谢晶日教授分期论治溃疡性结肠炎经验探析*

张 冰 庞雪莹指导 谢晶日

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

溃疡性结肠炎（UC）是消化内科疑难疾病，属炎症性肠病的范畴，临床主要表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等［1］。既往的流行病学调查显示，本病在西方发达国家较为常见，但近几年随着我国生活水平的提高、饮食结构的改变以及精神心理和社会因素的综合影响，其发病率有逐年上升的趋势，已严重影响患者的生活质量［2-3］。本病病因及发病机制尚未完全阐明，多数学者认为，其是多因素综合作用的结果，涉及遗传、免疫、感染、环境、精神心理因素等。现代医学在治疗本病方面多采用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，虽在短期控制症状方面具有一定的优势，但总体治愈率较低，且存在不良反应多、停药易复发、激素依赖等诸多问题［4-5］。近年来，中医药在治疗本病方面取得了较大进展，临床优势日渐突出，已被广大患者所认可。

谢晶日教授系国家名老中医，博士生导师，第五、六批全国名老中医学术经验传承工作指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人。谢师从事中医临床、教学及科研工作近40载，在运用中医理论治疗消化系统疾病方面积累了丰富的经验，并逐渐形成自己独到的见解。谢师认为中医药治疗UC应以辨证论治为基础，辨证与辨病结合，辨证首分标本缓急，再分虚实寒热，急则治其标，缓则治其本。同时强调中医内、外治法间相互结合，既体现了中医整体观念，又将全身与局部相结合［6］。笔者有幸随谢师出诊多年，对其治病思路感受良多。现将其总结如下，以飨同道。

1 辨证为主，主张分期论治

1.1 发作期以祛邪为主 谢师认为，UC在该阶段以急性暴发型或初发型为多见，临床多表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、口干口苦、肛门灼热，舌苔黄腻，脉数等。多因湿蕴肠道，郁久化热，熏蒸大肠，肠道气血瘀阻，传导失司，损伤血络，化为脓血而下痢赤白。对于其病机，谢师认为，此期多以湿热内蕴为主，同时常伴有气血壅滞的表现［7］。火热之性急迫，故为里急腹痛；气滞湿阻，滞下不畅，而见后重；湿热熏蒸，气血瘀阻，化为脓血赤白；湿热下注，则肛门灼热，小便短少；苔黄腻，脉滑数，亦俱为湿热内蕴之象。热重者，宜伤血伤津，故多赤痢口干口渴；湿重者，易伤气，故多痢下赤白，赤少白多。故在治疗上，应以祛除邪实为主，清热化湿、调气和血、通因通用，同时勿忘调理脾胃，恢复脾之运化和升清，从而达到止泻化腐的作用。正如刘元素在《素问病机气宜保命集》所言“行气则便脓自愈，调气则后重自除”。

在方药的选择上，谢师常以白头翁汤、黄连解毒汤、痛泻要方化裁，基本方常用白头翁、拳参、黄连、黄芩、秦皮、炒白术、苍术等。调气常选行气导滞之品，如木香、枳壳、陈皮等；行血多用活血之品，如川芎、当归、白芍。便血较多者加三七、白及、血竭等；腹痛较甚者加乳香、没药、延胡索等。在药物加减变化的同时，谢师特别强调，发作期UC虽以邪实为主，但也往往有脾虚的一面，苦燥之品易伤胃阴，久用则致正气更虚，不利康复。所以在临床中，一旦病情得到控制，腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状减轻，舌苔黄腻渐化，此时应逐渐减少苦寒之品的用量，酌情加以滋养胃阴、健脾之药，如党参、炒白术、茯苓、沙参等［8］。此外，谢师还特别强调，本期虽有腹泻、下痢赤白脓血之症状，但不可过早应用收涩之品，以免闭门留寇，造成正虚邪恋之势，使病情迁延复杂。

