外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移治疗小腿骨折并骨外露

王利仁，蔡 桦，黄 鹏

短篇论著

外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移治疗小腿骨折并骨外露

王利仁，蔡 桦，黄 鹏

目的探讨外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移治疗小腿骨折并骨外露的临床疗效。方法回顾性分析2013年6月至2016年6月广州中医药大学附属骨伤科医院收治的11例采用外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移治疗小腿骨折并骨外露患者的临床资料，皮肤软组织缺损面积3.0～5.5 cm×4.5～8.5 cm。结果随访6～24个月（平均12个月），转移肌瓣及移植皮片全部成活，伤口成功闭合，无瘘口形成。末次随访时骨折愈合良好，无骨感染征象；根据下肢功能评分（LEM）标准评定患者下肢功能：优10例、良1例，优良率11/11。结论外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移治疗小腿骨折并骨外露具有简单易行、安全有效、适用范围广等优点。

腿损伤；骨折；骨折固定术；外固定器；外科皮瓣；皮肤移植

小腿骨折并骨外露临床常见，如不及时处理，将导致感染、畸形、功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量。笔者于2013年6月至2016年6月采用外固定架联合比目鱼肌肌瓣转移治疗11例小腿骨折并骨外露患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例患者，男9例，女2例；年龄22～56岁，平均年龄34岁；车祸伤8例、高处坠落伤3例；左腿4例、右腿7例；粉碎性骨折8例、斜型骨折3例，均属于GustiloⅢB型骨折，未伴有下肢主要血管、神经损伤；同侧胫骨干骨折11例、同侧腓骨干骨折5例。均为单处胫骨前内侧骨外露，皮肤软组织缺损面积3.0～5.5 cm×4.5～8.5 cm，5例伴有骨缺损。损伤至首次手术时间2～68 h（平均8.6 h）；6例行Ⅱ期手术，Ⅰ、Ⅱ期手术间隔10～28 d（平均15.8 d）。

1.2 术前处理

常规注射破伤风抗毒素针剂，完善各项相关检查，对患者全身状态进行评估，待全身情况基本稳定后择期手术。

1.3 手术方法

1.3.1 清创与骨折固定 采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患处取样进行细菌培养及药敏试验，清除患处表面污垢。常规消毒铺巾，上止血带止血，无菌生理盐水、3%双氧水及1%碘伏清洗创面至少3次，彻底清除坏死组织及瘀血，骨碎块高温灭菌后备用。

采取外固定支架固定，一般在骨折两端各植入2枚合适长度的螺纹钉，螺纹钉距离骨折端至少3 cm以上，安装合适长度连接杆，根据骨折情况予以复位，恢复骨折端的对位对线，拧紧各固定器螺母。对于受伤至手术时间超过6 h且骨折端及开放伤口污染严重者，Ⅰ期手术未能彻底清创，安装外固定支架后需保持伤口开放，每日持续清创、换药，直至伤口及外露骨面清洁（即伤口分泌物细菌培养阴性），再行Ⅱ期植骨及肌瓣转移手术。如果存在骨缺损情况，则需将高温灭菌后的骨碎块植入骨缺损处，必要时取健侧髂骨植骨或者异体骨植骨。

1.3.2 肌瓣转移 根据软组织缺损部位的不同，采取不同方式的肌瓣转移。一般而言，如缺损部位位于小腿胫前中上1/3段，则采取比目鱼肌瓣顺行转移修复；反之，若缺损位于小腿胫前中下段时，则采用比目鱼肌瓣逆行转移修复。根据缺损部位大小，可纵行劈开肌瓣，以完全覆盖缺损部位为标准[1]。

具体操作如下：沿小腿内侧胫骨后缘与跟腱之间，自内踝上1 cm向上作一纵行切口。根据缺损切口部位确定切口长短，顺行转移修复缺损时一般上行至小腿中点上3～5 cm；而逆行转移时应适当向近端延长，直达深筋膜。钝性分离出比目鱼肌，根据缺损的部位、大小切取相应肌瓣，将游离肌瓣通过皮下隧道转移覆盖至缺损处缝合固定。肌瓣下放置负压引流管，自同侧大腿内侧取中厚游离皮片并移植至肌瓣上，无菌凡士林油纱覆盖，打包加压固定、包扎，肌瓣供区切口处直接缝合。

1.4 术后处理

术后常规使用第1代或第2代头孢菌素类抗生素24～48 h预防感染，根据细菌培养、药敏试验、血常规及血生化结果调整用药；术后48 h内拔除负压引流管；伤口及钢针口清洁换药，观察肌瓣与植皮成活情况；抬高患肢，指导患者行下肢早期功能锻炼。

2 结果

手术时间2.0～3.5 h（平均2.7 h）。转移肌瓣及移植皮片全部成活，创面Ⅰ期愈合，无瘘口形成，创面愈合时间2～4周（平均3.2周）。随访6～24个月（平均12个月），末次随访时所有骨折均愈合，骨折愈合时间3～6个月（平均4.8个月），创面质地良好，小腿外形恢复满意，无明显臃肿，未出现神经血管损伤、深部感染、骨坏死及慢性骨髓炎并发症。末次随访时按照下肢功能评分（lower extremity measure，LEM）标准评定患者下肢功能[2]：优10例、良1例，优良率11/11。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 彻底清创的重要性及手术时机

