温胆汤方证刍议

宋成城 姜祖超 刘斐雯 程志清 刘薇 邵湘芝 朱文宗

浙江中医药大学附属温州市中医院 浙江，温州 325000

温胆汤方证刍议

宋成城 姜祖超 刘斐雯 程志清 刘薇 邵湘芝 朱文宗

浙江中医药大学附属温州市中医院 浙江，温州 325000

[目的]阐述温胆汤方证，拓展温胆汤在临床上的应用。[方法]通过讨论分析温胆汤的沿革、病机，归纳温胆汤所主之方证，分享其临床应用之验案，进一步总结温胆汤的临床运用规律。[结果]温胆汤起自《集验方》，其病机在于胆寒胆虚，痰饮内犯，全方治以温化寒痰，兼以清解郁热。温胆汤之方证可归纳于下：其人体型多中等强壮，面容多滋腻，且平素多有情志不畅表现；刻下多见有惊悸胆怯、失眠多梦、头晕头痛等精神神经症状，而恶心呕吐、腹胀纳差及嗳气痞满等消化系统症状常为其人的兼杂之证，其舌虽未必有厚腻之象，然脉多有弦、滑之征。每随此证而治之，常效如桴鼓。[结论]温胆汤为千古名方，正确理解温胆汤方证，能够启发、拓展温胆汤的临床运用，故值得后世医家学习探讨。

温胆汤；方证；病机；胆寒胆虚；痰饮；集验方；医案；临床应用

Abstract:[Objective]To discuss the indication of Wendan Decoction and figure out its application pattern in modern medical field.[Method]Through discussing the pathogenesis and origin of Wendan Decoction,we summed up the main prescription,shared a case of clinical application and further summarized the clinical uses of it.[Result]Wendan Decoction originated in the Set Prescription.The pathogenesis of Wendan Decoction is gall-bladder cold and deficiency，leading to produce endogenous phlegmatic and fluid retention.Wendan Decoction is mainly used for warming and eliminating the phlegmatic and fluid retention,as well as clearing heat.It is effective to use Wendan Decoction clinically according to the indication of it,which is as described below:firstly,the somatotype of patients is mostly medium strong,the face of them is mostly oily,and they usually have poor emotional performance.Then,fear,insomnia,dizziness,headache and other mental neurological symptoms,as well as nausea,vomiting,abdominal distension and other digestive symptoms are often seen in them.Besides,most of them are taut pulse and slippery pulse but thick greasy fur of tongue image is not necessary.[Conclusion]Wendan Decoction is a famous prescription.The correct understanding of Wendan Decoction prescription is useful to expand the clinical application value of it,so it is worth exploring.

Key words:Wendan Decoction；prescription and syndrome；pathogenesis；gall-bladder cold and deficiency；phlegm;Collective Recipe;medical records;clinical application

温胆汤诚为千古名方以及验方。然在当今时代，年轻医生对温胆汤病机的认识仍局限于胆热痰热之论，《方剂学》五版教材对此也持相同的观点，仅把温胆汤的作用概述为清胆之效，殊不知温胆汤之病机实系胆寒胆虚、痰饮内犯，全方以温化寒痰，兼以清解郁热立法。另不少当代中医临床上亦不知如何运用温胆汤，诚为中医之殇，故借由此浅谈温胆汤之方证，启发温胆汤在临床中的使用，如若有不妥之处，请同道批评指正。

1 温胆汤之组方

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》，其后被《备急千金要方·胆虚实》所收录，云：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤。”当时之温胆汤方药组成为生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚、炙甘草一两[1]。从此可窥，胆虚寒实为此处温胆汤的病机，其病位在胆，而病性为

虚为寒。继之，陈无择在《三因极一病证方论》中继承《集验方》所述，改温胆汤为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，炙甘草一两，白茯苓一两半，姜五片，枣一个，并加以描述其主治为“心胆虚怯，或梦寐不详……气郁生涎，涎与气搏，变生诸证……”现代方剂学也多描述温胆汤之出处为《三因极一病证方论》[2]。《三因方·卷八》另载有一温胆汤，其“治胆虚寒……虚劳烦扰，因惊胆慑……不睡”，方由半夏（汤洗去滑）、麦门冬（去心）各一两半，茯苓二两，酸枣仁（炒）三两，甘草（炙）、桂心、远志（去心，姜汁合炒）、黄芩、萆薢、人参各一两所组成，然其性味与当今温胆汤相差甚远，故在此不做讨论。

