医麻护三位一体疼痛管理模式在膝关节置换术患者围手术期的效果研究

甘玉云 代极静 刘星 张辉 江尚燕 林媛媛 王永荣 戴晴

(1.安徽医科大学第一附属医院关节与骨肿瘤外科，安徽 合肥 230022;2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032)

医麻护三位一体疼痛管理模式在膝关节置换术患者围手术期的效果研究

甘玉云1代极静1刘星1张辉1江尚燕1林媛媛1王永荣1戴晴2

(1.安徽医科大学第一附属医院关节与骨肿瘤外科，安徽 合肥 230022;2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032)

目的 探讨医麻护三位一体疼痛管理模式在膝关节置换术患者围手术期的镇痛效果。方法99例接受膝关节置换术患者根据手术日期分为对照组和观察组。对照组实施常规疼痛管理,观察组建立医麻护三位一体疼痛管理小组，采取术前超前镇痛，术中改进麻醉方式，术后主动预防，提升医护观念。责任护士对膝关节置换术患者围手术期每天进行动态疼痛评估；小组成员分别于术后6 h、术后第1天、术后第2天、术后第3天及出院时五个时间段，共同评估患者疼痛情况，按疼痛分值分层管理。结果两组患者在膝关节置换术后6 h、1～3 d及出院时疼痛评分差异有统计学意义(P< 0.05)；平均住院日缩短，差异有统计学意义(P< 0.05)；出院时患者满意度调查问卷得分观察组高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论医麻护三位一体疼痛管理模式可以有效减轻患者围手术期疼痛，促进患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复，从而平均住院日缩短，患者的满意度提高。

膝关节置换术； 围手术期； 疼痛管理； 护理

Knee joint replacement; Peri-operative period; Pain management; Nursing

膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)是治疗膝关节严重疾病、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的重要手段, 而全膝关节置换术后60%患者有严重的疼痛。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受, 伴有现成的或潜在的组织损伤[1]。患者因害怕疼痛而拒绝康复训练, 肿胀消退时间延长, 影响治疗效果[2]。合理、有效的镇痛不仅可以减轻疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，还可以促进患者早期进行功能锻炼。研究[3]表明，围手术期成功的疼痛控制，在加速TKA术后的康复、降低患者平均住院时间等方面起着至关重要的作用。提高镇痛效果的关键在于建立有效的疼痛管理体系，而不是简单地提高镇痛技术[4]。因此本研究针对TKA患者实施医麻护三位一体的围手术期疼痛管理模式，在减轻患者围手术期疼痛和促进患者早期康复方面获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月-2014年4月，2015年1-5月接受膝关节置换术的患者47例和52例为分别对照组和观察组。纳入标准：骨性关节炎患者，无精神疾患，表达能力正常、置换手术前检查指标均正常，第一次接受膝关节置换术者。排除标准：入院前口服止痛药物或采用患者自控镇痛治疗泵(PCA)镇痛者，感觉障碍、昏迷及合并重大系统性疾病的患者。患者知情同意，治疗方案经医院医学伦理委员会批准。对照组患者男6例、女41例，年龄48 ～ 76岁，平均(64.15 ± 7.31)岁；观察组患者男11例、女41例，年龄47 ～ 83岁，平均(65.04 ± 9.71)岁。两组患者性别、年龄、职业、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组膝关节置换术患者给予常规疼痛管理和用药观察。常规疼痛管理主要采取手术前后疼痛评估，患者主诉疼痛难以忍受时用药处理；术中常规全身麻醉。同时开展疼痛相关知识教育，提高患者对疼痛的认识；加强护理人员专科技能的培训，提高护理操作能力，在治疗护理患者时，动作准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激；营造安静整洁舒适的病房环境，保持床单位及患者全身皮肤清洁干燥。观察组在对照组的基础上，实施如下干预措施。

