胫骨结节楔形截骨在复杂初次膝关节置换中的应用

王磊，沈伟中，蒋忠，孙俊英，骆园*

(1.江苏省太仓市第一人民医院骨科，江苏 太仓 215400；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

胫骨结节楔形截骨在复杂初次膝关节置换中的应用

王磊1，沈伟中1，蒋忠1，孙俊英2，骆园1*

(1.江苏省太仓市第一人民医院骨科，江苏 太仓 215400；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

目的 探讨胫骨结节楔形截骨技术在膝关节僵直患者行初次膝关节表面置换术中的应用，分析其临床疗效及手术技巧，为临床手术方案选择提供参考。方法 2005年5月至2014年10月太仓市第一人民医院及苏州大学附属第一医院共采用膝关节表面置换治疗膝关节僵直患者23 例23 膝，其中男8 例，女15 例；年龄52～75岁，平均62岁。从疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、膝关节功能评分(knee society score，KSS)及膝关节活动度(range of motion，ROM)方面进行评价。结果 所有患者手术顺利，未发生感染、血管神经损伤、骨折不愈合等并发症。所有患者均获随访，随访时间12～45个月，平均35个月，截骨处均于5个月内愈合。VAS评分由术前平均(5.25±1.56)分(4～8分)降低至术后(1.26±0.64)分(0～4分)，KSS评分由术前平均(42.76±7.80)分(35～56分)提高到术后(90.05±17.24)分(67～92分)，膝关节活动度由术前(52.36±24.45)°(15°～80°)改善为末次随访(90.15±17.56)°(60°～110°)。结论 胫骨结节截骨技术是一种增加膝关节暴露安全有效的方法，楔形截骨可以分散螺钉承载的应力，在截骨块断端间给予持续动力加压，增加截骨块愈合概率，纠正下肢力线，取得满意的临床疗效。

膝关节僵直；人工膝关节置换；胫骨结节楔形截骨

人工膝关节置换术作为膝关节终末期疾病的最佳选择已获得广泛认可，是有效缓解膝关节疼痛、重建膝关节功能的重要手段[1]。然而类风湿性关节炎、严重骨关节炎和既往有膝关节手术史的患者存在软组织挛缩、股四头肌纤维化或瘢痕，影响术野的暴露。此类患者膝关节屈曲活动功能受限，常规显露不但术野暴露不满意，且容易造成髌韧带撕脱甚至断裂等灾难性并发症的发生，严重影响患者术后功能[2]。为了避免此类并发症的发生，增加膝关节的显露，股四头肌成形术、胫骨结节截骨技术在膝关节僵直患者的膝关节置换术中获得较为广泛的应用[3]。胫骨结节截骨破坏了胫骨近端的骨连续性，改变了正常的生物力学传导，因此患者的手术处理、术后康复及临床满意度均与普通初次膝关节置换存在较大不同。笔者在近年的临床工作中，设计应用胫骨结节楔形截骨技术，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年5月至2014年10月，太仓市第一人民医院及苏州大学附属第一医院共采用胫骨结节楔形截骨技术行膝关节表面置换治疗膝关节僵直患者23 例(23 膝)，其中男8 例，女15 例；年龄52～75岁，平均62岁。原发疾病：类风湿性关节炎11 例(11 膝)，骨关节炎9 例(9 膝)，创伤后关节炎2 例(2 膝)，血友病性关节炎1 例(1 膝)。所有患者均存在不同程度膝关节疼痛伴活动受限，膝关节正、侧位X线片可见关节间隙明显变窄或消失。术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均(5.25±1.56)分(4～8分)，平均美国膝关节协会(knee society score，KSS)评分(42.76±7.80)分(32～56分)，平均膝关节活动度(range of motion，ROM)(52.36±24.45)°(15°～80°)，平均Q角(18.17±10.45)°(7°～35°)。

1.2 围手术期处理 常规完善各项术前检查，排除各项手术禁忌证；术前数日开始指导患者行手术部位皮肤局部热敷及按摩以改善软组织血供，避免术后可能出现的皮肤坏死及感染。术前半小时常规预防性应用抗生素，术后追加使用抗生素24 h，常规预防深静脉血栓形成治疗。手术当日患者麻醉恢复后即嘱进行股四头肌、腘绳肌等长收缩及踝关节跖屈背伸锻炼。术后第2天拔除镇痛导管后即可开始持续被动活动器(CPM)被动锻炼，患者可在保护下扶双拐适当下地部分负重行走。术后6周开始进行主动直腿抬高练习。术后3个月根据门诊复查摄片情况决定完全负重行走时间。

