曲秀芬教授治疗高龄女性排卵障碍性不孕症经验

曲艳，韩雪，于涛，曲秀芬

(1.黑龙江省消防总队医院，黑龙江 哈尔滨 150090；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.哈尔滨铁路局医疗保险中心，黑龙江 哈尔滨 150006；4.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

曲秀芬教授治疗高龄女性排卵障碍性不孕症经验

曲艳1，韩雪2，于涛3，曲秀芬4

(1.黑龙江省消防总队医院，黑龙江 哈尔滨 150090；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.哈尔滨铁路局医疗保险中心，黑龙江 哈尔滨 150006；4.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

不孕症已成为严重影响人类健康和社会发展的医学问题。高龄女性卵巢储备减少，生育力下降，不孕和自然流产的发生率明显增加。曲秀芬教授在中医理论指导下，结合自己35年的临床经验，认为本病的发生多以肾虚为本，偏于阳虚，肾阳亏虚，温煦失常，以致冲任不调，胞脉失养，最终导致卵泡发育不良或排出障碍。治疗从益肾调经助孕入手，对高龄女性排卵障碍性不孕症临床疗效确切。

曲秀芬；二孩政策；高龄女性；排卵障碍；不孕症

曲秀芬，女，主任医师，教授，硕士研究生导师，省名中医，师从于全国著名中医妇科专家韩百灵教授，从事中医妇产科医疗教学科研工作35年。擅长治疗不孕症及相关疾病，在治疗高龄女性不孕症方面突出中医特色，经验丰富，疗效满意。笔者有幸师从于曲秀芬教授，现总结其经验，以飨同道。

1 病因病机

排卵障碍性不孕症在中医古籍中并无直接记载，在中国古籍中不孕的病名并不一致，有“不孕”“无子”“全不产”“绪断”之说，“无子”“全不产”相当于今天所说的原发不孕。“绪断”相当于继发不孕。中医认为不孕与肾密切相关，肾为天癸之源，可促进冲任通盛及生殖之精的成熟[1]。不孕症的发生多与肾气不足，冲任气血失调有关[2]，病机以肾虚为本，气滞、痰湿、血瘀而致的冲任失调为标。肾主生殖，为生殖之本，藏精，为冲任之本，天癸之源，肾气的盛衰直接关系到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态，关系到能否摄精成孕及胎儿孕育的全过程。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，阐明了肾在妇女一生从生长发育到衰老的整个过程中的重要地位，提示了月经的产生与“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的密切关系[3]。“肾为先天之本”“经水出诸肾”，肾为先天，藏精，主生殖，卵子为肾中之精，封藏于肾，肾精充盛，则卵泡发育正常。肾气盛，任脉通，太冲脉盛，是卵泡成熟排出的基本条件[4-5]。卵泡发育成熟并排出，形成规律月经。卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动，冲任气血调畅，其中任何一个环节都能导致排卵功能障碍。男精壮而女经调，适时和合，方可受精成孕。此外，肝气郁滞，疏泄失常；痰湿壅盛，滞于冲任；瘀血内停，阻滞胞脉，均可打破肾、天癸、冲任、胞宫之间的平衡，使卵子排出受阻，造成不孕，但临床仍以肾虚居多。

2 治疗经验

曲秀芬教授治疗排卵障碍性不孕症的方案归纳为三个重点：调经助孕、指导受孕、重视保胎。

2.1 调经助孕

《丹溪心法》载:“经水不调，不能成胎”。《证治准绳·妇科胎前门》载：“求子之法，莫先调经”。《万氏妇人科·种子章》指出“女子无子多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓，若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地，此调经为女子种子之紧要也”，明确指出了调经的重要性。古代医家在治疗不孕症时注重调经，曲秀芬教授在治疗本病时注重补肾调经，月事以时下，两神相搏，胎孕乃成。高龄女性月经不调多因内分泌功能紊乱，机体激素调节失常，以致肾-天癸-冲任-胞宫轴不能正常运转。高龄女性随年龄增长，卵巢储备功能逐渐下降，加上心理因素和环境因素的影响，月经情况相对较差，无规律排卵。韩百灵教授创立了“肝肾学说”，认为不孕多以肾虚为主，阴虚居多，方用百灵育阴汤以滋阴补肾填精，调冲助孕治疗该病[1-2]。曲秀芬教授继承了韩老的学术思想，并在其基础上有所创新，认为高龄女性排卵障碍不孕患者多半病程较久，偏于阳虚，所以治疗上偏重于温肾助阳，调经助孕。在方中加入温肾助阳药物及血肉有情之品紫河车，方用益肾助孕方(菟丝子、淫羊藿、仙茅、覆盆子、熟地黄、山萸肉、枸杞各15 g，当归、杜仲各10 g，紫河车3 g等)，治以温肾助阳，调经助孕。卵泡的排出有赖于肾阳的鼓动，肝主藏血、主疏泄，肝气不疏，冲任不能相资，紫河车有补益肾精，大补气血之功。从而增强卵巢功能，调节月经，提高排卵率，改善全身症状，疗效更明显。此外，若伴有肝郁气滞者，加川楝子以疏肝理气；痰湿壅盛、体型肥胖者加苍术、白术以健脾利湿；对于痛经著者，常予本方与温经汤化裁，也可在温经方的基础上加入淫羊藿、菟丝子等益肾助阳药物。通过针对性的用药，使机体气血调和，阴阳平衡，自然会形成周期性排卵，产生规律月经。

