温成平教授论治银屑病经验

黄丹云温成平（指导）

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

温成平教授论治银屑病经验

黄丹云1温成平（2指导）

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

[目的]总结温成平教授对银屑病的辨治经验。[方法]从病因病机、辨证论治、临床验案等方面阐释温成平教授治疗银屑病的临床经验及方药特色。[结果]温师认为“毒、郁、瘀”为银屑病的病机关键，并将银屑病分为血热证、血燥证、阳郁证3型进行论治；进行期以血热证多见，病久热毒燔灼营阴、血虚津枯难以濡养肌肤以血燥证多见，并根据“天人相应”理论，认为季节因素尤其是寒冷是银屑病发病或加重的重要因素，提出“阳郁证”的辨治。临证还需重视活血，注意顾护脾胃。所举医案获得良好疗效。[结论]温成平教授对银屑病辨证独到，用药精当，疗效显著，对指导临床有实用价值，为银屑病的治疗提供了新思路。

银屑病；白疕；病因病机；温成平；验案；名医经验

Abstract:[Objective]To summarize professor WEN Chengping’s scholar thoughts and experience of both the syndrome differentiation and treatment of psoriasis. [Methods]From causa morbi,mechanism and clinical treatment based on differentiation of signs,it expounds Professor WEN’s clinical experience and academic points,exampled with a common medical case.[Results]Professor WEN Chengping believed that “blood toxin，stagnation，and blood stasis”is the key pathogenesis of psoriasis.He divides the psoriasis into types of blood-heat,blood dryness,yang stagnation.And it points out that we should need to pay attention to invigorating the circulation of blood and strengthening the spleen and stomach.[Conclusions]Professor WEN Chengping is specialized in getting rid of the old thoughts by developing a new school of his own.And a set of characteristic syndrome differentiation used by WEN blazes a new trail for the treatment.

Key words:psoriasis;causa morbi and mechanism;WEN Chengping;medical cases;famous doctor’s experience

银屑病是一种遗传背景下的多因素的慢性炎症性皮肤病，严重时累及关节和内脏器官，在人群中的患病率为2%～3%[1]。现代医学认为，本病的发生与遗传、感染、代谢障碍、内分泌紊乱、精神神经及免疫紊乱等有关[2]。其特点是红斑基础上的银白色鳞屑，抓之有薄膜及点状出血，易于复发，给患者身心带来极大痛苦。温成平教授从事中医临床、科研、教学工作近20年，擅长治疗各类免疫性疑难病，对于银屑病的诊治经验丰富。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将温师治疗银屑病经验介绍如下。

1 病因病机

银屑病，中医学称之为“白疕”，因形状如癣，脱屑如松皮，又名松皮癣。中医文献记载有多种名称。隋巢元方《诸病源候论》中叫“干癣”，如“干癣，但有匡部，皮枯索痒，搔之白屑出是也”[3]。明《证治准绳》叫“蛇虱”，如“蛇虱遍身起如风疹疥丹之状，其色白，不痛但痒，搔抓之起白疕”[4]。关于其病因病机，古代医家大多从风邪及血燥立论，如《外科正宗》认为“总皆血燥风毒客于脾肺二经”[5]，《医宗金鉴》有“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快。固由风邪客肌肤，亦由血燥难荣外”[6]，《外科证治全书》“白疕……因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。多患于血虚体瘦之人”[7]。近代医家多认为血热是本病的重要原因，如赵炳南认为血热是发病的主要根据[8]。

温师认为本病的发生，是内外因素共同作用的结果。银屑病多素体热盛，复因七情内伤，气机壅滞，郁久化火；或因饮食失节，过食荤腥动风食物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热。外因多由于风寒或风热之邪侵袭肌肤，内外合邪，玄府闭塞，血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。热壅血络而发为红斑，风热燥盛肌肤失养则皮痒难忍，亢火伤津则皮损干裂，搔之屑起。若病程日久，燥热之邪久羁，或耗伤阴血，血虚津枯难以濡养肌肤，皮肤干燥、瘙痒，皮损浸润明显，日久不去；营血不足，气血循行不畅，血瘀气滞，毒滞经脉、瘀阻经络。因此，温师认为“毒、郁、瘀”为银屑病的病机关键。