与闭合性骨折不同，开放性骨折伴有皮肤及软组织缺损、骨外露，伤口受到污染，坏死的皮肤、肌肉及局部血肿是细菌良好的培养基，如不经彻底清创而闭合创面，感染风险将大大增加，往往会带来严重后果。对于此类骨折，治疗必须建立在预防感染的基础上，最根本的措施就是彻底清创，这也是开放性骨折治疗成功的关键。

对于受伤至手术时间超过6 h以及骨折端和开放伤口污染严重的病例，不宜抱定“毕其功于一役”的想法，应与患者及其家属以及有关当事方充分沟通，在初次清创和外固定架固定后仍保持伤口开放，继续清创换药，直至伤口条件合适时方可行Ⅱ期植骨及肌瓣转移术，以最大程度地避免伤口感染。

3.2 外固定支架的优势

外固定支架能够早期有效地完成骨折固定，在开放性骨折治疗中应用广泛，尤其适用于GustiloⅢ型开放性骨折[3]。其治疗小腿骨折并骨外露的优势在于：①操作简单易行，手术时间短。②创口血运破坏少，对骨再生环境的干扰低，尤其是对于小腿前内侧开放性骨折，此处缺少肌肉覆盖，清创去除坏死组织后局部血运也相对较差，外固定支架能减少对骨膜的剥离，保护局部血运，为骨折愈合提供较好的血液供给。③力学性能良好，能可靠固定骨折端，根据骨折端愈合情况进行调节矫正，还可有效避免应力遮挡，使应力在骨折断端产生间断性刺激效应，促进骨痂生长，加速康复时间[4-6]。④相对于骨牵引，外固定支架有助于患者术后早期进行关节活动，以防止关节僵硬、肌肉萎缩及废用性骨质疏松的发生。⑤减轻甚至消除骨折端对皮肤及软组织的干扰，降低污染扩散的危险，同时便于处理软组织损伤以及清创、伤口闭合等操作，为后期手术打下基础[7]。

3.3 肌瓣转移术式选择

肌瓣转移手术可用于修复填充组织缺损，覆盖骨及外露的神经血管，具有血供丰富、抗感染能力强、易于解剖转移等特点，在肌瓣上覆盖皮片，通常可一期闭合创面，效果良好[7-8]。

比目鱼肌位于小腿后侧，上起自胫腓骨中上段后缘，大部分被腓肠肌覆盖，向下与腓肠肌会合，延伸为跟腱，止于跟骨结节。其内血管吻合网丰富，主要由胫后动脉和腓动脉的分支节段性供应，远端部分至少有2条胫后动脉分支供应，肌腹长达（29.0±2.2）cm[9]，可顺行及逆行转移，适用范围广，较之腓肠肌肌瓣、股前外侧肌瓣等肌瓣转移术式简单易行，无需特殊处理取肌瓣部位，可直接缝合，适用于小腿、踝部及足跟部等部位的软组织缺损修复[1,10-11]。张功林等[12]运用逆行半比目鱼肌带蒂肌瓣修复12例小腿远端软组织缺损伴骨与肌腱外露者，其中8例合并胫骨骨折，所有肌瓣全部存活，8例胫骨骨折均愈合，肢体功能恢复满意，未有明显功能障碍；沈强[13]等运用比目鱼肌肌瓣顺行转移修复8例小腿中上段大面积软组织缺损患者，所有肌瓣均成活，转移后小腿跖屈功能较健侧无明显减弱；本研究结果亦表明，比目鱼肌肌瓣转移联合外固定架术式能够促进创面及骨折愈合，下肢功能恢复良好。

3.4 比目鱼肌肌瓣转移手术的注意事项

①术前根据具体缺损情况，合理设计转移肌瓣。肌瓣长度过短会导致牵拉紧张，影响血供，填塞缺损也不充分，易形成死腔；过长则会加重创伤，修复后外观易臃肿。②分离肌瓣时应仔细辨认，无需刻意暴露胫后动脉及其分支，以免损伤血管。③选取内侧肌瓣逆行转移时，一般以内踝上（9.70±2.43）cm处为最低点，以确保肌瓣末端血供，同时不应超过中线，以免外侧肌瓣缺血坏死[14]。④皮瓣转移时皮下隧道宜宽敞，以免卡压肌瓣。⑤肌瓣表面移植中厚皮片，如皮片过小可切成网状，打包加压时压力应适中，以免影响血供，导致肌瓣及皮片坏死[15]。⑥术后一般保留腓肠肌，以有效维持踝关节的正常跖屈功能。

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R658.3，R683.42

：B

：1674-666X(2017)01-041-04

2016-12-15；

2017-01-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.007

510240广州中医药大学附属骨伤科医院（王利仁，蔡桦）；510405广州中医药大学（黄鹏）

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