2.2 指导受孕

曲教授认为，高龄女性即使月经周期相对规律，血量基本正常，生育能力依然不容乐观，往往受孕困难。常在口服中药提高卵子质量促进排卵的同时，嘱患者用排卵试纸或在超声下监测排卵，适时同房。对于一些月经无规律，经血量少，卵巢功能十分低下的女性，受孕的机率更低[3]。首先通过中医治疗改善卵巢功能，促进排卵，提高卵子质量，月经调至基本规律后指导受孕。对于一些多囊卵巢综合征的患者，往往病程较长，中医辨证是属于肾虚痰湿，治疗以补肾化痰为主，中药予以益肾导痰汤(淫羊藿、巴戟天、覆盆子、生杜仲、枸杞子、苍术各20 g，当归、丹参、香附、青皮、山茱萸、白术、山药、川芎各15 g，紫河车3 g) ，同时嘱患者运动减肥，推荐项目为走路、跑步、羽毛球、网球等，服药期间监测排卵且无需避孕。

2.3 重视保胎

高龄女性妊娠后自然流产的风险明显增高，35～37岁约为13.7%，38～40岁约为19.8%，41～42岁约为29.9%，超过42岁则高达36.6%[4]。妊娠期内科并发症的机率明显高于适龄产妇，同时胎儿畸形率高达8%～10%。因此保胎治疗及孕产期的体检对确保优生优育尤为重要。根据吾师经验，通常在确认患者早孕后，根据患者临床表现，再通过相关HCG、孕酮、雌二醇的检查，以初步评估胚胎的发育情况，嘱孕妇在此期间注意休息、避免剧烈运动。在孕5～6周时要求患者做超声检查，以确定宫内妊娠，在孕6～7周时行超声检查，以确定为活胎。再根据患者既往病史以及有无腰酸腹痛、阴道下血等症状，酌情给予中药安胎治疗。对于孕早期孕酮水平明显低下的患者，常给予孕酮配合治疗，至妊娠12周转入产科。

3 病案举例

3.1 病案一

黄某某，女，38岁，孕0，有生育要求。

2014年12月25日，以“不孕8年，痛经8年”为主诉初诊。病人多方求治未孕，痛经却逐渐加重，对生育几近丧失信心不抱任何希望，只是希望能解除痛经之苦，曾在多家医院诊断为子宫腺肌症，也有医院建议手术治疗而未被接受，经本院职工介绍诊治。12岁月经初潮，月经周期25～30天，经期3～4天，月经量中，色暗红，偶有血块，平素腰膝酸痛，手足欠温，带下量多，经前乳胀，烦躁易怒，舌淡，苔薄，脉弦细。末次月经2014年11月30日，自述经外院检查除卵泡发育不良外，输卵管造影及其他相关检查均无异常，且男方精液检查无异常，当日复查超声也提示为子宫腺肌病。中医诊断:(1)不孕症；(2)痛经。辨证属肾阳不足，寒凝血瘀。治法：温经方加减(鹿角霜、淫羊藿、菟丝子、当归、川芎、白芍、丹参各15 g,益母草、泽兰各20 g，延胡索、莪术、牛膝、佛手、夏枯草各15 g,阿胶珠10 g)7付。

1月4日二诊:月经第3天，痛经明显减轻，经色紫暗，血块减少，伴腰酸痛，手足不温，舌淡苔白，脉细。治法：先服温经散结方(肉桂、丹参、当归、川芎、莪术、牡丹皮、延胡索、枳壳、龟甲、白芍、佛手、薏苡仁各15 g,牡蛎、夏枯草、荔枝核各25 g)20付，下次月经前7天继服前温经方加减7付，嘱患者服药期间工具避孕。

