夹管训练对预防术后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系统评价

李玉洁 陈佩仪 梁秋金 王书欣

(1.广州中医药大学护理学院，广东 广州 510004；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

夹管训练对预防术后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系统评价

李玉洁1陈佩仪1梁秋金2王书欣2

(1.广州中医药大学护理学院，广东 广州 510004；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

目的 系统评价夹管训练对促进术后留置尿管患者拔管后排尿功能恢复的有效性。方法计算机检索JBI Library、Cochrane Library、Pubmed、OVID、Web of Science及中国期刊网(CNKI)、万方学术期刊数据库、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM)，纳入比较夹管训练和其他尿管护理方式对术后留置尿管的患者拔管后排尿功能恢复的随机对照试验，由两名研究者进行文献质量评价和资料提取，对符合质量标准的研究进行Meta分析。结果夹管训练膀胱功能在缩短首次排尿时间[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]和减轻排尿不适症状[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08]上差异无统计学意义，但在降低尿管重置率[RR:0.63，95%CI(0.42,0,95)，P=0.03]上有优势。结论夹管训练能有效促进患者排尿功能恢复，降低患者拔管后尿管重置率，值得推广。

留置尿管； 夹管训练； 系统评价； 尿潴留； 护理

留置导尿管为围手术期患者的麻醉、手术、病情观察提供了极大的便利，但术后留置导尿管会增加患者发生感染的概率，其危险性随着留置时间的延长而增加[1]，因此，术后尽早拔除尿管，恢复患者的自主排尿功能，以预防尿管相关性感染[2-3]。夹管训练使膀胱有规律的排空和充盈，锻炼膀胱功能，被认为是预防拔管后尿潴留发生的有效措施[4]。但近年来的相关研究表明，由于术后麻醉及补液等因素，夹管训练可能会增加膀胱过度充盈的风险，从而增加了尿潴留的发生率[5]。各研究结果变异较大，夹管训练的临床效果尚存在争议，本系统评价基于循证寻找最佳证据，评价夹管训练对对促进术后留置尿管拔管后排尿功能恢复的临床效果，为临床围手术期护理供证据支持和理论指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索2000年1月-2014年11月中英文公开发表的各类型研究。以英文关键词“postoperative”、“bladder training”、“urethral catheter”、“urinary catheter”、“urinary catherterization”、“urinary retention”检索JBI Library、Cochrane Library、Pubmed、OVID、Web of Science数据库，以中文关键词“术后”、“*术”、“夹管”、“膀胱功能训练”、“尿管插入”、“尿管”、“尿潴留”检索中国期刊网(CNKI)、万方学术期刊数据库、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统。检索时间为2000年1月-2014年11月。

1.2 文献的纳入和排除标准 纳入标准：(1)评价夹管训练预防术后留置尿管拔管后尿潴留效果的随机或半随机对照研究。(2)观察组病例采取定时夹闭尿管或夹闭尿管按需放尿的护理措施，对照组采用开放式引流的护理方法。(3)结局指标为拔除尿管后首次排尿时间、重置尿管比率、排尿困难症状(尿频、尿急、尿痛)发生率等，至少有其中一项。 排除标准：(1)泌尿系统手术术后留置尿管的研究。(2)结局指标模糊，无法进行数据合并。(3)人口统计学资料缺失。(4)无法联系到作者并取得相应的数据或全文。

1.3 数据提取及文献质量评价

1.3.1 由两名评价员独立提取数据并核对，提取数据包括：(1)基本信息：标题、作者、发表年份等。(2)研究特征：研究例数，手术类型、干预方法、结局指标等。(3)方法学部分：研究设计、随机方案的产生、随机分配的隐藏、盲法、其他偏倚。

1.3.2 筛选出来的文献分别由2名研究者按照澳大利亚JBI循证实践中心的标准[6]对所有文献各自进行评价，具体包括内容包括：是否采用随机分组方法、是否采用分配隐藏、对失访对象的描述、观察组与对照组在基线时是否具有可比性、除要验证的措施外各组其他措施是否相同、结局指标的测评方式是否相同、结果测评方法是否可信、资料分析方法是否恰当。

