关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤

罗建成，王波，魏增永，乔木，方候平，王平

(榆林市中医医院骨二科，陕西 榆林 719000)

短 篇

关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤

罗建成，王波，魏增永，乔木，方候平，王平

(榆林市中医医院骨二科，陕西 榆林 719000)

目的 关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤临床疗效。方法 自2014年11月至2016年3月关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退行性肩袖损伤患者19 例，男性8 例，女性11 例；年龄54～77岁，平均61岁；左肩7 例，右肩12 例。按照Cofield肩袖分类：其中小肩袖撕裂(小于1 cm)2 例、中肩袖撕裂(1～3 cm)13 例、大肩袖撕裂(3～5 cm)4 例、巨大肩袖撕裂0 例。结果 所有患者均得到随访，随访时间为3～12个月。采用加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节功能评分，根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举角度、肌力以及患者主观满意度进行术前及终末随访评分，本组优12 例，良5 例，可2 例。结论 采用缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤，避免了由于老年患者骨质疏松，固定时张力过高，内排锚钉的松动、脱出。内外排之间不占用肩袖解剖止点的骨面，结合肱骨大结节钻孔，促进肩袖修复作用、具有生物力学稳定、固定可靠、操作简单等特点，有利于肩袖修复同时修复大结节囊变。

肩袖损伤；关节镜；缝合桥技术；大结节钻孔

肩袖是由四组肌群的肌腱在肱骨头前上、后方形成袖套样肌样结构，其主要功能是在任何运动或静止状态下维持肱骨头在肩胛盂关节面上的旋转轴心的稳定[1]。近年来，人口老龄化及老年人群参加体育运动的比例不断增加，肩袖撕裂发生率逐渐增加，退行性肩袖损伤老年患者没有明确的外伤史或轻微外伤表现为肩关节疼痛、力弱、肩关节活动障碍、夜间痛、痛醒，严重影响老年患者生活质量。一些骨科非专业医生对此类疾病认识不足，往往以肩周炎治疗，加强肩关节功能锻炼，加剧肩袖退变损伤。近几年随着骨科专科化发展，关节镜技术进步及器械的发展，关节镜下治疗老年退变性肩袖损伤得到了大家认可，微创治疗，患者乐于接受。我科自2014年11月至2016年3月采用关节镜下缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗19 例老年退行性肩袖损伤，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年退行性肩袖损伤患者19 例，男性8 例，女性11 例；年龄54～77岁，平均61岁；左肩7 例，右肩12 例；19 例患者均行肩关节正位、冈上肌出口位片、肩关节MRI检查，符合肩袖损伤临床诊断标准。按照Cofield肩袖分类：其中小肩袖撕裂(小于1 cm)2 例，中肩袖撕裂(1～3 cm)13 例，大肩袖撕裂(3～5 cm)4 例，巨大肩袖撕裂0 例。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，侧卧体位，患肩外展30°、前屈15°牵引。常规建立后入路、前上入路，探查盂肱关节内结构，观察盂唇及二头肌腱长头情况，如二头肌腱长头退变撕裂常规行二头肌腱长头切断，结节间沟内固定。然后，关节镜进入肩峰下间隙，建立肩峰下外侧、前外侧等入路，清理肩峰下滑囊，根据肩峰形状，撞击情况，做肩峰下成型。观察肩袖撕裂情况，清理肩袖止点，骨质新鲜化，大结节区直径1.5 mm克氏针钻孔4～5个，钻孔远离内排锚钉，有骨髓溢出为准(见图1～2)。紧贴肱骨头软骨缘拧入2 枚3.5 mm双固定锚钉(见图3)，用过线器距离肩袖外缘1 cm做水平褥式缝合，尽量使缝线间距相等，内排缝线暂不打结，外排钉尽量靠大结节下1.5 cm左右，避免损伤腋神经，内排4股缝线导入外排钉内，拉紧缝线，将肩袖断端均匀压于新鲜化及钻孔骨床，垂直外侧骨皮质植入外排缝合锚钉固定(见图4)，形成缝合桥固定，然后无张力下将内排缝合线打结固定。

图1 关节镜下肱骨大结节区钻孔 图2 钻孔后有骨髓溢出

图3 肱骨软骨拧入2枚双固定锚钉 图4 关节镜下外排锚钉固定

2 结 果

所有患者均得到随访，随访时间3～12个月。采用加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节功能评分，根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举角度、肌力以及患者主观满意度进行术前及终末随访评分，本组优12 例，良5 例，可2 例。1 例术后出现手指麻木，2周后症状消失，余无术后并发症。

