结，隧道法打开发育不良的水平裂或斜裂，游离并切断上肺静脉，中叶则游离切断中叶静脉；上翻肺静脉远端，清扫第11组淋巴结，显露患肺各支肺动脉并以Endo-GIA闭合切断；分离显露患肺支气管开口部及两侧主支气管，以尖刀片及剪刀距离支气管开口约0.5 cm处切断支气管，移除患肺肺。患肺及淋巴结放入标本带内取出送病理检查。支气管切缘送术中冰冻病理检查，直至切缘阴性后进行支气管吻合重建。采用3-0 Prolene线(双针)，连续缝合。吻合过程中，根据对合两端支气管口径情况，适当修剪管口切面，达到口径基本一致；明确两断端支气管膜部与软骨部相互对应部位。从距离操作孔最远位置的支气管膜部与软骨部交界处开始缝合，第1针由远端支气管管外缝向管内，然后将此针由近端支气管腔内缝向管腔外，依次缝合，缝合过程中暂不收紧缝线，注意保持缝线顺序，防止绞线、打结等情况，双针对缝，会合后收紧缝线。支气管吻合口试水，确认无漏气，充分止血后放置胸腔引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

淋巴结清扫数目、术后病理及分期、手术时间、支气管吻合时间、术中出血量(吸引器内血量+每块浸血纱布20 ml血量计算)、术后总引流量、带管时间(引流量<150 ml/d拔除引流管)、住院时间、VAS疼痛评分(术后1～5 d每天进行疼痛评分)、并发症、随访等情况。

2 结果

5例手术顺利，无围手术期严重并发症及死亡，术后入二级监护室，观察2 d后入普通病房。手术时间平均254 min，吻合时间平均168 min，术中出血量平均116 ml，淋巴结清扫数量平均16.6枚/例，术后带管时间平均5 d，总引流量平均732 ml，术后平均疼痛评分2.86分，术后平均住院9.2 d。术后并发症：肺不张、肺炎各1例，经雾化吸入、促咳排痰、吹气球及抗感染等治疗后恢复。随访3～19个月，均存活，2例术后内科化疗，均无复发转移。见表2。

表2 5例术中、术后情况

*术后1～5 d VAS评分的平均值

3 讨论

电视胸腔镜技术已成为肺癌根治手术的首选技术手段，随着技术的提高，操作孔数量越来越少，技术难度也逐步提高，传统开胸手术中一些高难度技术项目也逐渐被攻破，胸腔镜下肺癌袖式切除术就是这一代表性项目。2002年Santambrogio等[3]报道世界首例胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除术，其后，国内外陆续有报道[4～6]，并证实这是一种安全、有效的手术方式，达到了预期疗效[7，8]。适合行袖式切除的肺癌患者占总手术量的5%～13%[9]，由此也扩大了胸腔镜肺癌手术的适应证，一些中央型肺癌患者因此获益，尤其适合于高龄及心肺功能较弱患者[10]。

全腔镜支气管袖式切除术操作复杂、难度高，要求术者具备娴熟的腔镜下肺叶切除及腔镜下缝合技能[3]，因此，一直发展缓慢，手术适应证、手术方法等尚无统一标准。国内外一些专家提出了各自的建议[11，12]，总体可以归纳为：通过支气管袖式切除可以将患肺及相关淋巴结清除并能重建气道，同时周围血管脏器未受明显侵犯的患者。本组5例遵循以上原则进行选择。目前，胸腔镜支气管袖式切除手术多采用多孔法，本组5例采用单操作孔且获得成功，体会如下。

首先，在吻合方面：单操作孔镜下支气管的吻合是这一技术的主要难点，也是必须突破的瓶颈。目前，有多种吻合的方法，各有优缺点：Nakanishi等[13]主张用可吸收缝线间断缝合，刘伦旭等[5]采用3-0 Prolene线连续缝合，Li等[14]建议采用间断结节与连续缝合相结合的方法。我们选择3-0 Prolene线连续缝合方法进行吻合，操作简洁，比较满意，体会如下。①在保证安全距离前提下(切缘快速冰冻)，主支气管两端切缘游离距离不超过0.5～1.0 cm，以免影响血运障碍、不利吻合口愈合；②术者应具备较高的镜下缝合能力和经验，对助手也有较高要求；③缝合过程先不要拉紧缝线，让两切缘自然分离状态，虽然增加绞线机会，但是有利于调整缝合时的进针角度，这也是我们在单操作孔镜下解决多进针方向问题的主要办法，在初期开展时先行拉紧缝线吻合口对合导致后面的缝针角度困难，使手术难度和时间增加；④进针角度问题：单操作孔下，进针角度有时候很困难，我们通过牵拉压迫、调整针持的夹持方向、把针取直、操作孔和观察孔交换位置等方法解决进针问题；⑤区分支气管膜部和软骨部，做到对应缝合，尽量使两端口径相近，吻合中不断观察调整缝合，做到吻合后不留褶皱、扭转或缝隙；⑥吻合前充分吸除支气管内痰液及血液，拔除气管插管前也要反复吸痰扩肺，使肺充分复张，减少术后肺炎、肺不张发生；⑦减少胸腔污染：术中注意无菌操作，吻合前后进行消毒，关胸前反复冲洗胸腔，减少感染发生。袖式切除后支气管吻合是该手术的关键环节，也是制约手术时间的主要因素。本组吻合时间90～260 min，平均168 min，吻合环节占手术时间的66%(168/254)。可见，支气管吻合时间长也是影响微创效果的节点，需要进一步提高。