1.4 统计学方法 采用RevMan4.2软件对资料进行Meta分析。计算观察组和对照组的相对危险度(Relative Risk，RR)及95%可信区间(Confidient Interval,CI)。通过卡方检验对研究进行异质性检验，使用χ2检验衡量各研究之间的异质性，若I2≤50%时则不存在异质性，采用固定效应模型进行分析；反之，I2>50%则存在异质性，则分析实验的敏感性和异质性的来源，使用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 纳入文献的检索及质量分析 初筛后有128篇文献，排除各种重复文献及观察性研究后剩下33篇，通读全文及进行质量评价后筛选出18篇；其中因无法获取全文或者无法从作者处取得需要的数据删除7篇文献，最终纳入11篇RCT研究，共2 102例患者。其中中文文献10篇[7-16]，英文文献1篇[17]。文献纳入过程纳入研究的基本特征，见图1和表1。

图1 文献纳入过程

表1 纳入研究的基本特征

注：观察指标中：a为首次排尿时间、b为尿管重置率、c为排尿困难症状发生率、d为首次排尿尿量、e为残余尿量、f为留置尿管时间、g为住院时间、h为诱导排尿比率、i为自行排尿患者比率，其中a b c为主要结局指标，其余的为次要结局指标。

2.2 夹管练习对拔管后尿管重置率的影响 纳入的8篇RCT文献，同质性检验P=0.05，I2=49.5%，表明纳入的8个研究的同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析。把各个研究结果合并以后，与自然引流相比，夹闭尿管组拔除尿管后重置尿管风险显著减低了37%，合并效应有统计学意义[RR：63%，95%CI(0.42～0.95)],显示夹管锻炼膀胱功能相对于自然开放引流在降低术后留置尿管拔管后尿管重置率方面有优势。见图2。

图2 夹管练习对拔管后重置尿管率影响的森林图

2.3 夹管练习对拔管后首次排尿时间的影响 纳入6篇RCT文献，同质性检验P<0.000 01，I2=98.8%，纳入6篇文献异质性较高，经敏感性分析和亚组分析仍无法用临床异质性和方法学异质性来解释其异质性来源，因此采用随机效应模型进行分析[18]。合并效应无统计学意义[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]，显示夹管锻炼膀胱功能相对于开放自然引流在缩短拔管后首次排尿时间方面无优势。见图3。

2.4 夹管练习对拔管后排尿困难症状的影响 纳入7篇RCT文献的同质性检验P<0.000 01，I2=88.0%，纳入7篇文献异质性较高，经敏感性分析和亚组分析仍无法用临床异质性和方法学异质性来解释其异质性来源，因此采用随机效应模型进行分析[18]。合并效应无统计学意义[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08]，显示夹管训练相对于开放自然引流在减轻术后留置尿管拔管后排尿困难症状无优势。见图4。

图3 夹管练习对拔管后首次排尿时间的影响的森林图

图4 夹管练习对拔管后排尿困难症状影响的森林图

3 讨论

3.1 文献异质性分析 从漏斗图可以得知，本次研究(拔管后重置尿管比率)的发表偏倚较小；11篇纳入文献在拔管后首次排尿时间和排尿困难症状发生率具有较高的异质性，仔细分析其原因有以下几个方面：(1)纳入研究的手术类型的差异，其中有3篇文献[12-13,15]为妇科手术，此类患者由于手术部位接近膀胱，术后膀胱附近组织水肿以及切口疼痛，拔管后更容易发生尿潴留，如张易[12]和周美云[13]对妇科手术患者进行干预，干预后观察组和对照组拔管后重置尿管比率比其他实验要高，且观察组和对照组之间差别无统计学意义。(2)实验干预时间的差异，如张易[12]对子宫颈癌根治术后患者进行夹管训练时间长达14 d,而普通外科和骨科术后患者留置尿管时间平均为3～5 d。(3)干预方法的差异，纳入文献夹管训练方法分为夹闭尿管按需开放排尿[7,10-11]和夹闭尿管定时开放排尿[8-9,12-17]，干预方法不同可能会产生实施偏倚。

