“系统辨证脉学”之气机失调脉象系统临床应用举隅*

刘呈祥 闫 伟 滕 晶 齐向华

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生”［1］。 中医理论认为气是构成和维持人体生命活动的精微物质，内而五脏六腑，外而筋脉皮骨、四肢九窍，皆须气的推动和充养，才能维持各自的生理功能。气的升降出入运动称为气机。气机调畅，人即安和，气机失调，人即发病。《素问·五运行大论》说“气相得则和，不相得则病”。人体内之气血是脉象形成的物质基础，因而脉象能够辨识气机功能状态［2-3］。由本文第四作者齐向华教授创立的“系统辨证脉学”专有气机失调脉象系统，对气机状态辨证精准，指导临床诊疗效果显著。

1 气机概念及沿革

气机理论是中医基础理论的重要内容，但对 “气机”一词，历来无明确定义，一直争鸣不一，有人体脏腑器官功能活动、气的升降出入运动、气运动变化的机理、气化的反映等［4-5］。最早在《内经》中已有对气的升降出入的病理分析和症状描述，但《内经》中没有“气机”这一词。最早使用“气机”一词的是宋代的《圣济总录》，后气机理论盛行于清代和民国，至今依然沿用［6］。

2 气机作用

气的升降出入运动是人体生命活动原动力。气的升降是体内气机的有序回旋运行，气的出入是体内外之气的相互交接的运行［7］。五脏主收藏，气机宜升扬而布散精气，表现为气之“升”。六腑主传化，主持饮食物的消化吸收，气机宜沉降，表现为气之“降”。机体脏腑功能活动中，肝主疏泄以升为常；肺司呼吸，以降为顺，肝升肺降则气机正常。脾主运化，主升清；胃主受纳，宜通降，脾升胃降则机体消化吸收功能正常［8］。气的出入是中医学“天人相应”的具体体现，人作为自然界和社会中的生命体，依赖与自然环境和社会人文环境的能量交换和信息交换，人体的生命活动通过气的“入”即通过吸取自然界的能量维持生命，通过气的“出”即通过社会人文环境展现机体的生命活动。

3 气机失调的危害

大凡致病因素均先伤气而发病，或因七情内伤，或因外感寒热，或因劳倦太过等。气的升降出入一旦停止，则机体的一切生命活动将停息，即《素问·六微旨大论》所谓“出入废、则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”［1］。气的升降出入如果发生异常，就会变生各种疾病。另一方面，由于气的无处不在，任何疾病在不同程度上都会反映出气的升降出入异常。故许多医家都称升降出入为病机之紧要、最要、要领，是百病的纲领［9］。张介宾《类经·疾病类》指出“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，百病皆生于气也”［10］。由此可见，气的升降出入失常，则百病丛生。

4 气机失调脉象系统

升降运动是自然界生命运动变化的主要形式，“人与天地相参，与日月相应”，参天地而知人身，自然界节律性也可以在脉象上显现出来［11］，即脉象亦有阴阳升降之理。“脉之动者，阴阳气血升降出入也”，气机失调会导致气血运行失常，脉象也会随之变化，我们就能通过脉象辨别气机功能状态。气机失调主要有气滞、气逆、气陷、气散、气脱、气闭6种状态，其各自表现及脉象特点如下。

4.1 气滞脉象 气滞是指气行不畅，郁滞不通的病理状态，可发生于机体某个特定部位，也可发生于整体［12］。气滞可出现局部脉象的“动、涩、沉、缓”，也可出现于整体脉象的“沉、动、涩、短、浊”。临证诊脉，根据脉象“沉、动、涩”的特征，即可做出“气滞证”的病机诊断。在此基础上，根据兼见的脉象要素的差异可以辨别出不同的证候组群：1）根据这些特征所突出的部位，就可以进行气滞的定位诊断。气滞易发生在肝、脾胃、肺和经络。肝主疏泄，肝郁气滞，临床常表现为四肢厥冷、项背肌肉紧张、肿胀、口腔溃疡等，表现为左关的涩、缓、沉。肺气壅滞，胸部胀闷，表现为右寸的涩、缓、沉。脾胃气滞，饮食水谷不能正常受纳腐熟，水液不能正常输布，则易出现腹胀、便溏、食欲不振、水肿等症状。脉象表现为右关涩、动、缓、沉。 2）如果在“沉、动、涩”基础上又表现“热”，则为气郁化火证。 3）如果又表现“稠”或“滑”，则为气滞痰郁证或气滞水停证。4）如果“涩”特别突出者，则为气滞血瘀证。

