清热药在痛风急性期的应用*

张 琨 孙 静 谢志军

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸盐沉积在骨关节、肾脏、皮下等部位引起的炎症反应及病损［1］，且随着病情的进展，逐渐侵害靶器官。因遗传和环境因素易患此病，后期易致残致畸，严重危害人类健康。现代医学认为，尿酸在肾的排泄约占66.6%，在肠道的排泄占33.3%［2］，且高尿酸血症是痛风发病的病理基础。临床流行病学认为痛风好发中老年人群，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘者居多。目前西药治疗痛风副作用较大，对消化系统胃肠道反应、血液系统骨髓抑制、皮肤及肝肾功能均有一定的影响，且易复发。袁红宇等对中药治疗痛风的临床研究进行Meta分析，结果显示中药有良好的疗效且不良反应低，在痛风急性期就采用中药治疗，可明显改善关节症状和降低血尿酸，促进体内尿酸排泄［3］。笔者在临床中也观察到血尿酸过高和过低都易发痛风，故临床医师运用中药使血尿酸稳定在一定水平是治疗痛风的一个重要方面。

1 中医对痛风病因病机分型的认识

痛风最具代表性的记载是元·朱丹溪《格致余论》，其中设痛风专篇“痛风者，因血受热已沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚”。痛风者，素体阳盛，复感寒邪；或体内湿邪化热，复感外邪；最终湿热蕴结血分，血行不畅，酿生瘀毒。在近代，名中医［4-6］皆重视内外因共同致病的理念。笔者在前辈的基础上提出痛风病因也无外乎两个方面：外因为感受风寒水湿，寒湿之邪侵入皮肉筋骨和关节，外邪郁久而化热；内因是平素过食肥甘厚腻，或饮酒无节，脾胃运化失常，湿热内生。中医痛风常见以下证型［7］：湿阻证、热毒证、气虚证、痰浊证、血瘀证、阴虚证。此外还可以从气血津液角度、肝脾肾脏腑角度、虚实角度、毒的角度等对痛风病因病机进行临床分型论治。各家学说认识角度虽不同，但内在本质是一致的。在痛风急性发作期，往往湿浊瘀滞较甚，以标急为主，治当利湿化瘀泄浊，通络止痛治其标；缓解期当从脾主运化，肾主气化入手，以调理脾肾功能为主，佐以化瘀泄浊，“盖土旺则能渗湿，而气足自无顽麻也”。也映证了路志正老中医提出的“源于中焦，病于关节，起于脾胃，终于肝肾”的病理特点［8］。

2 湿热毒扰痛风急性期

急性关节炎期，患者多在夜间或清晨突然起病，大多为第一跖趾关节、足背、踝、膝、指或腕关节的红肿热痛，数小时内受累关节红肿热痛和功能障碍，难以忍受，昼轻夜甚。受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒，可伴有高尿酸血症，少数患者有低热、头痛、乏力、白细胞升高、血沉增快，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。患者体型偏胖，喜肥甘厚腻，后期多会导致肝肾功能受损。西医认为本病为嘌呤代谢紊乱引起，主要是尿酸排泄障碍。中医学认为湿邪阻滞经络，湿为阴邪，易与水聚，久之化热。从疾病的发展角度来看，痛风急性期并非单纯的湿邪为患，往往要根据患者体质的不同和饮食嗜好，辨别寒湿或湿热，对症给药治疗。此外湿热交蒸，邪气深入久之成毒。而毒的概念，在明清时期逐渐清晰：外邪若未能及时消散，日久郁成毒邪为外毒；脏腑功能失调产生的一系列病理产物，如痰浊、水湿、瘀血等日久不化，郁而成毒邪则为内毒。2006年国家973项目将“毒”列为重点研究项目之一，现阶段在大量试验和临床的基础上做出深度总结［9-12］，认为“毒”是病理产物，是由邪气郁而不解久蕴而成。本病痛风急性期无疑是湿热日久成毒后引起的一系列病理反应。

