王德光教授应用自拟鱼白桑止咳汤治疗支饮经验

张旭东，邹丽，王国才

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

临 证 体 会

王德光教授应用自拟鱼白桑止咳汤治疗支饮经验

张旭东，邹丽，王国才*

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

龙江医派著名医家王德光教授，勤求搏取、学验俱丰，秉承先师学术思想，结合自己七十余年临床体悟，临床应用自拟鱼白桑止咳汤治疗支饮，疗效卓著，现予以详述，望对后辈有所裨益。

龙江医派；王德光教授；鱼白桑止咳汤；支饮

王德光(1924～2015)教授系龙江医派著名医家，黑龙江省名老中医，全国首批老中医药专家学术经验继承人导师，牡丹江市中医医院创建者、带头人、终身名誉院长。王老弱冠悬壶杏林，行医七十余载，秉承“大医精诚”之理念，谙熟岐黄之术、仲景之法，师古不泥，经方、时方兼收并蓄，博采众长而自成一帜。王老治疗支饮，学验俱丰，效如桴鼓。现介绍王老临床善用自拟鱼白桑止咳汤化裁治疗支饮之经验，以飨同道。

1 鱼白桑止咳汤方药分析

自拟鱼白桑止咳汤药物组成：鱼腥草40 g，白花蛇舌草40 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麦冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷叶15 g，款冬花15 g，紫苑15 g，黄芩15 g，平贝母15 g，莱菔子20 g，生地榆25 g。用法：每剂加水1 000 mmL，煎取200 mmL，第二次加水略减，但亦取200 mmL，合而分为2次，早晚温服。功用：清热化痰，止咳平喘。主治：痰热咳喘证。咳嗽气喘，痰多色黄而粘稠，不易咯出，或黄白相间，亦或干咳无痰，苔腻或微腻，脉滑数。

本方为痰热蕴肺所致的肺失宣降之咳喘。痰饮蕴肺，日久化热，或外邪入里化热，或饮食、情志化热，内结痰饮而成痰热，痰热郁肺，肺失宣降，见咳嗽气喘，痰多色黄而粘，亦或干咳无痰，其未必真无痰，而是痰邪内恋不出所致。方中鱼腥草辛寒，辛以散结，寒以泄降，入肺经而清解肺热，消痈排脓；白花蛇舌草甘寒微苦，清热解毒力强。二药相伍为君，清热解毒之功尤甚，意在清解肺热，攻其邪耳。若热邪既制，肺气清肃，咳喘方可自止。黄芩入气分、地榆走血分，二药苦寒，共清肺经气血之热。桑白皮甘辛寒，辛以散邪，寒以泄热，甘以补气，润中有燥，清中有滋。麦冬清凉润泽，泻肺中之伏火。桑、麦合用以助芩、榆泄热之力，使邪散、热泄、气补则咳喘自平。前胡、枇杷叶、平贝母辛散苦降而性寒，下气降火而化痰热。莱菔子降气化痰以增止咳平喘之效。佐制温而不燥，化痰润肺之款冬花、紫菀,开宣滑降，荡涤痰浊，散风寒，利痰涎、开结气、燥脾湿、温内寒之半夏。散寒结壅闭成疾，温润下气平喘之杏仁。佐入载药上行、宣肺祛痰之桔梗，利肺气，通咽喉、宽中理气、开郁行痰，配紫菀，畅利肺气、通利三焦、宣通窒滞，且与方中其他降肺之药配伍，以复肺之宣降。纵观全方，以清热化痰之品为主，佐入少量温肺化痰药，使全方寒性不甚，而以化痰见常，寒温并用，相反相成，切中病机，事半功倍。共奏清热化痰，止咳平喘之效，使痰化、喘止、复肺宣降之职。

2 病案举隅

2.1 慢性支气管炎合并肺内感染

刘某某，女，34岁，1989年9月12日初诊。

主诉：患慢性咳喘病8年余，本月初感冒后咳嗽复发，昼轻夜重，数日后喘息发作。经抗菌素、氨茶碱等治疗后，病情一度好转，继又复发，再用上药无效，咳喘、气短10余日。

刻诊：面色苍白虚浮，虽身无寒热，但目睛微赤。心悸，气短，咳逆倚息不得卧，痰多而稠，口干不欲饮，胸脘满闷，纳差，便秘尿黄。舌质胖嫩，苔白而厚腻，脉滑数有力。肺部听诊，可闻双肺喘鸣音夹杂少许湿罗音，呼气音略延长；心脏未闻及杂音，心率80次/min，律整，A2>P2；肝脾未触及，腹平坦无压痛。X线胸片，见轻度肺气肿征象，心影无明显变化。血常规：白细胞6 800/mm3(6.8×109/L)(中性粒68%、淋巴28%、杆状4%)；红细胞400万/mm3(4.0×1012/L)，血红蛋白12 g/dl(120 g/L)。尿常规：(-)。

