刘建秋教授治疗咳嗽变异性哮喘的临证经验*

李竹英 田春燕 王丽芹△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，临床上主要表现为刺激性干咳，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，无明显的喘息或气促等症状和体征，但存在气道高反应性，上呼吸道感染、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽［1］。本病是慢性咳嗽的病因之一，属于中医学“咳嗽”的范畴。刘建秋教授为黑龙江省名老中医，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2013年全国名老中医传承工作室专家。刘教授从医40余载，在中医药治疗咳嗽变异性哮喘方面积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，现将刘教授治疗CVA的临证经验介绍如下。

1 祛风除邪以宣肺

刘教授认为风邪外袭为CVA的诱因，肺失宣肃，肺气上逆为CVA的基本病机。风为百病之长，《素问·风论》曰“风者，百病之长也”，风邪四季皆有，其性善动、开泄，凡寒、湿、暑、燥、热诸邪，常依附于风而侵犯人体，从而形成风寒、风热、风燥等证［2-3］。肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，《素问·病能论》曰“肺为藏之，盖也”，故风邪侵袭，首先犯肺。肺为娇脏，不耐邪侵，一旦卫外功能失调或减弱，风邪侵袭后易于为病，致肺气壅遏不宣，宣肃失司，肺气上逆冲击气道喉咙发为咳嗽，正如《医学心悟》云“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣”［4-5］。刘教授认为风邪外袭，肺失宣肃而致咳，当祛风除邪，宣肺降逆，以止咳为主，然又有风寒、风热、风燥之不同，因此在临证时需注意风寒束肺、风热犯肺、风燥伤肺三者病机之不同。偏于风寒者，治以祛风散寒，宣通肺气，常用荆芥、麻黄、苦杏仁、桔梗、百部、紫苑、紫苏叶、白前；若风寒表证重者，加防风、羌活以疏风散寒；若为外寒内热者，加桑白皮、黄芩以清泻内热。偏于风热者，治以祛风清热，宣通肺气，常用桑叶、菊花、连翘、薄荷，若发热较重者，加金银花、大青叶等苦寒之品；若伴有咽喉肿痛者，加牛蒡子、鱼腥草以清热利咽；若伴口干、口渴者，加天花粉、知母以生津止渴。偏于风燥者，治以祛风清肺，润燥止咳，常用浙贝母、北沙参，若恶寒较重者，加紫苏叶、防风以疏散风寒以解表。

2 顺气降逆以调肝

刘教授认为CVA的患者存在肝气郁结、肝火犯肺的病机特点。肝与肺存在密切的联系，肝主升发，肺主肃降，肺气的肃降要依靠肝气的疏泄，而肝气的疏泄也有助于肺气的肃降［6］。 《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝气从左升发，肺气由右肃降，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。若肝气郁结，升发太过，则会导致肺气肃降不及，从而发为咳嗽，即所谓“左升太过，右降不及”。若肝气郁而化火，木火邢金，以致肺失清肃，故自觉气逆于喉而作咳嗽［7］。《素问·咳论》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛”。CVA病程迁延，反复发作，且易于夜间发病，严重影响患者的睡眠，久而久之患者出现焦虑、失眠、抑郁的症状，使得CVA更加迁延难愈［8］。刘教授认为针对不同的病因病机应采用不同的治则，对于“左升太过，右降不及”引起的CVA，应采用顺气降逆，疏肝理肺之法，在临证过程中，刘教授以柴胡疏肝散为基础方随证加减；对于木火邢金导致的CVA，应用顺气降逆，清肝泻肺之法，在临证过程中，刘教授以黛蛤散合泻白散为基础方随证加减。若肝火旺者，加栀子、牡丹皮、赤芍以倾泻肝火；若伴胸闷胁痛者，加枳壳、郁金、香附以理气解郁；若伴津伤口渴者，加麦冬、生地黄以养阴生津；若伴有黏痰者，加川贝母、海浮石以润肺化痰；若伴心烦者，加朱砂安神丸以安神除烦。

