脊髓损伤患者肺部并发症的康复计划

李琴

·综述·

脊髓损伤患者肺部并发症的康复计划

李琴

肺部并发症； 脊髓损伤； 康复

脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)后由于脊神经障碍会导致运动、感觉、心血管和呼吸等系统生理中断，从而出现一系列并发症，其中呼吸系统受累最为常见。SCI可造成不同程度的呼吸肌麻痹，并发通气障碍，患者出现咳嗽无力、不能有效排痰及气道阻塞，引起肺不张、痰液潴留、肺部感染，从而导致肺功能相关参数下降。肺部感染的发生率和死亡率在脊髓损伤患者死因中居首位[1]，其发生与SCI的节段有关，损伤节段越高对呼吸系统及其功能的影响也就越大[2]。报道急性期死于呼吸系统并发症的占死亡者国内约为91.66%、国外约为60.8%[3]。因此，早期制定系统性整体呼吸照护计划来最大限度预防肺部并发症的发生，从而提高患者生存率及远期康复具有现实意义。照护计划的实施包括对患者谨慎的评估、选择合适的治疗方案以及对病情的动态观察；照护的重点在于建立有效的呼吸模式、保护并增强受损害的呼吸肌肌力、防治各种可导致呼吸系统损伤的并发症；照护计划对应的核心技术是呼吸训练，配合物理疗法，及时、持续、规范、有效的康复护理训练是达到预期临床结果的保证。

一、呼吸的解剖生理

人体正常呼吸肌群由吸气肌群(膈肌、肋间外肌以及斜角肌、胸锁乳突肌等辅助肌群)和呼气肌群(腹肌、肋间内肌和胸肌锁骨部)构成，膈肌由颈髓3-5节段(C3-C5)发出的膈神经所支配，人体65%的肺活量来自膈肌，肋间外肌(T1-T12)起到维持胸壁的稳定性、防止肺泡塌陷，辅助呼吸机包括胸锁乳突肌(C2-3)、斜角肌(C5-6)和斜方肌，起到辅助呼吸的作用。吸气时：膈肌收缩→变平→向腹腔运动→胸腔产生腹压→气体被吸入；呼气时：膈肌松弛→气体被动排出→用力呼气→腹肌收缩→腹内压增加→膈肌向上移动→呼气。通常吸气是主动的，呼气是因胸廓和肺的弹性回缩而被动完成的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。

人体自主呼吸是受延髓的控制，延髓的运动纤维起于桥脑的的呼吸神经元群，穿过上颈髓，在脊髓内下行，作用于脊髓对侧的膈肌运动神经元，从而引起对侧膈肌有节律的收缩，完成正常呼吸过程。呼吸分为胸式呼吸与腹式呼吸，胸式呼吸由肋间肌支配，腹式呼吸来自膈肌的收缩。脊髓损伤后，吸气肌(膈肌)功能保留较好，而呼气肌(肋间肌)功能相对受损，损伤平面越高，肺功能越差[4]。

二、不同损伤平面导致呼吸受损的照护计划

脊髓损伤的平面以及对呼吸功能的影响取决于原发性损伤的部位和性质，是制定照护计划的重要依据: ①脊髓损伤平面达到C2及以上者, 膈肌丧失功能, 膈肌、肋间肌、斜角肌与腹肌麻痹，无自主呼吸，长期依赖呼吸机，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，配合气道湿化、雾化吸入；②脊髓损伤C3-C4者，急性期需呼吸机辅助呼吸，部分膈肌及辅助呼吸机受累，不能自行排痰，在使用呼吸机期间，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，配合气道湿化、雾化吸入；在脱机以后，及时做翻身拍背、扣背振动、腹式呼吸训练、胸廓活动度训练等；③脊髓损伤C5-C8者，平静呼吸进一步受累，肋间内肌与腹肌麻痹，膈肌与颈部肌肉基本正常，做翻身拍背、扣背振动、雾化吸入。增加呼吸功能训练，如腹式呼吸训练，胸廓活动度训练，配以体位排痰；④脊髓损伤T1-T5者，平静呼吸受累，丧失部分肋间肌与腹肌功能，膈肌和颈肌功能存在不具有咳嗽能力或咳嗽能力弱，翻身拍背、扣背振动、雾化吸入。呼吸功能训练：腹式呼吸训练、胸廓活动度训练等；⑤脊髓损伤T5-T10者，用力咳嗽能力减弱，腹直肌、肋间肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。呼吸功能训练：咳嗽训练、手压式咳嗽法、排痰训练、扣背振动。呼吸肌训练：腹肌训练，吸气阻力训练，胸部物理治疗：超短波、超声雾化、低频电刺激治疗等；⑥脊髓损伤T11-T12者，能有效咳嗽，腹直肌、肋间肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。呼吸功能训练：咳嗽训练、手压式咳嗽法，排痰训练、扣背振动等。大量临床研究证实脊髓损伤后肺部并发症的康复照护是有效的[5-10]。