1.2.1 成立疼痛管理小组 强调以“责任制整体护理”为指导思想，落实“以患者为中心”理念，组建经过专业培训以管床的责任护士为基础，管床主治医师、麻醉师为成员的医麻护三位一体疼痛管理小组。本小组成员中责任护士具有3年以上的骨科护理工作经历，具有丰富护理TKA患者经验；管床医师与麻醉师具有5年以上的骨科和麻醉科工作经历，具有丰富治疗和麻醉TKA患者经验。分工如下：副主任护师1名，负责TKA患者疼痛管理和督导；其余骨科专科护士1名、主管护师2名及护师11名，负责TKA患者及家属疼痛知识的宣传教育、具体评估实施及指导TKA患者填写调查问卷等；管床主治医师5名，负责TKA患者的医嘱处理、用药治疗及效果观察；麻醉师2名，改进麻醉方式，术中股神经阻滞与全身麻醉联合应用，术后麻醉师回访患者与管床主治医师、责任护士，分别于术后6 h、术后第1天、术后第2天、术后第3天及出院时共同评估患者疼痛情况。本小组成员均接受统一的培训，内容包括疼痛围手术期不同阶段管理、医麻护协助、医护患沟通技巧、问卷调查填写及要求等，小组成员经考核合格后参与本研究。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 针对围手术期术前进行超前镇痛 疼痛管理小组管床责任护士在患者入院时即进行疼痛评估，在体温单上进行疼痛评分绘制曲线，按疼痛分值分层管理，若评估分值≤3分予以心理疏导、分散注意力及调整体位等相应处理措施，每天动态评估一次直至0分，并通知疼痛管理小组的管床主治医师常规术前3 d予以NSAIDS(塞来昔布)200 mg口服，每天2次；若评估分值3～5分予以NSAIDS(塞来昔布、特耐等)加弱阿片类药物(曲马多等)加心理疏导，每天动态评估二次直至0分；若评估分值≥6分予以强阿片类药物(吗啡等)加NSAIDS(塞来昔布、特耐等)加辅助药物(镇静、抗焦虑药如安定、异丙嗪等)加心理疏导，给予镇痛处理后，0.5 h或1 h再评估一次，及时调整药物剂量与用法，根据患者疼痛情况进行动态评估，分值直至0分。

1.2.2.2 针对围手术期术中进行改进麻醉方式 疼痛管理小组麻醉师在全身麻醉诱导前加行“超声引导连续股神经阻滞”，具体操作如下：患者仰卧位，腹股沟区常规消毒铺巾。使用5 ～ 12 MHZ的高频线阵探头，于腹股沟韧带下方放置超声探头，长轴与大腿纵轴垂直，调节超声仪成像能力至最佳。在股动脉的外侧，髂腰肌表面，可清楚显影股神经横断面超声图像，采用平面内技术行股神经穿刺，回吸无血后注入生理盐水2 mL，观察扩散情况，若生理盐水在股神经周围扩散，即注入负荷量0.5 %罗哌卡因20 mL，通过“水分离”技术扩大股神经周围间隙，置入导管并留置3～5 cm，准确将神经阻滞针置于股神经处。在超声图像中可观察到经导管注药的低回声区，并根据低回声区的影像判断股神经导管的位置，将导管调整至与股神经近距离伴行，而不直接刺激或与神经绕行，不仅确保阻滞效果，也有效地避免了神经的损伤。在确认导管位置后妥善固定导管，再进行常规全身麻醉。

1.2.2.3 针对围手术期术后进行主动预防 TKA患者手术完毕返回病房安置好体位，管床的责任护士分别于术后即刻及术后每天动态评估；疼痛管理小组成员(管床的医麻护)分别于术后6 h、术后第1天、术后第2天、术后第3天及出院时五个时间段，共同评估患者疼痛情况。评估内容包括：疼痛发生原因、性质、部位、类型、对患者的影响(睡眠、烦躁、情绪低落及生活自理能力受限等)以及镇痛措施和效果等。依据主动预防用药和定时用药的给药原则，按照WHO三阶梯镇痛原则给予治疗，具体实施：术后当日、术后1～3 d常规氟比洛芬酯静脉滴注50 mg Bid，3或4 d后改为常规口服塞来昔布0.2 g Bid或者曲马多 50～100 mg Bid至出院后一周左右酌情停药，同时根据对患者疼痛动态评估分值进行分层管理及出院时调查患者对围手术期疼痛管理满意度。

1.2.2.4 针对围手术期提升医护观念 疼痛管理小组成员定期进行疼痛管理新知识、新理念的培训；对评估、疼痛管理中出现的特殊案例进行小组讨论，分析原因，找出个性化的整改措施；高度重视对患者及家属的疼痛宣教，讲解疼痛管理的意义和作用及镇痛药物的应用与效果等；鼓励患者主动表达对疼痛的感受，利于有效正确的评估和处理；与患者及家属充分沟通，积极配合疼痛管理小组的治疗和护理。

1.3 评价工具

1.3.1 疼痛程度评估表 采用数字等级评定量表[5](Numerical rating scale,NRS)评估疼痛程度，NRS是以患者为应用主体的疼痛强度评估工具[2]。将疼痛程度用0 ～ 10共11个数字表示，0为无痛，10为最痛。由评估者从疼痛原因、性质、类型及部位四个方面评估患者后选取相应数字表示其疼痛程度。该表信效度良好，Cronbach’α系数0.89[6]。