3 清热药运用于痛风急性期的辨证和治疗

清热药性寒凉，具有清热、泻火、燥湿、解毒、凉血及清虚热等功效。治疗热性疾病，投以寒药，正体现中医“正治”法，即采用与疾病的证候性质相反的中药治疗的一种原则。清热药中用于痛风急性期的主要有：清热泻火的生石膏、知母、天花粉；清热燥湿的黄芩、黄连、黄柏；清热凉血的赤芍、牡丹皮、生地黄；清热解毒的金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、重楼、垂盆草、土茯苓、山慈菇等；清虚热的地骨皮等。清热药种类很多，药效也不同，故痛风辨证必须遵循其病因病机和病变规律，认清标本缓急，分期辨证，方可奏效。临床上常用宣痹汤［13］、四妙散［14］、五味消毒饮［15］加减治疗痛风急性发作，这是清热利湿解毒的经典方剂；中药以甘寒凉之品为主，清热除湿解毒，调畅气血。方中宣痹汤证病机属湿热蒸于经络。主治湿热痹证，症见寒战发热、骨节烦疼、面色萎黄、小便短赤、舌苔黄腻或灰滞。其中防己祛风除湿、通络止痛；杏仁开宣肺气、通调水道；滑石清热利湿，赤小豆淡渗利湿；半夏、蚕砂和胃化浊；达到宣上、畅中、渗下的功效。四妙散证病机属湿热下注，主治两足麻痿肿痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短黄，舌苔黄腻。苍术配黄柏清热燥湿，牛膝利水通淋、滑利下行；薏苡仁清热利湿。五味消毒饮证病机属火毒结聚的痈疮疖肿，主治局部红肿热痛或发热恶寒，舌红，苔黄，脉数。金银花、野菊花清热解毒消肿；蒲公英利尿散结；紫花地丁清热解毒利湿消肿；紫背天葵清热解毒消肿散瘀等。且有研究［16-20］表明清热利湿解毒方剂可明显降低患者血尿酸、血沉、白细胞计数等指标，从而达到抗炎、解热、镇痛、稳定血尿酸作用。

4 验案举隅

患某，男性，59岁，体型偏胖，喜肥甘厚味。2017年3月15日左脚趾关节红肿疼痛，某西医院诊断为痛风，发作期服用消炎止痛药好转，4月19日来中医门诊部就诊。自诉：双掌指关节疼痛肿胀，尤以左脚趾第一关节红肿痛甚，肤温偏高，饮食可，小便黄，大便偏干，夜眠欠安，舌质暗红苔厚腻脉弦。本病属痛风急性发作，辨证为湿热蕴结，拟清热除湿解毒治疗。方用：土茯苓 30 g，汉防己 15 g，杏仁 12 g，山慈菇 10 g，豨莶草 15 g，青风藤 12 g，炒黄柏 12 g，金银花 15 g，知母20 g，生地黄 15 g，桑寄生 15 g，威灵仙 15 g，陈皮 12 g，甘草6 g。共7剂。患者定期复诊1月，关节疼痛症状明显缓解。嘱患者低嘌呤饮食，禁食动物内脏、辛辣食品、戒烟酒等。

按语：根据患者体型、饮食偏嗜、症状和体征，可辨证为中医热痹。本病患者脾胃升清降浊失司，湿浊内生，久蕴不解，酿生尿酸浊毒。方中土茯苓除湿解毒，通利关节；汉防己、杏仁祛风渗湿；山慈菇、炒黄柏、金银花清热解毒；青风藤、威灵仙祛风湿，通经络；知母、生地清热生津；桑寄生、豨莶草强筋骨；陈皮理气健脾；甘草缓急止痛，调和诸药。本方以清热药为主，祛风湿强筋骨行气药为辅，使湿从小便去，胃气和、气血通、共奏清热除湿解毒之效。本病例需紧守病因病机，不可心切，因为疾病发展有一定的过程，相应的药物也需要时间显效，方向正确，疗效渐显。在临床中，若遇到血瘀甚者可加丹参、红花活血止痛；五心烦热者加秦艽、地骨皮清退虚热；湿浊较重者加苍术、茯苓燥湿化浊等，正体现中医整体观念、辨证施治、随证治之的思想。

中医药博大精深，在辨证正确，用药合乎证的前提下，发挥中医药的独特优势，中药疗效显著且毒副作用少。在临床中我们不难发现，虽然清热药多用于痛风急性期，只要病机涉及湿热毒邪均可使用，并酌加祛风湿药效果更佳。在精准医疗的大背景下，多数学者运用当代先进技术检测中药有效成分，为明确中药通过何种具体途径产生治疗作用发挥了巨大作用，并指导临床规范精确治疗。

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