1.2 缓解期以扶正为要 谢师认为，UC在本阶段以慢性持续型或慢性复发型为多见，其临床常见面色萎黄、肢倦乏力、脘腹胀闷、大便溏泄、腹痛喜温，舌淡苔白，脉弱等。饮食不节、情志不调、外邪侵袭最易损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，则水反为湿，谷反为滞，水谷精微不能正常输布，乃致污浊下降，而作泻痢。对于本期病机，谢师认为，本病虽病位在大肠，但与脾胃、肝、肾密切相关，脾胃虚弱为本病发病之本，气滞、血瘀为其标实因素，久病入肾，日久不愈，终致脾肾阳虚。正如《医宗必读》所云“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚”。《临证指南医案》曰“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”。故在治疗上，应以扶正为要，根据病位在脾、在肝、在肾的不同，气、血、阴、阳虚损的差异，或健脾化湿、疏肝理气，或调气和血、温补脾肾。

在方药的选择上，谢师常以参苓白术散、痛泻要方、四神丸、柴胡疏肝散化裁，常用药物包括柴胡、黄芪、党参、炒白术、白芍、香附、枳壳、乳香、没药等［9］。 脾虚湿盛者加砂仁、车前子；肝郁气胀走窜者加香橼、佛手；嗳气频作者加厚朴、紫苏子、枳实；脾阳虚脘腹冷痛者加干姜；肾阳虚腰膝酸软者加菟丝子、补骨脂、仙茅。临床药物加减方面，谢师强调，临证用药应以轻灵平淡为要，慎用重浊厚味、刚劲强烈之品。治疗脾虚之证，切记不可壅补，宜健运脾气，多用白扁豆、茯苓、白术、山药等平和之品，补虚而不助邪。同时，疏肝理气之药每宜化燥伤阴，故时时不忘顾护阴津，常用白芍、甘草等酸甘化阴；兼阴虚者，则以香橼、佛手代替柴胡，以防其劫夺阴液［10］。

2 宏微相参，查舌象观肠镜

谢师临床辨证治疗UC时，常与西医辨病相结合，即中医望、闻、问、切等宏观辨证再加上结肠镜下黏膜表现微观辨病。在中医四诊中，谢师尤重舌诊，临床常以舌苔和舌形辨热瘀虚滞。舌苔色白或黄，腻者，多见湿邪为患，以健脾化湿为主；苔黄腻或黄厚，湿热之象明显，宜清热化湿；舌质暗或有瘀斑，多见血瘀之象，宜调气和血。

此外，谢师主张将现代理化检查应用于中医临床，认为UC的结肠镜检查是中医学望诊的延伸，结肠黏膜局部的改变是中医辨证的重要依据。将整体辨证与局部相结合，能更好地指导临床用药。结肠镜下黏膜色红且有弥漫性充血、水肿，黄苔覆盖者，多为湿热之象；黏膜色淡红或苍白，局部可见水肿、糜烂，溃疡以少量白苔覆盖者，多为脾虚之象；黏膜色暗，血管纹理增粗，结肠变形，或有假息肉形成，多见血瘀之象。结肠黏膜水肿的病理改变，是中医脾失健运、水湿内停的一种病理过程，与现代医学血管活性物质致毛细血管通透性增加，在原理上是相通的。此外，现代研究发现，本病的发生多伴有结肠黏膜微循环障碍，临床巧用活血化瘀药，对修复结肠黏膜，促进溃疡愈合有着明显效果。从UC的发生来讲，溃疡、糜烂、脓肿的形成也与肠道气血凝滞、经络不通密切相关［11］。

3 灌肠给药，强调内外结合

中药保留灌肠是中医学治疗UC的特色疗法之一，它不仅具有操作简单、无创伤等优点；还因为结直肠内具有丰富的浅静脉丛和淋巴系统，中药灌肠液可直达患处，迅速升高局部血药浓度，从而改善局部血运，促进炎症的吸收和创面的愈合［12-13］。另一方面，药物经浅静脉丛直接吸收，还可部分避免肝脏循环，减少肝脏首过效应。中药内服配合灌肠一方面充分体现了中医辨证论治、整体观念，另一方面又将整体与局部相结合。