1.3.2 疼痛管理满意度问卷 疼痛管理满意度问卷，由研究者查阅文献自行设计，并经过骨科领域内5名专家进行审核修订而成，包括疼痛评估、疼痛的反应及处理、镇痛效果及病房环境等方面，共25个条目，问卷采用Likert 4级评分法进行评分，4分为非常满意，3分为满意，2分为一般，1分为差。问卷总分100分，得分越高患者对疼痛管理越满意。

2 结果

2.1 术后NRS评分 术后不同时间之间NRS评分有显著差异 (F=27.112，P<0. 05 )；术后时间与观察组、对照组之间存在交互效应(F=2.772,P<0. 05 )，术后6 h、1～3 d及出院时观察组和对照组差异均有统计学意义(P< 0. 05)。见表1。

分

注：采用重复测量方差分析，时间效应F=21.182，P<0.001；组间效应F=16.547，P<0.001;交互效应F=4.337，P<0.005。

2.2 关节康复、住院日及满意度评分 观察组膝关节置换后主动屈膝110°天数及平均住院日明显缩短且患者满意度提高(P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 医、麻、护一体化疼痛管理有助于缓解TKA患者疼痛 在医、麻、护三位一体疼痛管理模式下，由疼痛管理小组成员动态评估患者疼痛，评估时不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度以及康复训练时的疼痛强度和对睡眠的影响程度等，按照疼痛分值进行分层管理，在术后6 h、1～3 d及出院时观察组疼痛得分均低于对照组(P<0.05)；术后不同时间疼痛得分有统计学差异(F=27.112，P<0.05)；术后时间与观察组、对照组之间存在交互效应(F=2.772,P<0.05)，TKA患者术后疼痛得到明显改善。分析原因是术前超前镇痛、术中全身麻醉联合股神经阻滞、术后主动预防的多模式镇痛协同作用。术前超前镇痛主要是使用镇痛药物，以非甾体类抗炎药为代表，通过一系列理化变化，达到满意的术后镇痛目的；由于膝关节为多神经支配，术中全身麻醉联合股神经阻滞的麻醉方式不仅可以提供确切的镇痛效果，还减少了阿片类药物的用量；主动预防的多模式镇痛是患者术后返回病房至麻醉未完全清醒前，采用主动联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，通过静脉、神经阻滞及口服等途径，阿片类与非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚等相结合，使其相互互补，从而达到最大的镇痛效果及降低不良反应发生率。同时也是疼痛管理小组成员提升医护观念、有效医护患沟通，注重患者主诉、重视疼痛宣教、有效及时的详细评估与分值分层管理并制订治疗方案、追踪结果及反馈效果的有机结合，使得膝关节置换患者术后疼痛得到有效控制。

3.2 医、麻、护一体化疼痛管理有助于快速关节康复、缩短住院日、提高患者满意度 通过医麻护一体化的疼痛管理，使得患者从入院到术后出院的疼痛管理及时、全面，疼痛治疗连续无空白期，让患者无痛的度过围手术期。有效地减轻疼痛，可缓解患者的心理应激反应，促进患者早期功能锻炼及下床活动，对防止术后关节粘连，缩短术后恢复时间，减少长期卧床引起的心血管及肺部并发症有积极效果[7]。本研究采用术前超前镇痛、术中联合股神经阻滞、术后多模式镇痛及提升医护观念，患者能积极主动且更早的开始功能锻炼，加速了TKA患者术后功能康复，主动屈膝110°的天数显著减少(P<0.05)；助行器辅助下床及出院时间明显提前，缩短了平均住院日(P<0.05)。同时医麻护一体化的疼痛管理加强医生、护士与患者之间的共同联系，更好地协调医、护、患三者之间的关系，利于快速关节康复，缩短患者的平均住院日的同时又减轻患者及家属的经济负担，提高患者对疼痛管理的满意度(P<0.05)。

关节置换术后疼痛往往被低估，2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共识：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征，疼痛是一种疾病。膝关节置换术后最常见的并发症为疼痛，而术后严重疼痛和中度疼痛可分别高达60%和30%[8]。疼痛不仅会给患者带来不舒适的心理体验，还会影响患者的康复[9]，因此，全面镇痛是关节手术成功的关键因素，医护人员重视患者的疼痛管理，采取有效的疼痛管理方法对于缓解TKA患者疼痛至关重要。

医、麻、护三位一体化疼痛管理模式在膝关节置换术患者中的应用不仅能有效减轻患者疼痛，缩短住院日，提高患者满意度，同时彰显了护士在疼痛管理中的重要作用，与国际上疼痛管理主体向护士群体转变这一理念相吻合，为进一步开展以护士为主体的膝关节置换患者疼痛管理模式提供依据。

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甘玉云(1964-)，女，安徽桐城，本科，副主任护师，护士长，研究方向：骨科护理

R471,R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.014

2016-01-24)