3 讨 论

老年人肩袖大多为退变性损伤，大多伴有肩峰下撞击。肩袖退变损伤，大部分老年患者没有明显外伤史，发病时间长，早期疼痛，后期在退变基础上，腱骨愈合能力差，肩袖进一步退变撕裂，出现夜间疼痛，影响睡眠，肩关节外展活动受限、力弱等，对日常生活造成影响。加之老年患者往往合并内科疾病(高血压、糖尿病)，疼痛不利于内科疾病控制，影响老年人家务劳动及日常生活，可产生悲观情绪。作者对老年人肩袖损伤保守治疗3个月无效者，均采用关节镜下手术治疗，术后当天患者疼痛明显改善，睡眠好，易于控制高血压及糖尿病等内科疾病，明显提高老年患者生活质量。

腱骨愈合对于老年患者肩袖损伤是一个挑战，肩袖修复有再撕裂率。Kida等[2]切断小鼠冈上肌腱止点后，采用肱骨大结节钻孔的方法，使骨髓中的干细胞溢出至修复后的腱-骨界面，术后2、4周分析肩袖修复结果，显示钻孔组腱-骨界面最大失效力，纤维细胞分化形态明显优于对照组，具有促进肩袖修复作用。肩袖组织修复的完整性与临床疗效密切相关，对于腱骨愈合非常重要。在大结节区钻孔，应用骨髓刺激技术，促进腱-骨愈合，同时修复大结节囊变，有利于肩袖修复。

单排、双排、缝合桥固定的技术已经普遍应用于中小型肩袖撕裂的修补，许多报道显示巨大肩袖撕裂已经可以在关节镜下进行修复[3]。单排锚钉固定多为点状接触，使肩袖肌腱在止点不能完全覆盖，影响腱骨愈合。老年患者大多有骨质疏松，单排锚钉对肩袖修复把持力不够，肩袖张力对锚钉的稳定性影响，易出现锚钉松动、脱出，肩袖再撕裂。有研究报道，单排技术修复肩袖撕裂解剖失败率为22%～25%[4]。双排技术修复肩袖撕裂可获得更好的生物力学特性和足迹完整性，其再撕裂率较低，为11%～17%。缝合桥技术由传统的经骨隧道固定及双排固定技术演变而来，内排锚钉的缝线以水平褥式缝合，将线尾部穿过外排压线钉后，完成线桥对肩袖均匀挤压固定，从而获得了较高的腱-骨界面压力与接触面积，有利于肩袖腱-骨愈合。相关文献[5-6]报道缝合桥技术修复肩袖的再撕裂率为12%，此缝合桥技术优于其他关节镜下修复技术。

本组病例，采用缝合桥技术结合肱骨大结节钻孔治疗老年退变性肩袖损伤，外排钉于大结节以下1.5 cm垂直固定，恢复肩袖张力，外排钉垂直靠下骨皮质固定结实，内排钉尽量靠肱骨头软骨缘，无张力下打结固定，避免老年患者由于骨质疏松，固定时张力过高，内排锚钉松动、脱出。内外排之间不占用肩袖解剖止点的骨面，结合肱骨大结节钻孔，促进肩袖修复作用，具有生物力学稳定、固定可靠、操作简单等特点、有利于肩袖修复同时修复大结节囊变。但本组样本量较少、随访时间较短，远期疗效需要进一步研究。

[1]王亦璁，姜保国.肩峰下撞击征与肩袖损伤[J].骨与关节损伤，2011，7(5)：762-764.

[2]Kida Y，Morihara T，Matsuda K，etal.Bone marrow-derived cells from the footprint infitrate into the repaired rotatof cuff[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22(2)：197-205.

[3]刘晓琳，王金武，戴戎.肩袖损伤机制及外科治疗的研究进展[J].实用骨科杂志，2011，17(3)：232-235.

[4]Cho NS，Rhee YG.The factors affecting the clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff tears of the shoul-der[J].Clin Orthop Surg，2009，1(2)：96-104.

[5]Lafosse L，Brozska R，Toussaint B，etal.The outcome and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double-row suture anchor technique[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(7)：1533-1541.

[6]Sugaya H，Maeda K，etal.Repair integrity and func-tional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair.A prospective outcome study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(5)：953-960.

1008-5572(2016)12-1146-02

R681.7

B

2016-06-07

罗建成(1979- )，男，副主任医师，陕西榆林市中医医院骨二科，719000。