2 温胆汤之病机

2.1 古今文献考病机 经过文献收集与整理，笔者发现自汉代华佗的《华氏中藏经》开始，便有“胆热则多眠，胆冷则无眠”之论。而后在《集验方》中，姚僧垣明确提出“虚烦不得眠，此胆寒故也”，这与巢元方在《诸病源候论》中所论的“若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦，而不得眠者，胆冷也”如出一辙。再者，在随后唐朝的《千金要方》、《外台秘要》，宋朝的《三因方》，元朝《世医得效方》以及明朝的《普济方》等著名方书中，都对“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”这一观点做了不同程度上的论述，也足以说明“胆寒则不眠”已是当时的定论。温胆汤于《集验方》、《三因方》中又被明确记载为“主治胆寒不寐”之要方，乃至现代学者岳美中教授在《祖国医学资料选编》中亦明确指出“定性为胆寒的……治疗用温胆法，代表方剂温胆汤”，其胆寒之机可见诚难否定。何为胆寒？考证与姚僧垣同时代的谢士泰所著的《删繁方》，其中有述“实则热，虚则寒；热则应脏，寒则应腑”，换而言之，前人每以“寒”“热”言“虚”“实”，即所谓“胆寒”“胆冷”，无非系指胆气虚弱、胆火不旺的病理属性。然胆寒胆虚何以不寐？其一，《素问》有载，“胆者,中正之官,决断出焉”，胆虚则决断无权，凡事遇之善惊，惊则心无所倚,神无所归而致不寐；其二，胆为少阳之枢，胆之枢机不利则卫气无以从阳入阴，继而不寐；其三，胆虚不旺，脾胃失其运化，痰饮内生，经脉受阻，上扰心神不寐，正所谓“痰在胆经,神不归舍,令人不寐”[3]。由此观之，温胆汤之病机在于胆寒，实为胆虚痰饮内犯之证，正如近现代日本汉方大家矢数道明所谓：“温胆汤实为驱痰之剂也。古人将痰饮谓胆寒，温胆乃温散痰饮。”

2.2 药物结构论病机 细究《备急千金要方》中所载温胆汤的药物组成，其中温热药三味，分别为半夏、生姜及桔皮，微寒药枳实及竹茹两味，药量之比为九比四，由此其温胆之效可见一斑[4]。从两方的药物加减上来看，《三因极一病证方论》中的温胆汤为《千金方》的温胆汤的基础上加上茯苓、大枣，而生姜的用量从之前的四两变为5片，药物结构与比例均与《千金要方》中温胆汤略有不同，也正由此，许多医家开始认为温胆汤所主病机实为痰热内扰，而非胆虚寒实。如清代吴谦在《医宗金鉴》中所论述：“温胆汤方以二陈治一切飞饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也……若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”然随着温胆汤在临床上的越来越多的应用，后世医家则对此提出异议。赵阳等认为，《三因极一病证方论》明确提出温胆汤“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，这与《千金要方》中所述一致；另虽两方所述剂量不同，然细究书中记载，发现其温胆汤用的是煮散法，方法为用4大钱盛取煮散并且加姜枣，其中生姜在药量上仍占最大比例；再者，方中枳实、竹茹之寒药是清痰湿之郁热，而全方仍以温化寒痰为本，这也是温胆汤之“温”的要点所在[5]。

2.3 医案证病机 据《续名医类案》中记载，一少年惊恐胆怯不卧两月，服用养心安神药均无明显改善，张路玉遇而治之，仅服温胆汤倍半夏、柴胡一剂便愈。又有近现代医家王吉友治一女性，平素心神不安，胆怯易惊，每每夜间坐立不安，甚则彻夜难眠，苔薄白脉弦细，予以半夏20克，枳实15克，竹茹15克，灸甘草15克，茯苓30克，远志50克，桔皮25克，菖蒲15克，服6剂而愈。王氏另予温胆汤治疗心虚胆怯型不寐患者50例，发现经温胆汤治疗后50位患者的失眠均得到不同程度的改善[6]。