辨证：伏饮内蓄，外邪引动，饮邪化热，支于胸膈，肺失宣降。

治法：清热解毒，宣肺化饮，止咳平喘。

方药：鱼腥草40 g，白花蛇舌草40 g，桑白皮15 g，前胡15 g，生地榆40 g，黄芩15 g，干姜15 g，桂枝 20 g，麻黄15 g，白芍30 g，甘草15 g，细辛8 g(后入)，生半夏25 g，五味子15 g，杏仁15 g，党参20 g，枇杷叶15 g，3剂，煎汁约500 mL，1日分10次频频温服下，以不发生心悸及腹泻为度。

9月17日二诊：咳喘明显减轻，颜面浮肿消失，可平卧入睡，夜已能寐，小便转清，大便通下，白厚腻苔已化大半，舌质及脉象仍无变化，两肺喘鸣音基本消失。效不更方，如前法再服3剂。

9月20日三诊：咳止喘平，稍感体弱乏力，苔薄白，舌质正常，脉沉弱。用六君子汤3剂以健脾益气，俾土旺金肃，痰饮自除。随访停药近2月，喘咳未发。

按：本案为久病宿疾，肺、脾、肾功能失调，三焦不利而痰饮内伏，又外感实邪引动，则发为支饮。虽仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”。但王老视其便秘、尿黄、痰稠、脉数，并伴肺内感染，实则为痰饮已郁而化热，当以清热解毒之品化其痰热。又思其本有痰饮水气内停之象，复外感风寒，寒邪外束，玄府闭塞，“外则太阳之气不达而汗不得出，内则津液不生而痰饮变动”[2]。若此汗不出，则湿必聚水，湿邪加重，故心悸、短气，咳逆倚息短气不得卧，痰多而稠。况水饮之邪，随气升降，各随其所处而病。水饮内停，壅阻上焦，则喘咳，口干不欲饮；水停中焦，则胸脘满闷，纳差。病变虽多，均因痰饮作祟。故以鱼白桑止咳汤清热解毒化痰，除内饮之郁热，合宣肺化饮的小青龙汤，并入党参补益肺脾，以求治本，故诸方合用，共奏清热解毒，宣肺化饮，止咳平喘之功。3剂诸症大减，又3剂诸症悉除，唯体弱乏力，遂给予六君子汤以健脾益气，俾土旺金肃则症消病瘥。

2.2 慢性支气管炎急性发作、肺心病

张某某，男，70岁，1988年11月4日初诊。

主诉：患慢性支气管炎30余年，每年入冬则发。咳嗽，痰多而喘。近6年来，每冬发作后均合并心衰而住院治疗。今年入冬后再次复发，咳喘气急，痰多而稠，黄白相间，不能平卧，彻夜不寐，胸脘痞闷，纳差，自汗，尿少，大便3～5日一行。

刻诊：身体消瘦，肌肤甲错，面色黧黑，头晕目眩，腰膝痠软，下肢浮肿，舌紫苔黄而干，脉细数。心电图显示：肺性P波，提示右心室肥厚。

辨证：肾气虚衰于下，饮邪内犯于肺，复感风寒于表，痰饮化热于里。

立法：急则治其标，宜清肺化瘀，止咳平喘。

方药：鱼腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麦冬15 g，杏仁15 g，黄芪30 g，麻黄5 g，白芍30 g，五味子10 g，桔梗15 g，枇杷叶15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，平贝15 g，黄芩15 g，生地榆40 g，海浮石20 g，莱菔子20 g，枳壳15 g。3剂。每日1剂，水煎早晚分服。同时服用氨苯喋啶、双氢克尿塞各1片。

11月7日二诊：咳喘减轻，可平卧片刻，夜间首枕位(跪卧)可入睡3～4小时。主诉近3年来，冬季发病后从未如此轻松过。浮肿减轻，大便日行1次，舌质紫，黄苔消退。热象已减，效不更方，再服3剂。

11月10日三诊：咳喘明显减轻，夜间已能平卧3～4小时，尿量增多，浮肿明显见消，胸脘较前舒畅，自汗减少，饮食稍增，舌质转红，苔薄黄而润，脉弦略数。邪热渐退，标急已缓，辅以温肾益气以兼顾其本。停服利尿药，上方去麻黄，白芍，五味子，加附子20 g，党参30 g，6剂。