三、具体照护措施

1. 训练前的评估： 现代康复医学认为，脊髓损伤患者的综合康复治疗应该在伤后患者生命体征平稳后即可开始，一般在高危颈髓损伤后6周以内实施。根据患者脊髓损伤的节段，评估其呼吸功能水平，具体评定内容包括脊髓损伤评定、肺功能评定、功能障碍评定、相关禁忌症评定及常规实验室检查、影像学检查。

2. 训练前准备： 固定脊柱结构，利用颈围、腰围等辅助器械，在体位转换时注意保护，防止二次损伤，保持呼吸道通畅，协助排空膀胱和直肠，时间的选择餐前或餐后2 h。

3. 分阶段照护： SCI早期以避免脊神经进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命、避免呼吸道感染为主要目标，恢复期以呼吸功能锻炼为主，这是决定患者能否重返社会的重要时期。

4. 呼吸功能训练

(1)咳嗽训练：患者于舒适和放松的体位，可取坐位，在患者腿上放置两枕顶住腹部，指导患者缓慢深呼吸数次，吸气时腹肌上抬，屏气3 s，然后张口，使用腹肌用力做爆破性咳嗽2～3声，必要时结合拍背，拍背原则、手法应该是将手指合拢成杯状，依靠手腕的力量，均匀有节奏的叩击，从下至上，从外至内，力量要适宜，不使患者产生疼痛为宜，指导患者再次深呼吸后咳嗽，患者排出痰液后，操作者协助抹痰，保持面部清洁。帮助清除分泌物 通过患者取俯卧位或翻身床达到体位引流，必要时行气管切开。

(2)手压式咳嗽法: 将手放在患者的上腹部，配合深呼吸后的咳嗽，治疗师的收用力向下向内，同时向头部的方向推压腹部以增加腹压帮助咳嗽，对有肋骨骨折、胸部外伤及腹部并发症的患者禁用该方法。

(3)缩唇式呼吸法: 患者取端坐卧位，双手扶膝盖，舌尖轻顶上鄂部，用鼻子慢慢吸气，心里默数1、2、3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨状，慢慢吹气，心里从1默数到6，保持和呼气的时间比为1︰2，每天练习3～4次，每次15～30 min;

(4)腹式呼吸训练: 患者取卧位或坐位，前倾依靠位，也可采用前倾站位，让患者正常呼吸，尽量放松身体，先闭口用鼻深吸气，此时腹部隆起，使膈肌尽量下移，吸气至不能吸时稍屏气2～3 s，熟练后可适当逐渐延长至5～10 s，然后缩唇，缓慢呼气，腹部尽量回收，缓慢吹起达4～6 s，同时两手逐步向腹部加压，促进横膈上移。也可将双手置于肋弓，在呼气时加压，以缩小胸廓，促进气体排出，呼吸要深而缓，要求呼气时间是吸气时间的2～3倍，频率为8～10次/min，持续3～5 min，熟练后增加训练次数和时间。

(5)呼吸肌训练: ①腹肌训练: 上腹部放置1 kg～2 kg的沙袋，吸气时肩和胸部保持不动并尽力挺腹，呼气时，腹部内陷，以增强腹肌力量; ②吸气阻力训练: 患者持手握式阻力训练器吸气，训练器有各种不同直径的管子，在吸气时气流的阻力不同，管径越窄则阻力越大，根据患者可接受的前提下，首先选择管径较粗的训练，开始训练每次3～5 min，每天3～5次，以后每天训练时间可逐步增加至每次20～30 min; ③松弛肋间肌训练: 护理人员在患者呼气末吸气初垂直按压肋骨，嘱患者吸气时对抗护理人员的手掌及重力，从上到下逐一肋间施压。