在淋巴结清扫方面：对2、3、4、7组等淋巴结我们采取整群清扫的方法，清扫效果更好；对第10、11等组淋巴结，采用 “镂空”法[15]，解剖清晰、术野清洁、安全，在清扫淋巴结同时也完成对血管和支气管的游离。本组每例清扫5组以上淋巴结，平均每例清扫淋巴结16.6枚，超过Ludwig等[16]11～16枚的要求。结合近年来单操作孔胸腔镜手术的治疗效果[17]，该术式的淋巴结清扫可以满足肺癌根治要求。

肺癌袖式切除并发症与常规肺叶切除相近，优于全肺切除[18]。肺部感染和肺不张是术后常见并发症，本组发生肺炎和肺不张各1例，经过促咳排痰等措施均在短时间内治愈。袖式切除术最危险并发症是吻合口漏，我们认为保证支气管吻合两端血运，切缘对合整齐、可靠缝合、减少野污染是预防吻合口漏发生的主要措施。在吻合后采取对吻合口部位喷涂生物蛋白胶、胸膜或心包覆盖等方法可减少漏的发生[19，20]，本组未采取上述附加措施，未发生漏。术后第1个月行支气管CT重建检查，未发现明显吻合口狭窄。

袖式切除手术死亡率为2%～6%，5年生存率38.6%～57%，手术死亡率低于全肺切除术，5年生存率明显高于全肺切除[21]，并有更好的生活质量。本组随访3～19个月，均存活，由于开展时间短，中长期生存率仍需观察。

我们对手术时间、出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间和疼痛评分等进行了观察。开展初期手术时间偏长，随后逐渐缩短并趋于相近，因此，我们认为随着技术的熟练和经验的积累，手术时间不会成为这一术式的短板；出血量、术后引流量、拔管时间和住院时间与多操作孔袖式切除病例无明显差异，在疼痛评分上表现较好，显示单操作孔胸腔镜下肺癌袖式切除具有较高的安全性、可靠性和微创效果。

自2010年初向阳等[22]开展国内首例单操作孔肺癌根治手术以来，单操作孔胸腔镜技术发展迅速，成为胸腔镜技术发展的重要阶段和技术方法，具有微创效果好、技术难度适中、处理复杂情况能力较强的优势。目前，单操作孔胸腔镜下支气管袖式切除肺癌根治性手术开展较少，希望我们的工作能为这一技术的发展起到促进作用。

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4 刘伦旭,梅建东,蒲 强,等.全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的初步探讨.中国胸心血管外科杂志，2011,18(5):387-389.

5 刘鸿程,朱余明.全胸腔镜右肺上叶切除支气管袖式成形2例.中华胸心血管外科杂志,2011,27(10):618.

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22 初向阳,薛志强,张连斌,等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道.中国肺癌杂志, 2010,13(1):19-21.

(修回日期：2016-01-27)

(责任编辑：李贺琼)

Single Utility Port Thoracoscopic Bronchial Sleeve Lobectomy: a Report of 5 Cases

HuZhiliang,JiangBo,LiZhen,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiningMedicalCollegeAffiliatedHospital,Jining272029,China

HuZhiliang,E-mail: 13563755772@163.com

Objective To explore the clinical efficacy and value of single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy and lymph node dissection for the treatment of central lung cancer. Methods Five cases of lung cancer underwent single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy from November 2013 to August 2015. A 1.5-cm incision was made as the observation port at the seventh intercostal space between the media axillary line and the posterior axillary line, and another 4-cm incision was made at the fourth intercostal space on the media axillary line as the utility port. The lobectomy and lymph node dissection and bronchial anastomosis were accomplished. One or two chest drainage tubes were placed. Results The single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy and lymph node dissection were successfully completed in all the 5 patients. The intraoperative rapid pathological examinations found normal bronchial cutting edge without residual cancer. The operation time was 310, 260, 220, 200, and 280 min, respectively. The blood loss was 100, 120, 90, 110, and 160 ml, respectively. The total postoperative drainage volume was 600, 1260, 440, 560, and 800 ml, respectively. The intubation time was 5, 7, 4, 4, and 5 d, respectively. The postoperative hospital stay was 9, 12, 7, 8, and 10 d, respectively. Patients experienced slight incision pain. Postoperative complications included 1 case of pneumonia and 1 case of atelectasis. No bronchial pleural fistula, empyema, or wound infection occurred. The patients were followed up for 3-19 months. No recurrence or metastasis was seen. Conclusions Single utility port thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy and lymph node dissection for the treatment of central lung cancer is feasible, safe, and minimally invasive. It can be recommended for part of lung cancer patients.

Video-assisted thoracoscopic sargery; Sleeve lobectomy; Single utility port; Lung cancer

A

1009-6604(2016)05-0414-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.008

2015-09-23)

*通讯作者，E-mail:13563755772@163.com