4.2 气逆脉象 气逆是指气机当降不降，反而气上冲逆或横逆的病理状态。气逆一般是在气滞基础上进一步发展而成，但有时为阳气不足，摄纳无力导致气机上逆。气机上逆过程中，可以裹挟血液或痰浊一起逆窜于上，从而导致身体上部血郁和下部血虚的改变。临证诊脉，根据脉象“上而粗”的脉象特征，即可诊断为“气逆证”。在此基础上，1）根据寸部“粗”“热”“强”“动”与尺部相对应的“细”“寒”“弱”“涩”脉象要素之间的联系，则可以进行气逆证程度的判断。2）根据寸部“热”“强”脉象要素所表现出的程度，则可以进行气逆证虚、实性质的判断。3）根据脉象显现出的“粗”的部位，则可以做出定位诊断。气逆易发生在肺、肝与胃，如肝气冲逆可见左寸粗，肺气逆可见右寸粗，肝气犯胃可见右关脉粗，肝木客脾则右尺脉粗。4）如果在脉象“粗”部位同时表现“滑”，则为气逆挟痰证。5）如果在脉象“粗”的部位又表现“热”，则为气逆挟热上攻证。

4.3 气陷脉象 气陷有气虚无力升举、清阳之气下陷的虚证，也有气机倾注停滞的实证。气机下陷常导致气血挟湿浊或湿热下注和机体上部的气血不足。临证诊脉，根据脉象“下而粗”的特征，即可诊断为气陷证。在此基础上，1）根据尺部“粗”“热”“强”“动”与寸部相对应的“细”“寒”“弱”之间的联系，则可以进行气陷证程度的判断。2）根据尺部“热”“强”的程度大小，则可以进行气陷证虚、实性质的判断。3）如果尺部“热”“强”比较突出，则为思慕气陷或性情怠惰，气机不升证。（4）如果“热”“强”不突出者，则为气虚气陷证。5）如果寸部“寒”“弱”“细”和整体脉“进少退多”明显，则为气血下沉，上焦气血亏虚证。6）如果尺部“热”而“滑”突出者，则为机体下部气血郁滞化热证。

4.4 气闭脉象 气闭是指气的外出与纳入受阻，闭塞不畅的状态。气闭常在气滞基础上发展而来。气闭则升降出入障碍，神机不能随气达于外而内闭；或气机痹阻产生痰浊、瘀血。气的出入通行受阻，闭塞不畅，不能外出肌表则脉“沉而强”。血液受阻运行不畅，脉象“进少退多、来驶去驶、短”。气机闭阻，产生痰浊、瘀血，脉象在气闭脉象的基础上又有相应部位脉“涩、凸”。神机不能随气达于外而内闭则脉“浊”。临证诊脉，根据脉象“沉而强”的特征，则可诊断为“气闭证”。结合脉象中出现的病因特征，判断气闭证出现的原因。

4.5 气脱脉象 气脱是气散之甚者。气散是由于邪气猛烈、正气暴伤，或长期耗损、正气衰竭，或大汗、大吐、大出血致气随液脱、气随血脱等，导致气出太过或内纳不及，正气不能内收而有泻脱之趋［13］。气散日久不愈，可发展为气脱，出现正气不能内守而外逸脱失的危重病理变化，常常表现为几个脏腑迅速、相继出现气机衰竭的情况，并伴有神志的改变。正气不能内守而外逸脱失，气脱鼓动脉道不利，脉现“弱、细”。气脱外散不能内敛则“散、浮”。气脱至极，气不接续，出现心律不齐，脉则“结代”。晚期气脱，无力鼓动外出，阳气亡失，脏腑功能衰竭，脉“沉、迟”［14］。临证诊脉，根据脉象“弱而散”的特征，结合“结”“代”及“浮”“沉”“迟”“数”之间的变幻无常，即可诊断为气脱证。根据以上脉象要素的不同系统联系，可以判断出气脱的程度。

