创伤性假性动脉瘤手术夹闭

李钢

创伤性假性动脉瘤手术夹闭

李钢

一、背景知识

创伤性颅内动脉瘤 （traumatic intracranial aneurysms，TICAs）在颅内动脉瘤所占比例不到1%，多数属于假性动脉瘤。造成颅脑损伤的暴力可导致骨折、动脉穿支撕裂，也可导致脑动脉分支与坚韧的硬膜缘发生撞击，这些损伤可造成血管壁全层损伤并在损伤动脉破口处形成血肿，局限化血肿在动脉血流的不断冲击下形成血肿内空腔，进而形成TICAs。TICAs所谓的瘤壁是由周围组织或机化血肿构成，不包含正常的血管结构。大脑前动脉是TICAs好发部位之一，假性动脉瘤通常因剪切力造成的动脉裂伤或大脑镰下动脉与大脑镰发生的撞击而发生。

创伤性颅内假性动脉瘤从血管破损、血肿形成和机化、动脉瘤形成到动脉瘤破裂往往需要一段时间。随着血流冲击和血栓溶解，多数假性动脉瘤会扩张并有破裂出血的风险，破裂出血后有较高的致死、致残率。临床上这类患者的病史进展往往具有一定的迷惑性。通常在原发伤恢复后，患者开始康复锻炼，活动增加，诱发了动脉瘤破裂，因此常见的表现是患者在外伤病情稳定一段时间后再度出现病情恶化。鉴于TICAs这种隐秘性、破坏性的特点，一旦诊断，应立即接受治疗。血管内治疗和外科开颅手术治疗两种方法都可以应用于小脑后下动脉假性动脉瘤，如瘤颈夹闭，动脉瘤切除、栓塞、孤立或者进行包裹术。

二、手术适应证及方案

适应证：除非患者有严重的手术禁忌证，原则上诊断为TICAs后应尽早治疗。

治疗方案：（1）开颅手术夹闭假性动脉瘤：在小心谨慎分离以暴露载瘤动脉及动脉瘤颈的基础上，可以采用手术夹闭破口或瘤颈加固的方法治疗。由于假性动脉瘤没有明确的瘤壁及瘤颈结构，可以将瘤体周围增生的蛛网膜等结构拨向动脉瘤形成处，形成一个厚实的 “瘤颈”以便于用动脉瘤夹一并夹闭。通常，手术夹闭或瘤颈加固的方法适用于位于表浅血管易于暴露的假性动脉瘤患者；（2）假性动脉瘤切除或孤立，血管搭桥重建血流：在切除或孤立假性动脉瘤之前，通过DSA评估颅内侧枝循环情况及通过Matas试验评估脑组织耐受缺血能力，设计脑血管搭桥术如颈外动脉-颈内动脉搭桥术、颈外动脉-大脑中动脉搭桥术、双侧大脑前动脉侧侧吻合术或载瘤动脉吻合术重建血流，以避免缺血性脑损害；（3）血管内介入栓塞颅内假性动脉瘤：随着介入材料和技术的发展，血管内介入方法成为处理颅内创伤性假性动脉瘤的有效手段，可以采用单纯弹簧圈瘤内栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、载瘤动脉血管内闭塞术、覆膜支架、低孔率支架（血流导向装置）等方法。

三、开颅手术夹闭假性动脉瘤手术处理的关键问题

（1）动脉瘤及载瘤动脉的解剖定位问题：由于创伤的原因，颅内发生了脑组织挫裂伤、组织粘连、脑积水、中线移位等各种变化，载瘤动脉可能不是在正常状态下的解剖部位。由于假性动脉瘤的特性不允许盲目的探查及分离操作，否则容易发生未成熟不破裂，因此术前对于动脉瘤及载瘤动脉的解剖关系要了然于胸。（2）分离并控制载瘤动脉问题：在组织粘连、解剖结构还不够清晰的情况下，应该优先探查载瘤动脉，控制载瘤动脉后，即使动脉瘤发生破裂，也不容易发生难以控制的出血。（3）动脉瘤颈的解剖和分离问题：与真性动脉瘤的处理原则不一样的是对于瘤颈的解剖，真性动脉瘤应该尽可能将瘤颈解剖清楚，以便于完全夹闭并避免误夹。而假性动脉瘤在处理瘤颈时可以相对保守，不要过度解剖，残留部分粘连组织或蛛网膜有利于夹闭时的稳定性。（4）载瘤动脉的处理问题：如果动脉瘤是因为载瘤动脉的小破口或撕裂小血管的断端形成，可以具备夹闭的条件，在所谓的“瘤颈”部位释放动脉瘤夹实际上是将破损的载瘤动脉进行了部分夹闭。如果形成假性动脉瘤的载瘤动脉破口较大，要完全夹闭必然造成载瘤动脉狭窄，应当考虑血管吻合或搭桥的方案，不能强求夹闭。

四、注意事项

（1）由于颅脑损伤造成的脑挫裂伤、出血等因素，在开颅解剖的过程中由于粘连、脑组织变性或移位、失去正常的蛛网膜下腔间隙等因素，造成载瘤动脉暴露困难。需要在术前认真研读脑血管检查资料，熟悉血管走行的解剖结构并进行手术方案设定。（2）即使在术中探查到载瘤动脉，也可能被瘢痕组织包绕，要注意在分离、牵拉过程中动作轻柔，尽可能减少对动脉瘤颈的张力。（3）创伤性假性动脉瘤与真性动脉瘤不一样，即没有真性动脉瘤完整的血管壁结构，也不具备真正意义上与载瘤动脉相连的瘤颈，手术过程中甚至可能出现动脉瘤体脱落的情况，要有相应的手术预案，做好破裂口缝合、血管吻合、血管搭桥等准备。（4）假性动脉瘤的假瘤壁是造成外科手术夹闭TICAs困难的主要因素，所谓的瘤壁组织由血肿机化形成，瘤体、瘤颈在术中分离或夹闭过程中都容易破裂出血。术中分离动脉瘤颈区域需要掌握适度的原则，可以保留动脉瘤颈周围增厚的蛛网膜及粘连组织，人为形成较厚实的瘤颈，避免撕裂。（5）施放动脉瘤夹时尽可能平行载瘤动脉长轴，可以夹闭瘘口部分血管壁，以保证夹闭确实，但同时要注意减少载瘤动脉狭窄程度。

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.014

572099三亚，海南省第三人民医院神经外科

李钢，Email：lig0550@126.com

2017-08-08）

张丽）

李钢.创伤性假性动脉瘤手术夹闭[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):379-380.