2 辨证论治

2.1 分型论治 目前中医医家对于银屑病的分型辨治见解不一，如赵炳南将银屑病辨证分为血热证、血燥证2型[8]，朱仁康则分为血热证、血燥证、风湿证、毒热证4型[9]。温师根据“血燥风犯，白屑为患”观点，结合自身临床经验，将银屑病辨证分为血热证、血燥证、阳郁证3型。

2.1.1 血热证 多见于银屑病进行期。临证常见皮疹鲜红，鳞屑干厚，新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，炎症明显，可伴有发热口渴、咽干咽痛等症状，舌红苔黄，脉数。治宜清热凉血解毒，选用犀角地黄汤加减：以水牛角易犀角取其直入血分，清心凉血解毒；生地黄清热凉血而滋阴，既助水牛角清血分之热，又可复已耗伤之阴血；赤芍、丹皮清热凉血散瘀，泻血中伏火。另在辨治基础上常选用金银花、漏芦、白茅根、大青叶、拳参、白花蛇舌草等。

2.1.2 血燥证 常见于银屑病静止期。临床可见皮疹经久不消，漫布躯干、四肢，干燥易裂，覆有银白色干燥鳞屑，不易脱落，咽干口燥，五心烦热，大便干结，舌淡少苔，脉沉细数。治宜滋阴润燥，祛风止痒。常用白芍、麦冬、知母、玉竹、生地黄、玄参、鸡血藤、丹参、火麻仁等药。

2.1.3 阳郁证 此型银屑病皮损色淡红，鳞屑色白较厚，皮损秋冬天加重或复发，夏季明显减轻或自然消退者，伴形寒肢冷，胸中燥热，运动、热水浴后症状有所减轻，舌质红或淡红，苔薄白，脉紧或涩。温师认为，此因银屑病患者本有蕴热，秋冬天风寒之邪笼罩人体，寒主收引，令卫阳郁闭，内热郁闭不得外散而炽盛，皮损复发或加重。治法宜发汗解肌，调和营卫。常用葛根汤加减，药用葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、荆芥、苍耳子等。

2.2 重视活血 银屑病静止期病程较长，皮损局限，色黯，相互融合成斑块，肥厚浸润，覆有厚层紧固鳞屑，鳞屑刮除后见点状出血，色素沉着，经久不退，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉细涩。温师认为此因血热毒邪郁久，燔灼营阴，煎熬成瘀，血络瘀阻所致。且现代研究认为银屑病组织病理上表现为真皮乳头层微血管扩张迂曲、通透性增高、血管数量增多[10]。现代药理研究表明，活血化瘀药能扩张血管，改善微循环，纠正血液流变学异常，促使细胞增殖病变转化或吸收[11]。故治疗上宜活血化瘀、疏通经络，常用活血中药有三菱、莪术、桃仁、红花、丹参、鸡血藤等，病久可以加入乌梢蛇、全蝎、水蛭等虫类药。

2.3 顾护脾胃 汪绂《医林纂要探源》中言：“脾胃者，后天气血之本，补此则无不补矣[12]。”脾为气血生化之源，若平素饮食失节，致使脾失健运，升降失司，则水湿内生，湿热合邪，弗郁肌腠，阻塞玄府，外不能宣，内不得泄，阻滞气机，精微气血不能濡养肌肤。温老师认为，银屑病患者皮肤干燥瘙痒，增生肥厚，若伴见身体困重、口中黏腻、纳呆等湿邪为患的特点，此实为热伏湿遏之征，此时若单用凉血解毒药常难以奏效，应选取运脾除湿之品，如土茯苓、苍术、薏苡仁、赤小豆等。既可祛湿，又可健脾，培土以生金，脾健则水谷精微得生，皮毛得养，肤色荣华。此外银屑病常用大量清热解毒之品，易致脾胃受损，出现胃脘不适、腹泻等症状，可适当加入健脾化湿药，如白术、山药、白扁豆、茯苓等。