5 病案举例

中风作为中医学“风、痨、臌、膈”四大难病之首，历来均为临床医家研究的重点［15］。临床研究发现，众多中风病患者常以气机失调为发病先导，继而引起气血上逆、阻闭脑络或气血陷下、脑髓失养而发病。下面以2则中风病病案为例，来解析气机辨证系统在中风病诊疗过程中的临床应用［16］。

病案1：患某，男性，57岁，2014年2月7日初诊。主诉：饮水呛咳，伴右侧肢体乏力2 d。患者于8年前因突发意识不清、无昏迷，于当地医院诊断为 “脑梗死”，经住院治疗好转，出院后没有留下明显后遗症。患者于2 d前无明显诱因突然出现饮水呛咳，无吞咽困难，言语不利，伸舌右偏，右侧肢体乏力，嗜睡，为求系统治疗，来我院就诊。舌质暗红，苔白厚。诊脉发现患者双寸脉“细、弱”，尺脉“粗”，整体脉“下、进少退多”，为典型的气陷脉象，表示气机上升不足，降下有余。整体脉“细、弱”，表明患者有气虚之证，导致气机不升而邪窜经络，气血郁闭于下，出现下肢沉重乏力之症，而机体上部相对气血不足出现乏力、嗜睡之象。左寸及右尺脉郁“动”，考虑该患者长期处于郁闷不舒状态，导致气机郁滞不畅。右关脉“细、直”，表明患者思虑过度。左尺脉的“枯、涩”，说明患者体内阴液亏虚，饮水不足，询问患者情况吻合。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风病—中经络（气陷证，气虚下陷，气血瘀滞）。方药以补中益气汤和越鞠丸为基础，加疏肝理气活血的药物，以升阳散郁、理气活血。方药：黄芪45 g，党参15 g，白术20 g，白芍 30 g，当归 15 g，川芎 15 g，秦艽 20 g，羌活12 g，黄芩 15 g，香附 20 g，苍术 20 g，麦芽 12 g，桔梗9 g，升麻 12 g，甘草 6 g，麻黄 6 g，青皮 6 g，防风 15 g。7剂，水煎服，日1剂。2014年2月17日二诊：服药效可。现患者右侧肢体乏力减轻，无饮水呛咳，纳眠可，二便调。上方去生麻黄，加北沙参30 g。7剂，水煎服。

按：此患者体质为木形人，个性偏于土形人，遇事隐忍不发，长期处于郁闷不舒状态。同时兼有气虚不升的虚证，也有气机停滞于下的实证。所以治疗上给予补中益气汤和越鞠丸加减，以补气、升举阳气，同时解肝郁通肝络，疏理肝气。二诊时：患者服药后效果很好。右侧肢体乏力减轻，饮水呛咳症状消失。患者脉象表现为“枯、涩”，说明患者阴虚津亏，所以在原方基础上加沙参以养阴生津，继续服药。

