高海拔地区腹腔镜胆囊切除术最佳CO2气腹压力参数设定研究

乔维军

(西宁市第一人民医院普外科，青海 西宁 810000 )

高海拔地区腹腔镜胆囊切除术最佳CO2气腹压力参数设定研究

乔维军

(西宁市第一人民医院普外科，青海 西宁 810000 )

高海拔地区； 腹腔镜胆囊切除术； CO2气腹压力； 动脉血气分析

我们观察高海拔地区不同CO2气腹压下腹腔镜胆囊切除术(LC)患者气腹前、气腹后、放气后呼吸循环功能及动脉血气指标的变化，并行相关统计分析，从而选出本地区最适CO2气腹压力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年2月至2013年8月西宁市第一人民医院普外科择期LC手术患者150例，男69例，女81例，年龄37～62岁，平均46岁，体质量51～72 kg，所有患者术前心功能、肺功能测定均在正常范围，ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级。随机分为A、B、C 三组。

1.2 麻醉方法及监测 麻醉前30 min常规肌注阿托品0.5 mg，入室后行桡动脉穿刺置管，应用ADU麻醉工作站监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、心电监护(ECG)、动脉血氧饱和度(SaO2)、气道压力(Pawp)、呼气末CO2压力(PETCO2)、呼吸频率(RR)等。三组患者均采用静脉快速诱导、气管插管、静吸复合麻醉。咪唑安定0.04 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，吸氧去氧辅助呼吸3 min后行间歇正压(IVVP)机控呼吸，潮气量(VT)8 mL/kg，PETCO233～36 mmHg，每30 min静脉注射维库溴铵0.04 mg/kg维持肌松。丙泊酚3～4 mg/(kg·h)自控泵静脉维持，同时吸入0.8%～1%异氟醚，术终待患者自主呼吸恢复，VT>8 mL/kg，意识恢复，全麻恢复指数达10分时拔除气管导管。

1.3 血样采集 气腹前30 min、建立气腹后30 min、气腹后30 min抽取动脉血样，应用瑞士产AVL945血气分析仪进行血气分析测定。

2 结 果

HR组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，MAP组内、组间气腹前后30 min差异有统计学意义(P<0.05)。气腹后30 min和放气后30 min组内、组间差异无统计学意义(P>0.05)；CVP组内比较，气腹前与气腹后30 min和放气后30 min差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义。见表1。Pawp组内、组间于气腹前后30 min、放气后30 min差异均有统计学意义(P<0.05)，组内比较动脉血pH值均有所下降，但C组较A、B组下降明显(P<0.05)；A、B、C 三组血流动力学各参数、动脉血CO2分压(PaCO2)及PETCO2较气腹前明显增高(P<0.05)，且C组变化较A、B组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

时点组别HR/(次/min)MAP/mmHgCVP/cmH2OPawp/cmH2OA组80±9 76．4±9．011．5±1．212．2±1．4气腹前30minB组79±1083．6±10．110．2±1．612．5±1．6C组80±1189．3±9．79．7±1．812．6±1．5A组81±1492．7±10．617．5±2．817．4±1．2气腹后30minB组83±1196．1±9．525．6±2．421．6±1．0C组85±13103．2±11．231．1±1．828．3±1．3A组80±9 88．2±12．013．3±2．314．1±1．8放气后30minB组79±1093．6±9．318．6±2．219．2±1．3C组80±11101．8±10．426．3±2．821．8±1．4

表2 气腹前后对血气的影响

3 讨 论

CO2是腹腔镜手术中常用的充气介质，但气腹会干扰机体呼吸和系统的正常功能，因建立CO2气腹后，CO2气腹对机体的影响主要是因腹内压(IPA)和CO2吸收所致的生理学影响[1-2]，腹内压升高造成膈肌上抬，引起肺和胸廓的顺应性下降，从而导致潮气量下降，呼吸无效腔量增加，气道阻力增加，通气血流比值降低，甚至引起高碳酸血症。研究表明，低压CO2气腹(<5 mmHg)生理学改变很小，超过15 mmHg则可产生严重反应。而长期居住高海拔地区对呼吸、循环的影响更加明显，更易出现失代偿酸中毒。

随着外科手术微创方向发展，LC逐渐成为治疗胆囊结石伴胆囊炎的主要手段之一[3]。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后疼痛轻及恢复快等特点，在临床已得到广泛应用[4]，腹腔镜下胆囊切除术须在CO2气腹支持下进行，气腹压力越大操作间隙越大，手术视野越清晰。然而，CO2气腹对人的正常生理功能产生一定影响，对呼吸、循环方面的影响尤为显著，给患者麻醉手术带来一定风险[5]。腹腔镜手术对患者创伤小、愈合快，但大量CO2在腹腔内吸收会产生高碳酸血症，引起机体儿茶酚胺和血管紧张素分泌水平上调，从而导致舒张压与收缩压升高[6]。麻醉抑制交感神经系统和气腹压力在腹腔内压迫大血管等高危因素作用下，血流动力学变化非常显著，如心脏指数(CI)减少，MAP升高，回心血量减少及循环阻力(SVR)明显增加，加重心肌缺血及内分泌紊乱。居住高海拔地区患者呼吸、循环均受环境因素影响，而青海又属胆囊结石高发地区，因此行LC手术对气腹压的高低选择与研究十分重要，选择一个合适的CO2气腹压非常必要。研究[7]表明，气腹不影响气体弥散，但影响气体交换。本研究中，气腹后PaCO2、PETCO2随着A组、B组、C组气腹压力不同逐渐增高，说明高气腹更加影响气体交换。本研究同时证实了建立CO2气腹后，体内CO2水平上升，pH值下降，表现为高碳酸血症或呼吸性酸中毒。三组在气腹后动脉血pH值均下降、PaCO2值均升高，随着气腹时间的延长，这种变化越明显，依次为C组、B组、A组。其中C组pH值下降、PaCO2升高最为明显，放气后30 min仍不能恢复正常范围。在我们的研究中发现，LC手术各组虽对患者的呼吸功能有一定影响，但选择合适的气腹压力对患者呼吸、循环功能影响可降至最低，在高海拔地区行腹腔镜胆囊切除手术，选择9～14 mmHg压力下手术，相对高于14 mmHg气腹压力下手术对患者更为安全，患者术后恢复也较快。

[1] 武勇生,武超霞,王利红,等.腹腔镜气腹压力对肝脏疾病患者血清蛋白的影响[J].河北医药,2010,32(14):1870-1879.

[2] 张建,胡祥.腹腔镜胃癌手术并发症的预防和处理[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(2):122-124.

[3] 申海军,陈广瑜,詹建兴,等.腹腔镜胆囊切除术气腹压力相关并发症的研究[J],中国普外基础与临床杂志2012,19(7):779-781.

[4] 伍佳莉,苏松,王晓斌,等.腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对肥胖患者呼吸和循环的影响[J].中国内镜杂志,2007,13(2):169-171.

[5] 林娟,王艳艳,何玉敏,等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术患者生命体征的影响[J].重庆医学,2012,41(9):913-914.

[6] 陈佩莲,罗小平,李桂珍.腹腔镜胆囊切除术的护理[J]. 全科护理,2010,8(23):2113-2114.

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2014-08-27)