神经创伤救治进展

张赛

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神经创伤救治进展

张赛

一、神经创伤内容概述

神经创伤包含颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）、脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）、周围神经损伤及自主神经损伤等。其中TBI发生率为150～200人/10万人；SCI发生率为15～60人/100万人，占全身损伤的0.2%～0.5%。SCI发生率是TBI的1/30～1/100。

近20年来与神经创伤相关的指南与共识的发布，是神经创伤领域所取得的一大进步。自1995年至2016年，共四版《重型颅脑损伤救治指南》发布；在此基础上国内外还通过了多部指南与共识，如中国心血管杂志出版的 《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》、中华神经创伤外科电子版杂志出版的《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》等；这些对临床医师进行TBI的救治都有着重要的指导意义。

二、脊髓损伤

近年来，无论在骨科领域还是神经创伤领域，SCI的救治究竟发展到何种程度？脊髓完全断裂情况下的救治是否取得了一定程度的进展？本文主要针对该方面内容做一简要汇报。

中国科学院遗传与发育生物学研究所组织工程实验室进行了20多年利用神经再生胶原支架治疗SCI的研究，通过切除坏掉的脊髓组织，放置生物支架促进损伤脊髓组织的修复。其项目较美国哈佛大学的项目更加先进，在生物材料移植修复中枢神经损伤的临床研究中处于领跑地位。在促进脊髓组织修复的生物支架中加入神经生长因子或神经干细胞等组织再生因子，比传统治疗方法要有明显的进展。

在动物实验阶段，通过神经再生大动物模型的建立及神经网络重建的研究，发现完全性大段脊髓缺损犬运动功能得到恢复，证实加入了神经干细胞的生物支架确实促进了动物脊髓组织的修复。经道德伦理委员后同意后，在中科院先导计划的支持下进行急性SCI再生修复的临床研究。在急性SCI再生修复临床研究之前，我们首先进行的是慢性SCI的临床研究，研究对象为损伤后3个月至2年的慢性SCI患者。研究表明，慢性SCI患者临床表现虽稍有好转，但电生理检查后显示进展情况并不理想。急性SCI再生修复临床研究展开后，共纳入7例急性SCI患者，其中2例患者恢复良好。以1例急性脊髓离断患者为例，其脊髓受伤后临床表现为完全瘫痪，经神经再生修复治疗半年后即有明显恢复，1年后运动功能也有明显恢复，可扶轮椅站立行动。但研究对象纳入条件为急性SCI患者，且需符合该研究的纳入标准。

三、第四版《重型颅脑创伤救治指南》解读

第四版《重型颅脑创伤救治指南》共纳入189项研究证据，包括一类研究5项，二类研究46项，三类研究136项和Meta分析2项。

（一）去骨瓣减压术

特别需要指出的是第四版 《重型颅脑创伤救治指南》将去骨瓣减压术纳入其中，这就是非常有意义的。尽管争议较多且只是作为二级推荐，但将去骨瓣减压术纳入其中就可为临床医师所参考使用。同时指南还纳入了脑脊液引流，为TBI急性期的脑室外引流及腰大池引流提供了参考依据。

（二）多参数监测技术在神经危重症监护病房中的应用体会

关于重型TBI患者多参数多模态的监护，基本生理值的监测是一个比较老的话题，颅内环境的监测则是需要关注的内容。颅内压监测是一项基本内容，现在还有脑灌注压、脑血流量及脑氧为导向的治疗。需要注意的是全身内环境的监测与处理，包括血气/电解质联机的使用，对出凝血功能监测，有条件的话还可以应用床旁持续血液净化系统、ABL等设备。

（三）低温管理

低温治疗温度管理也被纳入新版指南中，这在国内尚存在一定争议，我们单位也对此进行了相关研究，我认为其整体效果还是很好的，但需要考虑的因素比较多。TBI的病理生理过程十分复杂，与其相关的药物及治疗机制证实十分困难，但低温治疗的方法延续至今，可见合理使用下其治疗效果是十分可观的。目前研究可证实高温对多种类型的TBI有不利影响，但亚低温状态下具备多种脑保护机制。一项2015年日本的研究表明，温度控制组的死亡率为9.7%，温度控制不良组死亡率为34.0%，其差异性是十分明显的。另一项研究表明，把新生小猪（造成缺血缺氧的脑损伤模型）的全身体温降低到33.5～35.0℃（降低3.5～5℃），能有效减少迟发性脑细胞死亡，但如果把体温降低8.0℃，则会增加一些区域的脑细胞损害和死亡。通过这些研究需要说明有三点：选择性脑低温治疗对治疗TBI和改善神经功能预后是有效的，是一项系统的相对复杂的治疗技术；低温治疗降温到何种程度，如何使用，如何复温还需要一个探讨的过程，低温治疗被纳入指南，但使用过程中切忌太过死板；低温控制过程中需特别注意目标温度管理的操作，无论是脑出血还是脑损伤患者，都需要将其体温管理在正常范围。