3 燥湿化痰以健脾

刘教授认为痰浊内伏于肺为CVA发病的“夙根”，而痰浊的产生则为脾虚运化失司而致，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气，肺主行水，脾主运化水液，肺与脾的关系，主要表现在气的生成与水液代谢两个方面［9］。脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若饮食不节、烟酒、辛辣刺激之品嗜之既久，则脾运不健，痰浊内生，上犯于肺，则肺失清肃，上逆为咳［10-12］。刘教授认为痰浊蕴积气道，每遇外邪便骤然发作，这也是CVA病程迁延且易于反复发作的重要原因，此类患者在临床上主要表现为咳嗽，咯少量黏痰，胸闷，乏力等临床症状。因此刘教授针对脾气亏虚，痰浊伏肺型的CVA患者，在治疗时常采用培土生金之法，正如《医学心悟》曰“久咳不已，当补脾以生金，土旺金生，则肺气不虚而肝气不亢，咳嗽自愈”，《医方类聚》云“治咳正当养脾，以土生金，而肺病自安矣”。临证时治以燥湿化痰，健脾益肺，以三子养亲汤合六君子汤为基础方随证加减。若纳呆或大便溏泄，应减少莱菔子和紫苏子的用量，酌加苍术、藿香、砂仁，以芳香化湿，温运脾土；若伴脘腹胀满者，加木香、厚朴以行气消滞；若伴形寒肢冷者，加桂枝、干姜以温阳。刘教授认为此类患者健脾的另一重要原因还在于脾为后天之本，气血生化之源，脾健则水谷精微化生有源而元气旺盛，从而增强机体抗邪与祛邪外出的能力，正所谓“正气存内，邪不可干”。

4 扶正固本以补肾

刘教授认为CVA的患者随着病程的迁延，一部分患者出现喘息的症状，此乃久咳伤肾，导致肾气不足、肺肾亏虚所致。《景岳全书》中曰“肺为气之主，肾为气之根”。肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气，人体的呼吸运动，虽由肺所主，但亦需肾的纳气协助，只有肾精及肾气充盛，封藏机能正常，肺吸入的清气才能经过其肃降而下纳于肾，以维持呼吸的深度。在人体呼吸运动中，肺气肃降，有利于肾的纳气；肾精肾气充足，摄纳有权，也有利肺气之肃降。若肺气久虚，肃降失司，与肾气不足，摄纳无权，往往互为影响。肾为先天之本，肾气不足则先天体质不足，肺气必然虛弱，肺虛则卫外不固，易受外邪侵袭，肃降失职，则发为咳嗽［13-14］。若肾气不足，摄纳无权，气不归根，则可上逆而发为咳喘。刘教授认为CVA的患者病程迁延，久咳不愈导致肺阴亏虚，而金水同源，肺阴亏虛，母病及子，从而导致肾阴亏虚，若肾阴不足，虚火炎上，循肾脉上贯肝膈，入于肺中，刑金灼肺，亦致咳喘不止。而肾阴亏虚又不能滋养肺阴，最终导致肺肾阴虚，此类患者在临床上主要表现为咳而无力，偶伴有喘息［15-16］。因此刘教授针对此类CVA患者，在治疗时采用扶正固本，纳气平喘之法，临证时常以生脉散合六味地黄丸为基础方随证加减。若伴口燥咽干，加玄参、天花粉以养阴利咽生津；若伴有五心烦热，加知母以滋阴退热。刘教授指出对于CVA的患者出现喘息的症状时，治疗时需重视补益肾气，而对于先天不足的患者，尤当注意扶正固本，以恢复肾纳气平喘之功，肾精足，自可充养肺阴。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云“喘有夙根……然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补……当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈”。

5 验方举隅

患某，女性，47岁，2015年12月3日初诊。因“阵发性咳嗽2年余，夜间加重1周”来诊。患者平日体虚易感冒，2年前因感冒后出现咳嗽，未予重视，之后每遇冷空气、油烟或刺激性气味则出现咳嗽，1周前因感寒再次出现咳嗽的症状，夜间尤甚，影响睡眠，咳嗽剧烈时伴有胸闷，咽喉痒，口渴欲饮，无痰，无喘息，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。查体：双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。理化检查：胸片提示心肺无异常；支气管激发试验阳性；血常规无异常。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，辨证为风寒束肺、内有蕴热。拟方：炙麻黄 8 g，苦杏仁 10 g，荆芥 15 g，桑叶 15 g，白前15 g，防风 10 g，罂粟壳 3 g，蝉蜕 10 g，天花粉 15 g。 7剂，水煎至300mL，早晚分服。服药期间注意避风寒。2015年12月11日二诊：夜间咳嗽症状明显缓解，可安静入睡，但遇冷空气仍咳嗽，伴口干咽痒。处方：去罂粟壳，加麦冬 15 g，玄参 15 g，牛蒡子 15 g，木蝴蝶15 g。8剂，服法同前。2015年12月20日三诊：患者诸症缓解，嘱其避风寒，继续服用百令胶囊3个月，随访3个月未再发。