12月12日四诊：服上方后全身症状明显缓解，食纳转佳，夜间已能平卧入眠，故未再服药。近几日因外感咳喘又发，但较上次发作程度轻，首枕位可入眠片刻，不欲食，下肢无浮肿，舌暗红，苔白稍厚，脉数而浮。此因余邪未尽复受外感，故治以清热解表，化痰降气为主。处方：鱼腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麦冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷叶15 g，冬花15 g，紫菀15 g，平贝15 g，黄芩15 g，生地榆40 g，莱菔子20 g，枳壳15 g，麻黄5 g，连翘15 g，薄荷15 g，3剂，水煎服。

12月15日五诊：咳喘明显减轻，已能入眠，可平卧，饮食转佳，舌暗红，苔白转薄，脉沉弱略数。仍服上方。1周后家人来告，咳喘基本已止，可下床轻度劳动。嘱其避免着凉，防止感冒后病情反复，冬未再发。

按：痰饮咳喘多为宿痰，以肾气虚衰为本。若阳不化气，水饮内停则小便不利，泛于肌肤则浮肿，饮邪犯肺则咳喘，故其本在肾，其标在肺，为本虚标实，虚实错杂，临床难治之证。该患年迈久病，入冬复感外邪，引动内饮，内外合邪，急性发作。视其痰稠而黄、苔黄脉数，恐邪已化热。痰热壅肺，为标急之证，当宗“急则治其标”，予以清热解毒、化痰宣肺之品，以缓标急，故投鱼白桑止咳汤清热化痰，止咳平喘，配入清肺火，化老痰，通淋之海浮石；行气化痰、宽胸利膈之枳壳，以增化痰之力。佐入少量麻黄轻宣肺气，复肺之职，芍药养血敛阴止汗，五味子收敛固涩以敛其喘急。年迈之人，患病日久，正气已虚，遂入黄芪，以益气扶正而行水。肾虚水泛而下肢浮肿，但因病情复杂，为使组方药物不致杂乱，故在中医理论指导下，配以利尿剂，以通利水道，排除水饮，有助于缓其标急。6剂后，咳喘大减，浮肿渐消，胸脘较舒而诸症大减，视标急已缓，则应兼顾其本也。遂去麻黄、芍药、五味子解表、收涩之品，停用利尿剂，酌加补火助阳之附子，益气之党参，标本兼治。四诊，诸证大减，然又因外感引余邪复发，如前症但较轻。又予鱼白桑止咳汤清热解毒化痰，并加入枳壳、麻黄、连翘、薄荷，共奏清热解表，化痰降气之功。4剂咳止喘平，诸症悉除，入冬未复。

2.3 肺心病、Ⅲ度心衰

顾某某，女，56岁，1987年12月7日初诊。

病史：患慢性支气管炎病史25年，入冬则发，病情加重6年余，每次发病时均伴轻度心衰。近3年来，每冬病情复发均需住院纠正心衰，控制肺内感染，直至第2年春末方能出院。今年入冬以来喘咳，彻夜不寐，不能平卧，全身浮肿。经某院诊断为肺心病、Ⅲ度心衰，住院治疗月余，先后用多种抗菌素及抗心衰药物治疗，均无明显效果。抗心衰药用后倍感不适，用利尿剂后又出现电解质紊乱。

家人代述：患者咳喘昼夜不休，不能平卧，无法入眠，痰多、色白、质稍稠，口干不欲饮，心悸，自汗，纳差，便秘。

刻诊：咳喘，呻吟不止，面色晦暗，口唇青紫，两眼球稍突出，全身高度浮肿，舌质红而紫，苔厚腻，中心黄褐色，脉滑数无力。体温正常，心率148次/分。血常规检查示：白细胞14 000/mm3(14×109/L)(中性70%、淋巴30%)。

辨证：肾阳虚衰，水气上泛，化热挟瘀。

立法：急宜清热解毒，宣肺化痰，佐以行水、益气、祛瘀。

方药：鱼腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，半夏15 g，麦冬15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，枇杷叶15 g，款冬花15 g，紫菀15 g，黄芩15 g，平贝15 g，生地榆40 g，附子20 g，丹参20 g，蚤休20 g，莱菔子20 g，麻黄10 g。5剂，每日1剂，水煎，分6次服。

12月12日二诊：咳喘好转，呻吟止，已能平卧片刻，可跪卧入眠2～3小时。全身浮肿开始消退，尤以腰部消退明显，痰多易咳，仍纳差，周身乏力。舌质紫，黄苔见退仍稍腻。患者邪气渐退，虚象丛生，故仿苏子降气汤之义，于上方去生地榆，加红参40 g，冬瓜仁25 g，葶苈子15 g(包煎)，白术20 g，5剂。服法同前。

12月18日三诊：诸症悉减，已能平卧，并可下床轻微活动，全身浮肿明显消退，只有两足微肿，舌质稍紫，苔微黄，脉弱而数，略滑。于上方去冬瓜仁，葶苈子，莱菔子，5剂。仍如前法服用。