病案2：患某，女性，79岁，2014年2月17日初诊。主诉：右侧半身不遂20 d。患者20 d前午后突然出现右侧半身不遂、偏身麻木，无意识障碍，紧急于当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，后收入院。刻下右侧半身不遂、偏身麻木，咳嗽，咯黄痰，胸闷，双下肢轻度凹陷性水肿，意识清楚，无吞咽障碍，无饮水呛咳，无言语不利，纳少，眠差，小便失禁，大便不规律。患者高血压病病史40余年；糖尿病病史30余年；结肠癌术后10余年，手术中有输血史，伤口预后不佳，留有瘢痕，形成肠疝，现腹部凸起如球状，腹壁静脉曲张。检查血生化示：钾2.84 mmol/L；总蛋白52.2 g/L；葡萄糖7.24 mmol（2014年2月18日）。舌质红，苔黄燥。整体脉象“上、高太过”，双寸脉“粗”，血流“进多退少”，均表示患者气机逆上，降下不足，诊断为气逆证。双寸、关脉“粗、热”，提示肝阳偏盛，化火上亢。双尺脉“沉、寒、弱”，说明患者肝肾阴虚，下焦失养。双寸脉燥“动”，脉搏搏动过程中撼动感较强，表明患者脾气容易急躁。左关脉，气包样“凸”，郁“动”，提示此患者有情志郁怒的病史，气机郁滞造成腹部的肠疝。右尺脉“细、敛”提示患者平素好操心，思虑过度。整体脉象“刚”，与患者长期高血压病病史吻合。血液质地“滑、稀”，遗留有手术大量失血脉象，提示患者血液有形成分减少，血生化示血钾和白蛋白低。右尺脉“凹、边脉”，与患者行结肠癌手术，并留有瘢痕相符。右关脉“糖涩搏”因血液质地的“稀”而不明显，但仍能摸到，提示患者血糖高，且控制不是很好。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风病一中经络（气逆证，肝肾阴虚，肝阳上亢）。方用天麻钩藤饮加减，以平肝降逆、息风通络。方药：天麻20 g，钩藤30 g（后下），桑寄生 12 g，石决明 30 g（先煎），钩藤 15 g，栀子 9 g，杜仲 12 g，川牛膝 20 g，黄芩 12 g，玄参 30 g，瓜蒌 20 g，降香 15 g（后下），麦冬 30 g，生地黄 30 g，积壳 15 g。 7剂，水煎服。2014年2月24日二诊：患者服药后出现腹部、足躁部皮肤红斑，瘙痒。肠鸣音亢进，矢气增多。现咳嗽好转，胸闷较前减轻，双下肢仍轻度水肿，腹部胀气明显，叩音呈鼓音，舌质红，苔黄燥。脉象的“上、热、动”较前好转，上方去栀子，加防风20 g，天冬15 g。7剂，水煎服。2014年3月3日三诊：患者肌力明显好转，腹胀明显，睡眠质量较前改善纳少，小便失禁，大便不规律，舌质红，苔黄燥。上方去杜仲、桑寄生，加女贞子15 g，墨旱莲12 g，紫苏叶12 g。7剂，水煎服。

按：患者为老年女性，通过望诊可知，患者矮胖，面色苍黄，肩背丰厚，腹大，皮肤肌肉润泽，属土形人的体质。分析脉象发现，该患者好劳心，多忧虑，性格急躁，但隐忍不发，好生闷气，为木形人个性。治疗此类老年人患者时，不要局限于“年老体衰”，应根据脉象从个性与体质系统辨证治疗，以个性治疗为主，体质调理为铺。该患者主要病机为气机逆上，肝肾阴虚，肝阳上亢，方用天麻钩藤饮加减，以平肝降逆，熄风通络。肝阳化火伤阴，加滋阴通络药物；结合患者情志郁怒病史，使用理气、降气药物。二诊时，患者服药7付后，风邪外出，发为风疹，患者出现腹部、足根部皮肤红斑，瘙痒。在原方基础上加用祛风解表，滋阴润燥的药物。三诊时患者病情明显好转，肌力恢复，去杜仲、桑寄生，加二至丸滋肾养阴。患者腹胀明显，加用紫苏叶理气散滞。以上2则病例虽然都是中风病，但属于完全相反的气机失调病理状态，故而治疗时潜方用药大相径庭，这就强调我们在临床诊疗过程中一定要注意气机状态的准确辨识，才能在治疗时做到心中有数，使疾病诊治达到的满意的疗效。系统辨证脉学对气机辨识有着传统脉学不可比拟的优势，同时还能对人体个性、体质，中医病因、病机，西医疾病进行整合诊断，精准把握疾病发生发展的时间过程与疾病所在的空间位置。掌握了系统辨证脉学，就可以在临床上准确把握患者气机运行状态，运用“脉-证-治”一体化诊疗模式指导临床各种治疗措施的应用，具有明显临床辨证诊疗优势。

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