2月4日三诊：经后一天，痛经明显缓解，经前乳胀，心烦易怒症状消失，舌淡红，苔薄白，脉细。治法：益肾助孕方加川楝子15 g,30付，期间可以不避孕。

2月27日四诊：月经第二天，痛经已不明显，自述睡眠欠佳，眠浅易醒。治法：益肾助孕方减川楝子加五味子20 g，茯神20 g，30付，嘱其服药期间监测排卵，适时同房。

4月10日五诊：月经错后10天，患者自觉晨起恶心，腰酸痛，乏力嗜睡，不思饮食。行尿妊娠试验，结果阳性。遂继续相关检查，根据症状及相应结果保胎治疗。

2016年2月15日复诊，产后45天，因产后缺乳就诊，自述于2015年12月31日产下一健康男婴，并送锦旗一面以表示感谢。

按：导师曲秀芬教授在临床中发现，本病患者多有不同程度的月经稀发，量少，甚至闭经，性欲低下，腰膝酸软、畏寒肢冷等肾阳虚的表现，认为肾阳亏虚是造成排卵障碍性不孕的主要原因之一。肾阳亏虚，温煦功能失常，影响肾中精气化生，最终导致卵泡发育不良或排出障碍[5]。本案患者除有肾阳虚表现外，气滞血瘀所致痛经症状明显，患者难以忍受。故先温经散结，化瘀止痛进行治疗，在其痛经得到缓解后，再行温补肾阳、调经助孕，方用益肾助孕方为基础，临证加减，解决其生育问题。

3.2 病案二

张某某，女，36岁，2015年3月5日初诊。主诉：原发不孕5年，现停经2月余，月经后期10余年，多1～3月一行，经期3～5天，量中，血色暗红，血块(+)，形体偏胖(身高163 cm，体重83 kg),面部痤疮，平素腰膝酸软，手足不温，食欲欠佳，舌质黯，苔白，脉沉滑。末次月经：1月1日。性腺激素检查示：LH/FSH>3，T高于正常值，妇科超声示：双侧卵巢可探及窦卵泡数﹥12个。患者曾于外院治疗半年，月经状况仍不理想，遂求诊于吾师。中医诊断：(1)原发性不孕；(2)月经后期。西医诊断：(1)不孕症；(2)多囊卵巢综合症。分型：肾虚痰湿型。治法：温肾健脾，化痰祛湿。处方：益肾助孕方加丹参15 g，苍术20 g，川芎20 g，15剂，日1剂，水煎服。医嘱：(1)运动减肥，控制体重；(2)用排卵试纸监测排卵。

3月20日二诊：服前方15剂后，尚未行经，腰酸、手足不温症状好转，自述睡眠较差，入睡困难，体重减轻1.5 kg。前方加五味子20 g，茯神20 g，继服15剂。医嘱同前。

4月6日三诊：服药期间月经来潮，带血6天，量少，血色鲜红，腰膝酸痛症状基本消失，睡眠尚可，体重减轻3 kg，继予上方加菟丝子15 g，覆盆子15 g。

上方加减又治疗两个月。共治疗3个月，正常行经2次。体重共减轻约7 kg，一般状况良好。服药期间嘱其监测卵泡，适时同房，无需避孕。

2015年8月复诊，主诉停经45日，腰酸，小腹微痛，周身乏力，食欲较差。HCG>15 000 IU/L；P 20.6 ng/mL；B超：宫内妊娠。给予中药汤剂及地屈孕酮保胎治疗。妊娠3月转入产科。2016年4月17日在我院顺利产下1女婴。

按语：多囊卵巢综合症是一种常见的女性内分泌疾病，本病导致女性不能正常排卵，是不孕的主要原因之一[6-8]。根据其临床表现，常归属于中医“月经后期”“不孕”“闭经”等疾病的范畴。吾师曲秀芬教授认为，本病多以肾虚为本，阳虚为主，多伴有痰湿。本案患者原发不孕5年，常腰膝酸痛，手足不温，食欲欠佳，体型肥胖，属于肾阳不足，脾气虚弱，痰湿互结。在益肾助阳药的基础上加入补脾祛湿的药物，达到益肾阳，补脾虚，祛痰湿的目的，冲任调达，月经规律，胎孕乃成。