3.2 夹管训练对首次排尿时间及排尿困难症状发生率的影响 虽然很多研究者都将拔管后首次排尿时间作为评价留置尿管拔管后排尿功能恢复的主要评价指标之一，但在评价首次排尿时间的方法上却不尽相同，一部分研究甚至没有详尽描述首次排尿时间的评价方法，如纳入的6篇文献中只有3篇文献对首次排尿时间的评价方法作出正确而详尽的评估方法的描述[14-15、17]。此外，膀胱内尿量同样也会影响患者拔管后首次排尿时间，研究表明，当膀胱内尿量达400～500 mL时人体才会产生排尿冲动[19]。在纳入的11篇文献中，仅有4篇文献对首次排尿量和残余尿量作出比较[11-14]，，这可能一定程度影响了首次排尿时间的测量准确性，产生测量偏倚。排尿困难症状包括拔管后排尿时的轻度不适，以及严重的尿频、尿急、尿痛等症状，自行排尿困难但经诱导排尿后能顺利排尿，排尿困难症状除了预示着患者经夹管锻炼膀胱功能后期膀胱自行节律的恢复外，还与留置尿管所导致的尿管相关性尿路感染症状有关。纳入文献中未给出尿路感染发生率的数据及以此分析对照分析组中基线资料的一致性，如拔管后清洁中段尿含菌数，血白细胞计数等。考虑到这两项指标的影响因素和混杂因素较多，观察到差异有统计学意义的可能性较小，建议以后的研究加入相关指标进行观察，及统一测量方法减少偏移，以获得更高质量的实验数据。

3.3 夹管训练重置尿管比率的影响 通过对8个RCT的Meta分析，本研究有足够的证据相信，夹管训练可以有效减少术后留置尿管重置尿管的发生发生率。与开放引流组相比，夹闭尿管组拔除尿管后重置尿管的风险显著减低了37%[RR：63%，95%CI(0.42～0.95)]，合并效应有统计学意义(P=0.03),夹管锻炼膀胱功能能有效改善术后留置尿管患者的排尿功能，减少拔管后尿潴留的发生率。

3.4 研究存在的局限性和展望 首先，由于搜索到的高质量文献有限，因此难以进行亚组(不同手术类型)分析；因此，不能得出夹管训练对泌尿系统相关手术以外的各种类型的手术术后留置尿管的患者均有效的结论。另外，由于观察组干预措施的特性，不可能在试验中对受试对象实施盲法，Egger等认为，随机对照试验中若不采取盲法，分别会对观察组和对照组的结果高估30%和15%[20]，即本次评估可能夸大夹管训练对术后留置尿管患者拔管后排尿功能的改善作用。其次，由于本次研究中干预措施需要研究者与患者的密切配合，11个纳入文献中都未对患者的依从性进行相关报道，患者依从性高低可能会影响实验结果，值得讨论。最后，尽管夹管训练被证实能降低术后留置尿管患者拔管后尿潴留的发生率，但它的实施存在一定的风险，如夹管后患者无自觉尿意，膀胱充盈后不自知。术后，病人在麻醉结束后意识尚未完全恢复时采取按需夹管方法，术后患者日间集中补液等治疗采取定时夹管，体液代谢率增加，均可能导致膀胱过度充盈。膀胱过度充盈而影响其收缩功能，反而不利于膀胱功能的恢复[21]。

本研究表明，夹闭训练能够降低术后留置尿管患者拔管后重置尿管的比率，避免了反复插管增加患者的痛苦，同时降低了患者获得尿管相关性感染的机会，减轻了临床护理工作负担和难度。建议未来的研究采用更严谨的研究设计法，以及纳入多中心、大样本的随机随机对照实验加以验证，为围手术期护理提供更确切有效地证据。

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System evaluation for the effect of prevention of urinary retention after removing the postoperative indwelling urethral catheter by pipe clamp training

Li Yujie1Chen Peiyi1Liang Qiujin2Wang Shuxin2

(1.CollegeofNursing,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510004;2.TheFirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510405)

Objective To evaluate the effectiveness of catheter clamping on urination after the removal of the postoperative indwelling urethral catheter.Methods A systematic search of literatures in Cochrane Library，JBI Library，Pubmed，OVID，Web of Science，CNKI，VIP，CBA from January 2000 to November 2014 was conducted. The qualities of the studies was critically appraised, and data were extracted by two reviewers independently. Meta-analysis was conducted for the included studies.Results Catheter clamping exerted a significant effect on the incidence of re-catheterization [RR:0.63，95%CI(0.42,0,95),P=0.03]when compared with free drainage, though no significant difference on the mean time of first urination[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]and the discomfort of urination[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08].Conclusion The meta-analysis of the 11 RCTs provides statistical significant evidence to support the use of catheter clamping in the removal of postoperative indwelling urethral catheter.

Urethral catheter; Pipe clamp training; Systematic review; Urinary retention; Nursing

李玉洁(1991-)，女，广东江门，硕士在读，研究方向：骨科中西医结合护理

陈佩仪，E-mail：hlcpy@gzucm.edu.cn

R476，R694+.55

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.003

2015-12-21)