3 病案举隅

患者杜某，男，45岁，2016年5月20日就诊。主诉：皮肤散发红斑、鳞屑伴瘙痒反复3年。患者3年前无明显诱因于头皮开始起红斑、白色鳞屑，瘙痒明显。皮疹逐渐扩大，蔓延至躯干和四肢。曾在多家医院采用中西医结合治疗，病情时轻时重，反复发作。刻诊：头皮、躯干、双下肢可见境界清楚红斑，上覆银白色鳞屑，易于刮落，可见点状出血。纳可，眠欠佳，二便正常。舌暗红，有裂纹，苔黄，脉弦。西医诊断：银屑病（寻常型）。中医诊断：白疕（血热证）。治以凉血解毒。方用犀角地黄汤加减：水牛角30g，生地黄15g，丹皮 10g，赤芍 10g，虎杖 20g，炒槐花 15g，金银花15g，丹参 15g，大青叶 12g，土茯苓 20g，甘草 6g。7 剂，每日1剂，水煎服。2016年5月27日二诊：红斑颜色较前变淡，鳞屑减少，但仍瘙痒较甚，舌脉同前。上方去水牛角，加乌梢蛇12g以加强祛风止痒之力，14剂。2016年6月10日三诊：服上方两周后，鳞屑薄，皮损暗红，皮肤干燥，瘙痒明显减轻，舌暗红、苔薄、脉细。上方去大青叶、炒槐花，加当归12g、鸡血藤15g。继服4周，皮疹完全消退，遗留色素沉着斑，瘙痒基本消失。嘱继续调理以巩固疗效。

按本例为典型寻常型银屑病，其皮疹色红，点状出血，舌苔黄，脉弦，证属血热，首诊以凉血解毒为主。方中水牛角清心凉血解毒；生地黄清热凉血而滋阴，既助水牛角清血分之热，又可复已耗伤之阴血；赤芍、丹皮、丹参、虎杖清热凉血散瘀，泻血中伏火；金银花、大青叶、土茯苓清热解毒；炒槐花凉血解毒，甘草调和诸药。全方共奏凉血解毒之效。三诊时周身皮损暗红，鳞屑薄，皮肤干燥，证属血燥，故以当归、鸡血藤养血活血，以使病情较快痊愈。

4 小结

银屑病为皮肤顽症，病因目前仍不清楚，西医认为与遗传、感染、代谢障碍、内分泌紊乱、精神神经及免疫紊乱等有关。病程缠绵，反复发作，治疗颇为棘手。温成平教授总结自己几十年的临床经验，认为“毒、郁、瘀”为银屑病的病机关键。临床分三型治疗：血热证、血燥证、阳郁证。进行期以血热证多见；病久热毒燔灼营阴、血虚津枯难以濡养肌肤，以血燥证多见；并根据“天人相应”理论，认为季节因素尤其是寒冷是银屑病发病或加重的重要因素，提出“阳郁证”的辨治，丰富了银屑病的辨证分型，具有重要的临床意义。另外指出，临证还需重视血瘀，强调活血通络，同时注意顾护脾胃。温成平教授对银屑病辨证独到，用药精当，疗效显著，对指导临床有实用价值，为银屑病的治疗提供了新思路。

[1]Armstrong AW,Harskamp CT,Armstrong EJ.The association between psoriasis and obesity:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].Nutr Diabetes,2012,3(2):e54.

[2]李乃卿.中西医结合外科学[M].北京：中国中医药出版社,2007：881.

[3]巢元方.诸病源候论[M].黄作阵，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：164.

[4]王肯堂.证治准绳[M].吴唯，校注.北京:中国中医药出版社,1997:1091.

[5]陈实功.外科正宗[M].刘忠恕，张若兰，点校.天津：天津科学技术出版社,1993：275.

[6]吴谦.医宗金鉴[M].石学文，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997：698.

[7]许克昌.外科证治全书[M].北京:人民卫生出版社,1961:150.

[8]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社,1975：211-229.

[9]中国中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，1979：153-158.

[10]LeongT T,Fearon U,VealeD J.Angiogenesisin psoriasis and psoriatic arthritis: clues to disease pathogenesis[J].Curr Rheumatol Rep,2005（7）:325-329.

[11]张卓,赵多明,赵文金.清热活血解毒汤治疗银屑病60例[J].陕西中医,2011,32(4)：453-454.

[12]汪绂.医林纂要探源：中国古医籍整理丛书[M].北京：中国中医药出版社,2015：235.

Professor WEN Chengping’s Experience in Treating Psoriasis

HUANG Danyun1,WEN Chengping(Advisor)2
1.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou(310005),China;2.Zhejiang Chinese Medical University

R591

A

1005-5509（2017）09-0741-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.008

2017-02-23）