综上，温胆汤胆寒之机诚难否定，然仅凭此难以在临床上灵活运用温胆汤，故笔者欲从病机症候、方证、体质等方面来进一步阐述温胆汤的应用。

3 温胆汤之应用要诀

3.1 温胆汤本证 立于胆寒胆虚之机而论，《诸病源候论》对此类证候有载“胆气不足……善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之……”，继而后世医书《太平圣惠方》在此基础上进一步论述为“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气……伏气在胆，所以睡卧不安，心多惊悸，精神怯弱”，《圣济总录》论曰：“足少阳经不足者，胆虚也。虚则生寒，寒则其病恐畏，不能独卧……心下淡淡，如人将捕之。”可见温胆汤证常有惊悸胆怯、失眠多梦等精神神经症状，其中尤以心惊胆怯为要，后世医家依据此证投之，常疗效显著[7]。再考验温胆汤之组方结构及方证相应，笔者认为其中主要寓有小半夏加茯苓汤、二陈汤、橘皮竹茹汤及橘枳姜汤这四方之证。首先，何为方证？其实，《伤寒论》中所述的“桂枝证”、“柴胡证”实已为方证之论，是通过以方名证，方证一致的形式来展示中医辨证理论中的理、法、方、药。黄煌学术团队认为方证对应应当强调“方”与“证”的高度相关性和统一性，正如喻嘉言的“有是病用是药”之论。另当强调方证对应的客观性，正如在《类聚方》中吉益东洞只述方证,从证论点，以方相应，而不谈方药理念，重视客观外在病症。我们应当明确，方证对应研究的对象实为方与人体的相互作用，即证为人体表现在外之征象，方为对证治疗之由路[8]。其中，小半夏加茯苓汤首载于《金匮要略》，原文所述其主治“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”以及“先渴后呕，为水停心下”之证。《太平惠民和剂局方》所述之二陈汤则有“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中肮不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”之效。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》述橘皮竹茹汤善治哕逆者。橘枳姜汤则又有主治“胸痹，胸中气塞，短气”之说。结合四方所述之证，可知温胆汤在人体外之征象亦多表现为脾胃失职所致的恶心呕吐、清阳受困不升所致的头眩悸冒以及气机不利所致的胸闷痞满痹痛，而此类在外之征象即为温胆汤方相应之证，亦与温胆汤胆虚痰饮内犯之机相合。诚如徐颖扉研究温胆汤对于化疗后患者恶心呕吐之症的疗效，将 80例化疗患者分为温胆汤治疗组和对症止吐治疗组治疗，结果亦显示温胆汤疗效更为显著[9]。在温胆汤相应舌脉之论中，周乐宾通过对温胆汤临床应用验效的病例研究发现，温胆汤之证其舌未必可见厚腻之苔，然多见弦、滑之脉，引人深思[10]。从体质出发，又可对温胆汤在临床上的应用有所启发。何为体质？在王琦教授看来，体质是受先天赋予而在后天滋养下所成的综合生理及心理的固有特质，是与中医整体思想相对应，与自然、社会相统一的人体个性特征。并在对外界的刺激和对自身的生理结构、功能等方面存在着一定的个体差异，且在疾病的发生、发展和转归中存在着一定的易感性和倾向性[11]。黄煌教授则在体质学说的基础上，结合自己临床上的经验及其病机对温胆汤体质做了进一步总结，大抵论述为其人多体型中等强壮，平素多饮酒及嗜食肥甘厚味，面容滋腻无华，平素情感丰富，并常有精神多疑、情志不畅之征，诸如焦虑、抑郁、急躁失眠等表现。另外提出温胆汤体质者舌边常有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，且起病多表现为精神神经系统的疾病、消化系统疾病以及心血管疾病[8，12]。临床上亦发现温胆汤证在腹诊中多见腹肌略紧张而兼有胃内振水音的表现，正如《诸病源候论》及《圣济总录》中所述“心下澹澹”“心下淡淡”，亦实乃胆虚痰饮内停之象。每据上述要诀运用温胆汤，常能达桴鼓之效。

3.2 温胆汤常见加减应用 名家喻嘉言曾有“有是病用是药”之论，医者在临床治疗上每每需要根据病情变化加减用药。如若失眠不寐，兼胸闷烦躁、心率增快者，需加黄连以清热除烦；失眠而心中悸动不安尤甚者，加龙骨、牡蛎以镇心安神或酸枣仁、远志以养心宁心安神；其人若兼见精神萎靡健忘、体型羸瘦、舌体瘦薄，则当去竹茹，加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参以益气养阴安神；若口苦、目赤、胸胁苦满、偏头头痛或气喘作痛，当合柴胡、黄芩以清解少阳，甚者更加白芍柔肝养阴。另如气虚加党参、白术健脾益气；血虚者加丹参、芍药敛阴养血；焦虑、腹胀加栀子、厚朴；嗜睡、乏力、脉缓有力者，投麻黄以振发阳气；肌肉痉挛、抽动者以全虫、蜈蚣息风止痉。温胆汤与其他汤药合用亦有佳效，如若精神恍惚、百般无奈而脉不滑、舌不红者，可合用酸枣仁汤；腹胀、咽喉异物感明显者多合以半夏厚朴汤；而胆怯失眠常伴情志抑郁不舒者，多合用柴胡加龙骨牡蛎汤以治之。