12月23日四诊：咳喘明显好转，全身浮肿已消退，饮食稍增，舌质稍紫，苔白中罩黄，脉虚稍数。为巩固疗效又服前方10剂，后5剂减半量，仍按前法服用以善后。

按：该患之痰饮虽为肾阳虚衰，水气不化所生，本当温阳化气以行水逐饮，但其内饮久蓄，已有化热之征，若不速清，反而痰热相搏，更阻肺气，以加重咳喘、水肿诸症。故当以清热解毒、宣肺化痰为主，佐以温肾行水、益气祛瘀之品，仍以自拟鱼白桑止咳汤化裁治疗。鱼白桑止咳汤清热解毒化痰，酌加大量附子温肾补火助阳；又思其全身水肿，且咳喘昼夜不休，故投以麻黄，宣肺平喘，利水消肿。痰饮久蓄，化热入血，阻滞经络，遂取丹参、蚤休，活血通络，凉血消肿，止咳喘。纵观全方，清肺温阳并用，相得益彰，标本兼治。共奏清热解毒，宣肺化饮，行水、益气、活血之效，使患者郁热除，咳喘止，经络通，水肿消。6剂后，诸症大减，邪气渐退，虚象丛生，遂易凉血散瘀之地榆为温阳补气之红参，更配以冬瓜仁、葶苈子、白术，泄肺平喘，益气利水。三诊，浮肿已消，故去冬瓜仁、莱菔子、葶苈子留白术，健脾益气利水，以利余湿。5剂后，症大减，后嘱其继服十剂，以巩固其效。

3 体悟

3.1 制方因地制宜

鱼白桑止咳汤乃王老临证治疗支饮自拟方。王老常常喜用此方加减化裁治疗外邪引动痰热之支饮，而临床中为何支饮多夹杂痰热之象？其理何在？此乃因龙江地处北方，“风寒冰冽”为“天地闭藏之域”，其冬季漫长，气温极低，易感受风寒之邪，而室内则多温热，加之民众嗜食辛辣厚味之品，易助热生痰，内饮化热以为常态，而成痰热之证。盖六气皆从火化，外感寒热之邪易入里化热，与痰饮互结，形成临证支饮多夹痰热之象。

3.2 方药特点

王老组方重用清热解毒之品，尤以重用鱼腥草、白花蛇舌草二药为君治疗支饮，探究方理，盖其理有二，一则外感六淫之邪致病，多从热化火，若阳盛之人，亦或非寒邪所伤，则更易化火，正如《内经》云：“热病者，皆伤寒之类也”，可见外感六淫化热化火已成常态。二则方中清热解毒药，多为甘寒之品，而非苦寒，此乃王老思其痰饮之邪皆为津液不化所致，甘寒之品，清热而不伤阳气，使热清而痰饮之邪得化，若用苦寒之品，热虽得清，而又伤阳气，痰热变为寒痰，痰饮之邪更不易去。方中鱼腥草、白花蛇舌草二药为君，此为合理？若外寒内饮、郁而生热证，可用小青龙加石膏汤治疗。王老经验，鱼腥草及白花蛇舌草清热之力不亚于石膏，但其解毒祛邪之功大大过之。且二药现代药理研究对呼吸系统感染，包括急慢性支气管炎、流感、百日咳、肺炎、肺脓疡等均有较好疗效。势在必用，用则量大，乃王老宝贵经验之一。

痰饮乃咳喘之根也，故治痰为治支饮之要旨，方中15味药中有11味具有化痰作用。其中多半为清热化痰药，此外尚有温肺化痰之品以佐之，一者肺本娇脏，不耐寒热，虽热证治之以寒，而过寒亦可伤肺，故用温肺药以佐之，既防过寒之弊，又助化痰之功。二者临床发病以寒邪引动，形成外寒内热之证，亦或久病复发，过往多服清热解毒之品，使得虽有内热但多伴阳气亏虚，故用温肺之品既温肺阳又清肺热一举而两得。

[1] 张海岑,江振济,梁运通,等.中医内科学[M].北京:光明中医出版社,1988:149-160.

[2] 李雅琴.《伤寒论》小青龙汤的临床应用[J].中华中医药学刊，2008,26(1):46-48.

2016-09-11

2016-09-20

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14)；龙江医派研究(ZHY12-Z095)

张旭东(1989-)，男，硕士,研究方向：经方治疗疑难杂病的临床与基础研究。

*通讯作者：王国才(1958-)，男，博士，主任医师。研究方向：经方治疗疑难杂病的临床与基础研究。

R256.1

A

1002-2392(2017)03-0076-03