目前研究来看，选择性低温疗法可改善TBI预后而无明显的系统性副作用，但受实验设置限制（小啮齿动物模型，短观察期），仍需长期观察和临床研究。我们给出的临床建议是选择性局部低温疗法最适宜于因局灶性脑损伤致颅内压升高而早期行去骨瓣减压术的患者，对弥漫性脑损伤去骨瓣减压术后患者的效果可能欠佳。

（四）颅内压监护

我认为颅内压监护在多模态重症监护中是最基础的，在4个版本的《重型颅脑损伤救治指南》中也一直被提倡，虽然近几年存在一定争议，但颅内压监测确实是为TBI救治提供了很好参考的监测治疗。美国学者2015年报道的一项研究中，颅内压监测组重型TBI患者的死亡率降低了8%。

（五）酒精对中重型TBI评估的影响

血液酒精浓度增加是预测中重型TBI患者GCS评分降低的一个有意义的指标，血液中酒精浓度增高会影响GCS评分加重病情。酒精浓度的影响在GCS评分5～8分的患者中表现相对明显，在GCS评分3～5分的重型损伤患者中反而体现不出来。据统计，酒精浓度在150～250 ml时，其对GCS评分影响较大。

（六）TBI合并急性呼吸窘迫综合征

TBI患者易产生神经源性肺水肿，危重时可导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），增加脑损伤后脑卒中的风险。有研究表明，TBI合并ARDS患者的脑卒中发病率高达40%，比单纯TBI患者伤后脑卒中的发病率高4倍。因此建议临床上针对TBI患者，应及早注意对神经源性肺水肿和ARDS的控制与预防，尽早使用呼吸机保持患者呼吸通畅，以避免其呼吸疾病的发生恶化。

（七）TBI合并急性创伤凝血病

急性创伤凝血病是由组织损伤和休克驱动的机体早期内源性凝血功能障碍过程，与多发伤患者的病死率增加和不良预后相关。传统凝血试验检测在严重创伤性出血的早期诊疗中意义不大。血栓弹力图分析仪、旋转式血栓弹力测定法等可快速地评估全血中凝血动力学，在创伤性出血的诊疗中比传统凝血试验检测更具有价值。

（八）脑室-腹腔分流术与经皮胃造瘘手术组合

目前许多胃肠道诊治指南中对脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是否为经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）的禁忌证仍持不同观点。一篇纳入10项研究，包含208例成人患者的系统回顾分析表明，先行VPS后行PEG患者（137例）的术后感染率为4.4%；先行PEG后行VPS患者（55例）的术后感染率为21.8%；两者同时进行患者（16例）的术后感染率为50%。由此指出，VPS与PEG的组合放置具有较高的并发症发生率，但在可接受的范围，因此，VPS并不能被看作是PEG的禁忌证。该作者建议PEG应在VPS之后放置，并认为两者之间的间隔时间为7～10 d较为合理，但这在本次系统回顾中并未得到证实。

（九）测量视神经鞘直径评估颅内压

基于CT的测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）法评估颅内压已广泛应用。有研究表明，距眼球3 mm处的ONSD因眼球自主或不自在的运动而非最佳测量点，当眼球上下左右运动时，ONSD值均有变化，此部分硬脑膜并未在所有方向上均匀地嵌入巩膜，扩张受限。而距离眼球8～10 mm处的视神经鞘为规则的圆柱形，能在弹性范围内360°均匀扩张。相比3 mm，距离眼球8～10 mm处的ONSD/眼球横向直径（ETD）比值更能准确评估颅内压是否升高。

（十）抗血小板治疗与创伤性颅内出血的风险

研究表明，伤前抗血小板治疗会增加TBI后脑出血的风险，且与轻型TBI患者伤后颅内出血的关系更加密切。针对伤前使用过抗血小板治疗的轻型TBI患者，临床医生应当高度注意，有必要进行CT扫描或收入院观察治疗以及时发现和处理颅内出血等并发症。

（十一）红细胞输注可改善蛛网膜下腔出血患者大脑供氧

研究结果显示，红细胞输注改善了脑组织整体供氧，以大脑脆弱区域更明显。输注红细胞悬液使血红蛋白水平从80 g/l升至100 g/l，可以改善脑的氧供。

TBI常见手术包括大骨瓣减压与微创、硬脑膜减张缝合、外伤性蛛网膜下腔出血与腰大池引流等，临床医师应重视颅底骨折手术修复及颅神经损伤的早期微创手术。另外，当TBI合并脑血管疾病时应注意结合介入技术进行综合治疗。

四、昏迷患者的脊髓电刺激促醒

1972年植物状态首次被提出，植物状态时间超过1个月称为持续植物状态，不可逆植物状态则为永久植物状态。2002年提出最小意识状态。针对意识障碍昏迷患者，神经调理治疗主要有经颅电/磁刺激疗法、脊髓电刺激疗法及脑深部电刺激疗法。目前我们主要采用的是脊髓电刺激疗法，其潜在机制为增加脑血流；影响脑内神经递质，如儿茶酚胺的代谢；脊髓背侧柱的刺激激活脑干网状结构、中缝核、丘脑腹后核，甚至上传到大脑皮层。

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.013

300162天津，武警后勤学院附属医院神经外科

张赛，Email：zhangsai718@yahoo.com

2017-10-17）

张丽）

张赛.神经创伤救治进展[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):376-378.