3.3 病案三

张某某，女，42岁，2016年2月10日初诊。主诉：继发不孕3年，月经多50日一行，量少，带血2～3天。孕3流2产1，于2010年9月和2013年3月分别行人工流产术，末次月经2016年1月10日。常自觉腰膝酸软，手足欠温，烦躁易怒，性欲淡漠，舌暗红，苔白，脉弦细。该患未经系统治疗，因计划生育二胎心切遂来我院就诊。行相关检查：B超示：子宫稍小，两侧卵巢稍小。月经第3天检查性腺激素六项示：FSH 17.35 U/L，LH 15.42 U/L，其配偶相关检查均未见异常。诊断：继发不孕。辨证分型：肾虚肝郁型。治法：温肾助阳，疏肝理气。方药：益肾助孕方加柴胡15 g，枳壳20 g，25剂，日1剂，水煎服。

3月7日二诊：3月1日月经来潮，本次月经量稍多，带血3天，腰酸，烦躁易怒症状明显好转，经上方加减后再服1个月。

4月17日三诊：月经第3天，月经前两日量多，带血6天，腰膝酸软，手足不温症状消失，患者整体感觉良好。继服中药并嘱其服药期间进行卵泡监测,适时同房。

5月27日四诊：现停经40日，晨起恶心，乏力嗜睡。自测尿妊娠试验(+)。诊断为：早孕。嘱其注意休息，调整饮食，进行相关检查，根据其症状进行保胎治疗，预防流产。

2017年2月10日因产后缺乳复诊，自述产下一男婴，母子平安。

按：高龄女性除年龄因素，受生活工作压力及社会环境的影响，常出现肾虚肝郁的表现。吾师认为：肝肾同居下焦，有“乙癸同源”之说，肝藏血，肾藏精，肝肾藏泻有度，血海蓄泄正常，方可产生规律排卵，月经正常，经调则胎孕乃成。案中患者腰膝酸软，手足欠温，烦躁易怒，属肾阳虚，肝气郁滞的表现。在益肾助孕方中加入疏肝理气的药物，缓解患者症状，促进卵泡发育排出，达到帮助受孕的目的。

4 讨论

据卫计委统计，自2013年至2015年“单独二孩”政策实施期间，我国二孩出生数量并未达到预期，排除一部分没有生育意愿的家庭，其中有一部分是因不孕症造成。不孕症已成为严重影响人类健康和社会发展的医学问题。据《中国不孕不育现状调研报告》显示，中国不孕不育的发病率在12.5%～15%左右，患者人数已超过4 000万，其中排卵障碍因素占女性不孕的25%～35%。2016年1月11日国家卫计委公布符合二孩政策中的60%的妇女年龄在35岁以上，50%在40岁以上,而35～39岁女性不孕症的发病率为30%,40～44岁为64%[9]。女性35岁后，卵巢储备减少，生育力下降，不孕和自然流产的发生率明显增加。

目前，现代医学对于排卵障碍性不孕症的治疗以应用促排卵药物为主，虽然可以促进卵泡发育，但妊娠率很低。此外一些借助辅助生殖技术失败，流产、胎停后的患者，经常会再次选择中药治疗。中药在治疗排卵功能障碍性不孕症方面特色突出，疗效显著，并在提高辅助生殖成功率及孕后保胎预防流产等方面也具有明显优势，从而满足女性的生育要求，以利于优生优育，也为确保国家生育政策顺利实施做出突出贡献。

[1] 韩百灵.百灵妇科[M].哈尔滨：黑龙江人民出版社，1983:154-157.

[2] 韩百灵.百灵临床论文集[M].哈尔滨：黑龙江人民出版社，1989:170-173.

[3] 姚美玉，王秀霞.中医妇科家珍-王秀霞教授经验总结[M].北京：人民军医出版社,2010:7.

[4] 杨家林.中国现代百名中医临床专家[M].北京：中国中医药出版社，2009:369.

[5] 徐杰，赵可宁.中医治疗排卵障碍性不孕症的研究进展[J].中医药信息，2012,29(2):119-120.

[6] 匡洪影，冯文婷，徐芳，等.中医药治疗多囊卵巢综合征不孕症治疗的进展及优势[J].中医药学报，2015,43(5)：12-14.

[7] 鲁彩霞，苑程鲲，侯丽辉.补肾化痰方治疗胰岛素抵抗PCOS的临床研究[J].中医药学报，2015,43(6)：58-61.

[8] 郝松莉，侯丽辉.侯丽辉教授诊治多囊卵巢综合征临证经验探析[J].中医药学报，2017,45(1)：62-65.

[9] Farr SL.,Schieve LA.,Jamieson DJ.Pregancy loss among pregnancies conceived through assisted reproductive technology United States,1999-2002[J].Am J Epidemiol,2007,165(12):1380-1388.

2016-08-15

2016-09-21

曲艳(1975-)，女，主治医师，主要从事内科和妇科临床工作。

R271.14

A

1002-2392(2017)03-0089-03