按语：患者平日体虚易感，素有阵发性咳嗽的病史，外邪侵袭肺脏，肺气失宣，气机不畅，故咳嗽、胸闷，风为百病之长，患者一遇冷风，咳嗽症状加剧，是因肺气失宣，肺气上逆引发咳嗽。内有蕴热，遂见咽痒、口渴欲饮。方中麻黄辛散，既可疏表散寒，又长于宣肺，可内降上逆之气，以复肺司肃降之常，张山雷曰 “麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪”；杏仁降气止咳，《本草便读》曰“凡仁皆降，故杏仁功专降气，气降则痰消嗽止”；荆芥、防风辛散祛风；桑叶苦寒清泄肺热；白前降肺气以止咳，为止咳之要药；蝉蜕疏散风热，善利咽；罂粟壳具有酸收之性，主入肺经，具有较强的敛肺气止咳逆作用；天花粉生津止渴。诸药合用，共奏祛风宣肺止咳、寒热并清之功。二诊中加入麦冬、玄参、牛蒡子、木蝴蝶以滋阴利咽，因患者平素体虚易感，三诊中续服百令胶囊以补益肺气。刘教授认为CVA病程多较长，许多患者在临床上并不是仅仅表现为单一的寒证和热证，而是表现为虚实夹杂，寒热错杂，因此辨证论治时需标本兼顾，尤当注意调节脏腑。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）［J］.中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-339.

［2］马维庆.程尚述从风论治咳嗽变异性哮喘经验［J］.河北中医，2009，31（2）：168-169.

［3］郑云霞，陈彤君，王兰玉.疏风宣肺法治疗咳嗽变异性哮喘的临床研究［J］.中国中医急症，2016，25（3）：505-507.

［4］李风雷，李建生，王明航，等.成人咳嗽变异性哮喘中医证素分布规律文献研究［J］.中医学报，2013，28（4）：489-555.

［5］周伟，樊长征，张文江，等.王书臣从风论治咳嗽变异性哮喘经验［J］.环球中医药，2016，9（10）： 1252-1253.

［6］陈学昂，赵虎雷，王明航，等.探讨“肝失疏泄”与慢性阻塞性肺疾病的相关性［J］.中医研究，2016，29（7）：2-5.

［7］王东梅，蒋建云.从肝论治咳嗽变异性哮喘［J］.新中医，2012，44（6）：8-9.

［8］易桂生.疏肝祛风法治疗咳嗽变异性哮喘探析［J］.辽宁中医杂志，2010，37（9）：54-55.

［9］黄少君，傅汝梅.傅汝梅从脾论治咳嗽变异性哮喘经验［J］.河南中医，2013，33（8）：1229-1230.

［10］祁海燕.张燕萍辨治咳嗽变异性哮喘经验［J］.北京中医药，2009，28（5）：335-336.

［11］杨庆，方威，冷兴川，等.论“脾约”对咳嗽变异性哮喘诊治的启示［J］.亚太传统医药，2016，12（16）：59-60.

［12］谢彬，康蓓蓓，王文丽.宣肺调肝脾方联合顺尔宁片治疗小儿咳嗽变异性哮喘［J］.吉林中医药，2015，35（5）：492-494.

［13］刘福英.温肾宣肺颗粒治疗肾阳虚咳嗽变异性哮喘临床观察［J］.新中医，2015，47（11）：68-69.

［14］王雪利.金水六君丸治疗肺肾两虚型咳嗽变异性哮喘临床观察［J］.中医临床研究，2014，6（19）：63-64.

［15］郝东.金水六君丸治疗肺肾两虚型咳嗽变异性哮喘患者的临床疗效［J］.中国民康医学，2015，27（16）：81-82.

［16］支艳，杨明会，张印，等.滋阴清热补肺益肾法治疗咳嗽变异性哮喘的临床研究［J］.中医临床研究，2011，3（5）：1-3.