1.3 手术操作 手术均采用椎管内麻醉，术前半小时给予预防性抗生素静脉滴注。取膝关节正中切口，髌旁内侧入路。以骨刀于髌韧带胫骨结节止点以远约5 cm左右处垂直胫骨作横行截断，再以摆锯于胫骨结节切线内外侧做冠状面楔形截骨(见图1)，截骨厚度需大于1 cm，将骨块连同髌韧带向外翻开即可获得整个膝关节的满意暴露，余手术步骤同常规膝关节表面置换。术毕于关节周围局部注射“鸡尾酒”镇痛，并留置镇痛导管[4]。根据需要调整复位截骨块，屈膝60°位螺钉固定，截骨线处以骨蜡封闭，减少骨面渗血，患肢切口部位予以适当加压包扎。

注：虚线代表截骨线

1.4 统计方法 统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料采用χ2检验分析；计量资料采用配对资料样本均数t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组无一例发生感染、神经血管损伤、深静脉血栓形成、骨折不愈合等严重并发症，所有患者膝关节活动度均得到明显改善。出院时所有23 例膝关节被动屈曲均大于90°。术后平均随访35个月(12～45个月)，所有患者截骨处均于5个月内愈合。临床疗效评估：VAS评分由术前平均(5.25±1.56)分(4～8分)降低至术后1年(1.26±0.64)分(0～4分)，KSS评分由术前平均(42.76±7.80)分(35～56分)提高到术后1年(90.05±17.24)分(67～92分)，膝关节活动度由术前的(52.36±24.45)°(15°～80°)改善为术后1年的(90.15±17.56)°(60°～110°)。影像学评估：患者末次随访X线片显示所有膝关节假体在位、力线良好，股骨、胫骨假体周围无透亮线，假体无松动迹象。手术并发症：本组有2 例类风湿性关节炎患者，由于术后不能配合功能锻炼，膝关节活动度在术后3个月时分别丢失为60°和65°，患者报告轻度疼痛，无需特殊处理。

表1 患者临床资料对比

典型病例为一47岁男性患者，车祸伤致左胫骨平台骨折，切开复位内固定术后3年发生膝关节创伤性关节炎，行膝关节置换术治疗，手术前后影像学资料见图2～4。

图2 内固定取出术后X线片示创伤后关节炎

图3 左侧膝关节置换术后1周X线片示假体位置满意，截骨块位置复位及固定可靠

图4 左侧膝关节置换术后6个月X线片示假体无松动下沉表现，截骨块愈合良好

3 讨 论

人工膝关节置换作为20世纪最成功的手术之一，可以明显缓解患者的疼痛、重建膝关节的功能[1]。然而类风湿性关节炎、严重骨关节炎和既往有膝关节手术史的患者存在软组织挛缩、股四头肌纤维化或瘢痕，影响术野的暴露，如果按常规手术入路不但显露困难而且容易造成髌韧带撕脱甚至断裂等灾难性的并发症，严重影响患者术后功能[5]。

目前临床上常用的增加关节显露的方法包括股四头肌肌腱成形术以及胫骨结节截骨。股四头肌肌腱V-Y成形术作为僵直膝关节暴露的一种有效手段，已获得了广泛应用。张洪美等[6]报道采用股四头肌肌腱成形术治疗复杂膝关节置换，取得了满意的疗效。然而由于该术式破坏了伸膝装置的完整性，常导致患者疼痛以及术后康复锻炼延迟，患者满意度下降。Bruni等[7]比较采用股四头肌V-Y成形术和胫骨结节截骨术行膝关节翻修，胫骨结节截骨组膝关节评分较高，且不损害伸膝装置功能。胫骨结节截骨技术作为一种安全可靠并且效果满意的增加膝关节显露的方法，很大程度减轻了僵直膝关节置换手术的难度。张明超等[8]报道，采用胫骨结节截骨钢丝固定方式治疗复杂膝关节置换，出现钢丝断裂、截骨块移位等并发症。陈云苏等[9]报道采用延长胫骨结节截骨术同时保留骨膜行膝关节翻修术，取得满意疗效。然而Wolf等[10]也通过研究认为，截骨长度小于3cm的骨块容易出现骨折不愈合，且螺钉固定容易产生应力集中，导致骨块松动。沈明娟等[11]报道采用胫骨结节截骨术行初次膝关节置换，患者膝关节功能获得满意改善。

