视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞1例

赵朋波，周剑，闫晓玲，李丽，韦企平

视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞1例

赵朋波1，周剑2，闫晓玲2，李丽2，韦企平2

视网膜中央静脉阻塞；视网膜中央动脉阻塞；短眼轴；青光眼；眼缺血综合征

患者单某，女，39岁，因左眼视物不见1周，于2016年3月2日在北京中医药大学东方医院门诊就诊。1周前（2016-2-24）偶然发现左眼视物不见，就诊于当地医院，查视力：右眼0.8，左眼手动/眼前30cm；眼压：右眼正常（数值不详），左眼29 mmHg，眼底检查提示“左眼视盘色淡，动脉管壁白鞘样改变，静脉迂曲扩张，管壁周边可见大量小片出血斑，黄斑区樱桃样改变”，FFA示“左眼动脉和静脉均充盈延迟，动脉变细，静脉迂曲，后极部及周边视网膜可见低荧光斑，黄斑颞侧周边视网膜血管无灌注，晚期视盘荧光增强”，OCT示“RNFL平均厚度右眼117μm、左眼81μm，左眼视神经纤维层薄变；左眼较右眼视盘生理凹陷明显扩大变深，杯盘比约0.7，左眼黄斑区视网膜内层反射增强，条带增宽”，眼动脉彩超、颈动脉彩超、头颅CT未见明显异常，当时诊断为“左眼视网膜中央动脉阻塞”，未予系统治疗。3天后患者就诊于北京某医院，诊断为“左眼视网膜中央动脉阻塞合并视网膜中央静脉阻塞”，予改善循环、营养神经治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。2016年3月2日患者在我院住院治疗，入院检查：视力右眼0.8，矫正不提高，左眼0.01，矫正不提高。右眼瞳孔对光反应灵敏，左眼RAPD（+）。右眼眼底（-），左眼眼底：视盘色淡白，静脉迂曲扩张，动脉变细，视网膜散在点片状出血，黄斑区中心凹反射消失，可见“樱桃红斑”。眼压：右眼17.6 mmHg，左眼28.4 mmHg。类风湿3项、免疫+补体检查、抗心磷脂检查、抗核抗体+自身抗体、Torch Ig M均未见明显异常。Torch Ig G检查：风疹病毒Ig G抗体、巨细胞病毒Ig G抗体、单纯疱疹病毒I型Ig G均为阳性。眼科B超、眼眶核磁未见明显异常。OCT检查：RNFL平均厚度右眼121 μm左眼87 μm，左眼视神经纤维层薄变，左眼较右眼视盘生理凹陷明显扩大变深，左眼黄斑区视网膜内层反射增强，条带增宽。视野：MS 9.5，左眼颞上、颞下、鼻下象限视野缺损。UBM检查：明视下，双眼房角各个象限裂隙样开放，暗视下，双眼房角约四分之三象限粘附样关闭。根据Scheie分类法，房角镜检查结果：静态下，四个象限全部为窄角Ⅲ级；动态下，四个象限均为窄角Ⅱ级。眼轴测量：右眼21.38 mm，左眼21.39 mm。24小时眼压曲线监测：右眼眼压在12.6 mmHg至24.0 mmHg之间波动，左眼眼压在11.9 mmHg至24.1 mmHg之间波动（左眼入院即予马来酸噻吗洛尔滴眼液点眼bid，拉坦前列腺素滴眼液点眼qn）。眼底彩照：动脉呈白鞘样改变，静脉迂曲扩张，视网膜后极部及黄斑颞侧周边视网膜可见大量的点片状出血（图1）。FFA（2016-3-14）：A期20秒，充盈延迟，动脉变细，静脉迂曲，后极部及周边视网膜可见低荧光斑，颞侧周边视网膜血管无灌注，后期视网膜血管管壁着染，荧光渗漏，脉络膜充盈不规则（图2）。

图1 左眼底彩照，动脉呈白鞘样改变，静脉迂曲扩张，视网膜后极部及黄斑颞侧周边视网膜可见大量的点片状出血。图2FFA示动脉变细，静脉迂曲，后极部及周边视网膜可见低荧光斑，颞侧周边视网膜血管无灌注，后期视网膜血管管壁着染，荧光渗漏，脉络膜充盈不规则。

入院诊断：左眼视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞，双眼慢性闭角型青光眼，左眼视神经萎缩。入院予改善循环、营养神经、降眼压治疗，并于2016-3-11行左眼YAG激光虹膜切开+虹膜周边成形术，于2016-3-24复查FFA示：左眼颞侧周边视网膜处存在较多无灌注区，行左眼视网膜光凝术（颞侧部）。患者左眼虹膜瞳孔缘隐见红色新生血管，建议患者补打激光。患者因个人原因转当地医院进一步治疗，出院时视力：右眼0.8，左眼0.01，眼压：右眼17.5 mmHg，左眼23.9 mmHg。

讨论

视网膜中央动脉阻塞好发于老年人〔1〕，常伴有高血压、心脏病、糖尿病以及颈动脉粥样硬化等全身性疾病，导致视网膜中央动脉阻塞的直接原因主要包括血管栓塞、血管壁改变、血管痉挛血栓形成等。导致视网膜中央静脉阻塞的原因有高脂血症、全血粘度高、红细胞增多症、巨血球蛋白血症、凝血酶Ⅲ因子缺乏、视网膜静脉周围炎、血液动力学改变、血管的硬化增厚，口服避孕药、眼压增高、短眼轴、头部外伤、过度疲劳、情绪激动等。