谢师认为，中药灌肠也应辨证选择，UC发作期多以清热化湿、收敛止血、生肌敛疮为主，常用药物包括苦参、土茯苓、黄柏、地榆、三七粉、赤石脂等。缓解期多以健脾燥湿、收敛固涩为主，常用药物包括苦参、煅龙骨、煅牡蛎、白及、五倍子等。谢师认为，保留灌肠最好于睡前进行，此时患者活动量少，肠蠕动较弱，以便药液更好地停留肠道。灌肠液温度以38～40℃为宜，灌肠结束后，根据肠镜所示病变部位嘱患者变换体位，尽可能延长灌肠液保留时间，保留时间至少大于1 h［14］。

4 生活调摄，调情志防复发

谢师认为，UC之所以难治多因其反复发作，缠绵难愈而致病机复杂。而在这其中，饮食不节与情志不遂是导致本病复发的重要原因。随着现代研究的不断深入，越来越多的证据表明，UC是一种身心疾病，精神心理因素在UC的发生发展过程中扮演着重要的角色［15］。因此在治疗上，谢师认为本病除调补脾胃外，还应根据患者情况，酌情加以疏肝之品，以调畅气机，恢复肝之疏泄功能。此外，对患者的心理调护也至关重要，应积极向患者讲解UC相关基本知识，与患者积极沟通，帮助患者重塑战胜疾病的信心。此外，在饮食方面，由于患者长期腹泻，导致营养不良，饮食上应以易消化、富含蛋白、维生素饮食为主，限制食用粗纤维食物，禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物及乳制品，禁烟、酒。起居规律，避免劳累、熬夜、受凉等。

5 病案举例

患某，女性，47岁，吉林松原人，2016年4月15日初诊，主诉：反复发作的慢性腹痛、腹泻伴黏液脓血便3年，加重7 d。患者3年前曾因腹痛、腹泻伴脓血便曾于当地医院就诊，行电子结肠镜检查示肛门以上10～30 cm段多发性溃疡病灶，诊断为溃疡性结肠炎。其后口服美沙拉嗪等药物进行治疗，症状时有反复，但控制尚可。7 d前患者因进食辛辣食物、饮酒导致病情复发，症状加重，经朋友介绍遂来我处就诊。患者现腹痛、腹泻伴黏液脓血便，每日6～10次，泻后痛减，伴里急后重，肛门灼热，神疲乏力，口干，餐后腹胀，舌质红，苔黄腻，脉数。中医四诊合参，诊断为痢疾，大肠湿热证，治疗以清热化湿、健脾益气、收敛止血为大法。药用：白头翁 30 g，拳参 20 g，炒白术 20 g，苍术 20 g，黄连15 g，黄芩 15 g，椿皮 15 g，乳香 15 g，没药 15 g，白及10 g。上方7剂，常规水煎，早晚饭前30min温服。中药灌肠方：苦参 30 g，土茯苓30 g，赤石脂20 g，黄连20 g，炒地榆炭20 g，三七粉10 g。除三七粉外其余药物常规水煎150 mL，用前将三七粉溶于药液，每日1剂，每晚睡前灌肠1次。二诊患者腹痛症状明显缓解，腹泻次数减少，每日4～6次，便中仍有少量脓血，伴两胁肋胀痛、纳差、乏力，舌质淡红，少许黄腻苔，脉弦滑。在上方基础上去拳参，加白芍15 g，陈皮15 g，山药20 g，继续服用10剂，灌肠方不变。三诊患者诉腹痛明显减轻，偶见血便，大便每日2～4次，食欲尚可，稍有乏力，舌质淡，苔白，脉沉。在二诊方的基础上去白头翁、乳香、没药，改黄连、黄芩为 10 g，加黄芪 30 g，茯苓20 g，续服10剂，灌肠方去黄连、炒地榆炭，加五倍子20 g。四诊患者上述症状均得到明显缓解，大便每日1～2次，无脓血，纳可，稍有乏力，舌质淡，苔白，脉沉缓。遵原方随症加减，继续治疗2个月，停中药保留灌肠，并嘱患者注意饮食、避免劳累，患者诸症消除，随诊半年未见复发。