本组采用胫骨结节楔形截骨术，通过截骨几何形状的设计避免截骨块向近端移位，取得了满意疗效。因此我们认为胫骨结节楔形截骨术安全有效，可以达到膝关节的满意暴露，同时不增加截骨块移位或不愈合风险。另外，由于胫骨结节截骨为骨性组织手术，不涉及伸膝软组织装置，不形成股四头肌瘢痕，不会造成术后伸膝异常。同时由于楔形截骨设计，伸膝装置的牵拉会进一步给予骨面动力加压，楔形面可以起到对抗保护作用，分散螺钉负载的应力，避免螺钉松动且增加骨折愈合机会，不影响术后功能锻炼。本组所有患者均未采用任何制动措施，且在术后即刻开始功能锻炼，无一例截骨块移位或不愈合发生。

严重的类风湿性关节炎、骨关节炎伴缺损、血友病性关节炎以及创伤后关节炎等膝关节僵直患者常合并骨性畸形甚至下肢力线改变，髌骨运动轨迹存在异常[12]。对于存在下肢力线异常的患者，良好的力线纠正是取得满意手术疗效的保证[13]。胫骨结节截骨术还可以在完成膝关节置换的同时通过调整截骨方向和固定位置进行髌骨远端重排，改善Q角，调整髌骨轨迹，纠正下肢力线，缓解髌股关节症状，降低术后膝前痛发生率。

综上所述，胫骨结节截骨技术是一种安全有效的增加膝关节暴露的方法，不破坏伸膝装置的完整性，不影响患者术后功能锻炼。笔者设计的楔形截骨可以分散螺钉承载的应力，避免出现术后螺钉断裂及截骨块移位。同时髌韧带的牵拉可在截骨块断端间给予持续动力加压，增加截骨块愈合概率。对于合并下肢力线异常的患者，胫骨结节截骨技术可以通过调整截骨方向及固定位置来纠正下肢力线，减少术后并发症的出现。

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[3]Piedade SR，Pinaroli A，Servien E，etal.Tibial tubercle osteotomy in primary total knee arthroplasty：A safe procedure or not?[J].Knee，2008，15(6)：439-446.

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[6]张洪美，孙钢，赵铁军，等.人工全膝关节置换术治疗伸直型僵直膝[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(12)：1111-1112.

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[8]张明超，周勇刚，王岩.胫骨结节截骨在复杂膝关节置换显露中的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16(7)：492-494.

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[12]Lonner JH，Siliski JM，Lotke PA.Simultaneous femoral osteotomy and total knee arthroplasty for treatment of osteoarthritis associated with severe extra-articular deformity[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(3)：342-348.

[13]陈云苏，张先龙，蒋垚，等.多针穿刺松解内侧副韧带在中度膝内翻畸形全膝关节置换术中的应用[J].中华解剖与临床杂志，2014，19(6)：456-459.

Evaluation of Tibial Tubercle Wedge Osteotomy in Treatment of Severe Stiff Knee with Total Knee Arthroplasty

Wang Lei，Shen Weizhong，Jiang Zhong

(Department of Orthopedics，1st Hospital of Taicang，Taicang 215400，China)

Objective To investigate the application of tibial tubercle wedge osteotomy in treatment of severe stiff knee with total knee arthroplasty，analyze the clinical result and surgical technique，and provide reference for the selection of clinical operation.Methods 23 cases diagnosed as stiff knee since May 2005 to October 2014 underwent total knee arthroplasty.All patients were followed up，mainly evaluated from the visual analog scale (VAS)，the function of the knee score (KSS) and range of motion (ROM).Results All the patients were successfully performed without any severe complications.All patients with osteotomy healed within 5 months，VAS score reduced by preoperative (5.25± 1.56) points (range 4～8 points) to postoperative (1.26±0.64) points (range 0～4 points)，KSS score improved from preoperative (42.76±7.80) points (range 35～56 points) to postoperative (90.05±17.24) points (range 67～92 points).Knee range of move improved from preoperative (52.36±24.45)° (range 15°～80°) to (90.15±17.56)°(range 60°～ 110°) at the time of last follow-up.Conclusion Tibial tubercle wedge osteotomy technique is an effective and safe approach to increase the exposure of the knee joint，wedge osteotomy can disperse the stress loaded on screws，and give continuous dynamic compression between fractures to increase the healing rate.Wedge osteotomy also can correct alignment of the lower limbs to obtain good clinical results.

stiff knee joint；total knee arthroplasty；tibial tubercle wedge osteotomy

1008-5572(2016)12-1077-04

R687.4+2

B

2016-04-08

王磊(1978- )，男，主治医师，江苏省太仓市第一人民医院骨科，215400。

*本文通讯作者：骆园