目前对于视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞报道的文献较为少见，其病因及危险因子亦尚未明确。视盘玻璃膜疣是可以同时导致视网膜中央静脉阻塞和视网膜中央动脉阻塞的一个危险因子。视盘玻璃膜疣埋藏于视盘根部，可以导致视盘的狭窄，一方面它可以影响视网膜中央动脉血管的充盈和视网膜中央静脉的回流，另一方面血液在视盘狭窄处形成涡流，形成血栓，可导致本病的发生。本例患者入院后行眼科B超检查未见异常，排除了视盘玻璃膜疣的存在。

对于本例患者发病的病因及病理机制，我们认为：由于患者双眼眼轴较短（右眼21.38 mm，左眼21.39 mm），可以导致青光眼或高眼压症的发生，青光眼或者高眼压症以及短眼轴是视网膜中央静脉阻塞发生危险因素，视网膜中央静脉阻塞、短眼轴等进一步诱发视网膜中央动脉阻塞的发生。其具体发病机制如下：短眼轴患者，多伴有浅前房、晶状体厚度增加，可导致前房角的狭窄，房水排出障碍，眼压升高，从而发生青光眼。文献明确报道〔2〕，短眼轴是视网膜中央静脉阻塞的一种局部危险因素。视网膜中央静脉阻塞的组织病理学发现〔3〕，筛板的滤器样结构是由无弹性的胶原束错综交织形成，视网膜中央静脉由视网膜进入视盘处，以及在离开视神经处均近乎呈直角，在走行中要通过筛板和视神经硬脑膜两个狭窄孔。短眼轴眼的巩膜隧道小，筛板穿口狭窄，导致视神经束中的神经纤维、中央动脉和中央静脉拥挤，相互压迫。因此，短眼轴是视网膜中央静脉阻塞和视网膜中央动脉阻塞的易患因素。魏洁〔4〕在收集341例视网膜中央静脉阻塞患者的资料时发现，发病前已诊断为青光眼的患者有11例，约占总病例数的3.23%，并提出：青光眼是导致视网膜中央静脉阻塞的一个高危因素。其作用机制：（1）青光眼患者本身大多有血液粘度增高；（2）巩膜筛板的病理凹陷，可能影响筛板区中央动脉灌注和静脉回流。

王淑晶等〔5〕认为，视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞同时发病时，考虑其病因可能为视网膜中央静脉阻塞时减少了视网膜中央动脉的灌注压而发生血管痉挛，导致视网膜中央动脉阻塞，最终影响视功能。

本病还当与眼缺血综合征相鉴别。眼缺血综合征〔6〕是由慢性严重的颈动脉阻塞或狭窄所致脑和眼的供血不足而产生的一系列脑和眼的临床综合征。多见于老年人，常因动脉粥样硬化，或炎症性疾病，使动脉管腔阻塞达90%以上而致病。眼底检查可见视网膜动脉变窄，静脉扩张，视网膜出血及微动脉瘤，视盘或视网膜新生血管形成。因为眼缺血综合征与视网膜中央动脉阻塞合并视网膜中央静脉阻塞的眼底改变极为相似，所以临床容易混淆，需予以鉴别。本病患者曾行1次颈动脉彩超和2次眼动脉彩超检查，结果均为阴性。因此认为，本病在病因上与眼缺血综合征不相符；再者本患者39岁，而眼缺血综合征的易发年龄为老年人；缺血综合征发作时，多伴有眼眶区疼痛，但本患者是在偶然情况下发现左眼视物不见，否认眼眶区疼痛，故可予以排除。

总之，临床上遇到视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞的患者时，需要寻找其发病的病因及危险因素。本病与眼缺血综合征眼底表现极为相似，需完善颈动脉及眼动脉的彩色多普勒检查予以鉴别；要注意进行眼轴长度的测量、OCT和眼科B超检查，是否存在短眼轴及视盘埋藏性玻璃膜疣等危险因素。视网膜中央静脉和视网膜中央动脉同时阻塞后会释放出大量的促新生血管因子，导致视网膜、房角及虹膜新生血管的产生，需及时治疗，必要时行全视网膜光凝术，以防止新生血管性青光眼和玻璃体积血等并发症的发生。

[1]吴子旭.视网膜中央动静脉阻塞的眼底荧光造影与光相干断层扫描图像观察[J].中国药物与临床，2013，13（11）：1460-1461.

[2]周华，杨淑芬，赵跃芬.眼轴对视网膜静脉阻塞的影响[J].中华眼底病杂志，1999，15（3）：182-183.

[3]李林，司马晶.眼压和轴长在视网膜中央静脉阻塞中的意义[J].临床眼科杂志，2005，13（2）：109-111.

[4]魏杰.视网膜静脉阻塞的病因和影响视力预后的相关因素分析[D].新疆：新疆医科大学，2012：22-23.

[5]王叔晶.视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞致新生血管性青光眼1例[J].中华现代眼耳鼻喉杂志，2010，7（1）：56-57.

[6]秦伟，陈一兵，王雪菁.双侧眼缺血综合征1例[J].中国中医眼科杂志，2011，21（1）：47.

R774.1

：B

：1002-4379（2016）05-0337-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.018

国家自然科学基金面上项目（81173307）

1北京中医药大学，北京100029 2北京中医药大学第二附属医院东方医院，北京100078

周剑，E-mail：zhj9667@126.com