4 临床验案举隅

谢某，男，33岁。形貌特征：体型中等，面色白，皮肤滋润。2016年6月15日初诊：患者自诉有双相情感障碍病史多年，长期服用多种西药治疗，效果不佳，特来求诊。刻下见：胆小，经常有恐惧感，睡眠差，心烦，自觉全身不适。查体：舌淡胖苔薄白。处方：姜半夏 21g，茯苓 30g，竹茹 15g，陈皮 12g，麸枳壳 15g，生姜3片，红枣5个，生甘草5g，淡豆豉6g，黄连3g，黄芩10g，生栀子10g，7贴水煎。2016年6月22日二诊：诸症明显好转，前方跟进7贴。2016年6月29日三诊：患者诉易上火，胸闷，前胸稍痛，睡眠欠佳，右手右脚时常麻痹。处方予前方中清热药稍加量，枳壳加量，再予炒枣仁，共14贴，每日1贴。2016年7月13日四诊：诸症好转，胃口变好，睡眠仍差，口苦，舌尖红，苔薄白。处方：前方加连翘6贴，每日1贴，停药1天再来就诊。2016年7月20日五诊：睡眠好转，胸闷等不适均好转，现口服西药已减至1种。续服前方6贴，停药1天后来就诊。后患者定期复诊，恐惧感、胆小、心烦、睡眠欠佳、胸闷等不适均得到改善，病情稳定，服药期间患者舌象好转，舌质变淡，苔变薄，白沫减少。

按语：患者体型中等、皮肤滋润，且素有双相情感障碍，当属温胆汤之体质。再者，刻下见胆小恐惧、夜寐不安，结合舌象即知此属胆寒胆虚痰饮内犯之证，符合温胆汤之方证辨证要点，投以温胆汤加减，虑其心烦乃痰饮内犯，郁而化热之疑，故稍加予黄连黄芩合栀子豆豉以达清解郁热除烦之效。再随证变化而加减用药，枳壳增量以行气宽胸，加用连翘以清解郁热，投以酸枣仁安神除烦。五诊过后患者诸证均得以改善。综观此病的治疗过程可知，紧扣温胆汤之方证及体质特点而遣方用药常有立竿见影之效。

5 结语

温胆汤起源于《集验方》，后被《备急千金要方·胆虚实》所收录，病机当属胆寒胆虚，痰饮内犯，全方以生姜、半夏、陈皮、茯苓温化寒痰为本，兼以枳壳、竹茹清解郁热。笔者结合跟师经验及上述医家阐述，将温胆汤之方证归纳于下：（1）审其人外在体质多有体型中等强壮、面容滋腻、情志不畅之象；（2）刻下多见有惊悸胆怯、失眠多梦、头晕头痛等精神神经症状，其中尤以惊悸胆怯为重中之重，诚如“胆寒者，胆战心惊是也”；（3）恶心呕吐、腹胀纳差及嗳气痞满等消化系统症状常为其人的兼杂之证；（4）其舌虽未必有厚腻之相，然脉多有弦、滑之征，再者腹诊中亦多见腹部略紧张而兼有胃内振水的表现。见其方证，每予用之，常疗效显著。因此，温胆汤之方证值得后世医家学习探讨。

[1]吴元洁，王正.温胆汤源流及历代应用考略[J].中成药,2012,34(1):130-132.

[2]施国善，王有鹏.温胆汤源流及方名探析[J].辽宁中医杂志,2016,43(8):1635-1637.

[3]李楠，邱模炎.试论胆病不寐[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(1):35-36.

[4]吴化林.试论温胆汤的本意及衍变[J].中医药学报,1981(3):33-37．

[5]赵阳，蒲永文，黄艳颖，等.温胆汤名实考[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(4):437,482．

[6]王吉友.温胆汤治疗心胆虚怯型失眠50例[J].辽宁中级医刊,1978(6):51.

[7]侯雁，赵丽侠.加味温胆汤治疗心胆虚怯型绝经前后诸症50例临床观察[J].中国中医急症,2009,18(10):1606,1669.

[8]刘西强.温胆汤方证研究[D].南京中医药大学,2010:60-63.

[9]徐颖扉.温胆汤防治化疗致恶心呕吐40例[J].浙江中医药大学学报,2009,33(3):349-350.

[10]周乐宾.温胆汤临床应用规律的探讨——附129例资料分析[J].江西中医药,1988(3):16-18.

[11]王琦.中医体质学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2.

[12]方永奇，曹建宏，方春亮.从温胆汤的方证看痰证实质[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(1):43-45.

Analysis of the Indication of Wendan Decoction

SONG Chengcheng,JIANG Zuchao,LIU Feiwen,
et al Affiliated Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang Chinese Medical University,Wenzhou(325000)

R273

A

1005-5509（2017）09-0743-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.009

2017-03-13）

浙江省中医药科学研究基金（2013ZB122）

Fund project:Zhejiang Provincial scientific research foundation of traditional Chinese medicine（2013ZB122）

朱文宗，Email:gdkingzwz@126.com