按：患者既往UC病史多年，一直处于缓解期，后因饮食辛辣导致本病病情加重，脾虚湿盛加之辛辣刺激，导致湿热内生，壅滞肠道，气血瘀阻，伤及肠络，故见腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等。其基本病机为湿热内蕴大肠，治疗上当以祛邪为主，同时注意顾护脾胃。首诊方中白头翁为治热毒血痢之良药，味苦性寒，能入血分；拳参亦有清热解毒、凉血止痢之效，兼有涩肠止泻之功，助白头翁清解湿热毒邪。黄连、黄芩清热解毒、燥湿止痢；椿皮苦涩而寒，亦有清热燥湿，止泻止血之功，与黄连、黄芩相配既能燥湿以解肠中毒，又可止痢止血。白术炒用，取其健脾燥湿之功；苍术健脾燥湿之力亦强。乳香、没药活血止痛、消肿生肌，加入白及，收敛止血。全方共奏清热化湿、健脾益气、收敛止血之功。灌肠方中苦参、土茯苓、黄连清热解毒、燥湿止痢；炒地榆炭、三七粉、赤石脂收敛止血、愈疡生肌，诸药合用灌肠，使药物直达患处，加速溃疡面愈合。中药内服配合灌肠，清中寓补，攻补兼施，标本兼顾。二诊患者诸症减轻，但兼有肝郁症状，遂加白芍、陈皮养血柔肝。三诊患者标实之邪渐除，遂去清热化湿之药，以健脾燥湿、行气活血为主。后为防疾病复发，继续巩固治疗2个月，以恢复脾胃运化之功。

［1］王新月，王建云.溃疡性结肠炎中医治疗的关键问题与优势对策［J］.中华中医药杂志，2012，27（2）：263-267.

［2］陈凯军，李彩丽.针药结合治疗活动期湿热型溃疡性结肠炎疗效观察［J］.中国针灸，2015，35（5）：435-438.

［3］侯江涛，李海文，陈斌，等.加味白头翁汤内服联合康复新液灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察［J］.中国中医急症，2015，24（12）：2258-2260.

［4］中华中医药学会脾胃病分会.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见［J］.中华中医药杂志，2010，25（6）：891-895.

［5］谢晶日，孙涛，张冰.溃疡性结肠炎的中医药治疗进展及相关优势探讨［J］.辽宁中医杂志，2016，43（2）：425-427.

［6］刘朝霞，杨达，王海强，等.谢晶日教授治疗缓解期溃疡性结肠炎（肝郁脾虚证）的经验探妙［J］.中国中西医结合消化杂志，2017，25（6）：406-408.

［7］张杨.谢晶日治疗溃疡性结肠炎经验［J］.中医药学报，2012，40（5）：115.

［8］李亮，谢晶日.谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎（脾虚湿热证）经验探微［J］.中国中医急症，2016，25（6）：1028-1030.

［9］王宏宇，刘朝霞.谢晶日教授治疗缓解期溃疡性结肠炎经验举隅［J］.中医药信息，2012，29（4）：93-94.

［10］孙志文，张杨，沈文娟，等.谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎经验撷英［J］.浙江中医药大学学报，2017，41（4）：295-297.

［11］吴健，王新月，孙惠怡，等.137例活动期溃疡性结肠炎患者中医证型与肠黏膜象关系的研究［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（4）：445-449.

［12］付学源，王真权.近5年来中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的研究进展［J］.现代中医药，2012，32（1）：85-89.

［13］侯理伟，苏晓兰，杨桂桂，等.中药口服配合灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效和安全性的系统评价［J］.世界中西医结合杂志，2017，12（4）：445-450.

［14］张声生，杨雪，赵鲁卿，等.清热除湿中药灌肠方治疗溃疡性结肠炎近期疗效的观察［J］.中国中西医结合消化杂志，2017，25（6）：401-405.

［15］潘光花.溃疡性结肠炎的情志因素及其干预［J］.山东中医杂志，2012，31（5）311-312.