(6)排痰训练: 排痰前讲解体位引流的目的、方法，消除患者紧张情绪，使患者能很好的配合。令患者全身放松，自然呼吸，将患者置于正确的体位排痰姿势，并且尽可能让患者舒适、放松，应随时观察患者面色及表情，病变部位摆于高处，以利于痰液从高处向低处引流，

(7)扣背振动法: 叩击是体位引流中常用的手法和技巧，治疗者手指并拢，掌心空虚成杯状，运用腕关节摆动，在引流部位胸壁上进行有节奏的叩击80～100次/min，叩击拍打后，治疗者用双手按在病变部位并压紧，指导患者深呼吸，在深呼气时，做快速细小的胸壁颤模振动，连续3～5次，如有需要，应鼓励患者做深度、急剧的咳嗽，若引流5～10 min仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势[11]，总时间不超过30～45 min，一般上、下午各一次。

5. 胸部物理治疗： 物理治疗如超短波、紫外线疗法、超声雾化、低频电刺激治疗等手。采用恒压振动排痰机结合支气管扩张剂和黏液溶解剂帮助清除分泌物.

6. 肺通气不足的处理

(1)呼吸机的使用： 高位脊髓损伤的患者失去自主呼吸必须借助呼吸机辅助呼吸时，注意在使用呼吸机期间密切观察各参数，根据监测的血气分析结果，动态调整各参数，及时吸痰保持呼吸道通畅并做好预防呼吸机相关导管的维护。当病情稳定、自主呼吸恢复以后应该尽早拔管，以减少肺部感染的机会。

(2)选择正压式呼吸训练器：利用正压的原理增加肺通气，但正压呼吸不同于生理状态的负压呼吸，对机体有一定的不良影响，因此应选择间歇性使用。

7. 其他康复治疗： 其他康复治疗包含，如：①传统中医康复治疗 强调身心调整训练。穴位按摩、针灸、拔火罐等；②电刺激或磁刺激： 对失去自主呼吸、需要长期机械通气的高位脊髓损伤患者，可以在恢复期给予膈肌、肋间肌电刺激。经颅磁刺激已逐渐应用到脊髓损伤后的肺康复治疗中；③超短波治疗：其机制主要是形成有热效应的超短波长的高频电磁场，直接作用于肺部病变组织，使治疗部位均匀受热，从而产生一系列抗炎及修复作用。

脊髓损伤本身具有有高致残率和高死亡率，损伤后患者长期卧床极易出现肺部并发症，当伴有呼吸道感染时将进一步增加致死和致残的发生。大量的临床研究证实根据脊髓损伤平面、年龄、损伤程度给予有针对性的康复护理措施的呼吸照护计划对降低肺部并发症是有效的[5-10]。国内外众多学者也倡导将全面康复的理念作为SCI患者的基本救治原则[12]，相关研究也证实早期康复干预能降低SCI肺部并发症的发生率[10]。但在我国的实际条件下，脊髓损伤致截瘫的患者大多为青壮年，丧失劳动力，经济负担重，患者及家属受到不同程度心理伤害，加之呼吸功能训练过程简单枯燥、康复的持续时间持久、起效缓慢，患者易出现消极心理，临床工作中应及时为患者做好心理疏导，使其配合，降低并发症，从而缩短康复时间，提高患者生存质量，使其最大限度回归社会。

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4 何志伟, 赵红梅. 脊髓损伤患者肺功能特点及康复综述[J]. 中国康复理论与实践, 2015, 21(4)：441-444.

5 吴戴悦, 曹小英, 陆茹, 等. 呼吸强化训练对颈髓损伤急性期患者肺功能的影响[J]. 2014, 12(11)：1055-1056.

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10 张军卫, 孙天胜, 海涌, 等. 早期康复干预对脊髓损伤后康复时间的影响[J]. 2015, 25(2)：115-121.

11 徐蓓蓓. 21例气管切开术后肺部感染恢复期康复护理体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 8(16)：2079-2080.

12 缪鸿石. 康复医学理论与实践[M]. 上海：科学技术出版社, 2000, 1258.

(本文编辑：王亚南)

李琴. 脊髓损伤患者肺部并发症的康复计划[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 93-94.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.025

400037 重庆，第三军医大学新桥医院康复理疗科

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2016-03-15)