超剂量异烟肼结合地塞米松鞘内治愈难治性结核性脑膜脑炎1例报告

杜立 梁显泉 葛美 李红平 杨克萍 陈宁 祝茜

(贵阳市第二人民医院，贵州 贵阳 550081)



超剂量异烟肼结合地塞米松鞘内治愈难治性结核性脑膜脑炎1例报告

杜立 梁显泉 葛美 李红平 杨克萍 陈宁 祝茜

(贵阳市第二人民医院，贵州 贵阳 550081)

加大剂量异烟肼+地塞米松; 难治性结核性脑膜炎; 鞘内注射

难治性结核性脑膜炎,目前推荐的治疗方案为四联抗痨结合小剂量鞘内注射,但大剂量的异烟肼的鞘内注射治疗是否会产生不良反应,如神经根刺激症状,高颅压反应,截瘫及感染等;因此在制定大剂量异烟肼加地塞米松治疗后必须制定严格的监护方案,现就1例高剂量异烟肼加地塞米松超疗程鞘内注射治愈难治性结核性脑膜脑炎的病例报告如下。

1 病历资料

患者女性,20岁,因“发热40+d,头痛20+d,加重伴抽搐,复视3+d”入院,现病史:40+d患者出现发热,伴乏力、多汗,胸部CT提示:“双肺布满粟粒状密度增高影,考虑血型散播型肺结核”,予四联抗痨(HRZE)治疗10 d,体温恢复正常后出院,出院后患者漏服“异烟肼”1周,20 d前再次出现发热,伴头部剧痛,体温达39.0 ℃,复诊于肺科医院,复查胸部CT示同前,PPD试验示阳性,腰穿提示脑压高(350 mmH2O),糖低(0.9 mmol/L)头颅MRI提示“颅内结核性脑炎可能”,转入我院。入院查体:T 37.6 ℃,一般情况差,双肺可闻及散在湿性啰音,心腹阴性,NS:神清语利,高级思维活动正常,左眼外展受限,露白约4 mm,余颅神经无异常,颈抗2横指,余NS阴性,脑脊液生化(4.16):脑压400 mmH2O,蛋白质1820 mg/L,糖0.7 mmol/L,氯化物100 mmol/L,脑脊液常规:细胞数18/μL,未检出抗酸杆菌,未检出新型隐球菌,蛋白定量阳性;入院诊断:(1)粟粒性肺结核(II)型;(2)结核性脑膜脑炎;继予基础治疗:绝对卧床,控制出入量,注意水电介及酸碱平衡,营养支持(高蛋白,高纤维,维生素);降颅压的治疗:甘露醇结合腰穿缓慢释放脑脊液,鞘内注药治疗正规四联抗痨(HRZE)、鞘内注射(异烟肼0.1+地塞米松5 mg),保肝、脱水及激素对症治疗于2012年7月7日起予以异烟肼0.2+地塞米松10 mg鞘内注射治疗至结束,腰穿共计67次。本病例符合结核性脑膜炎的诊断依据[1]。

2 结 果

前3 个月的治疗,无发热,胸部CT(5.21)提示:肺结核吸收后改变,但仍诉剧烈头痛,治疗后脑脊液:脑脊液生化(7.7):脑压400 mmH2O柱,蛋白质1 619 mg/L,糖0.5 mmol/L,氯化物118 mmol/L,脑脊液常规:细胞数54/μL,L97%,加大剂量治疗1个月后头痛消失,脑脊液变化明显,治疗期间头颅MRI见图1。

2013-3-28 2012-6-19 2014-12-23 注：A.海马旁回中脑可见大片状异常信号影；B.病灶前前缩小；C.未见明显异常。 图1 治疗期间头颅MRI比对

3 讨 论

结核性脑膜炎是中枢神经系统常见而严重的感染性疾病,其病死率高,致残率更高,因此,及时规律而系统的治疗是降低病死率和致残率的关键,Vincent Quagliarello及国内学者均认为鞘内注射药物对于辅助治疗结核性脑膜炎,改善临床治疗结果和防止和减少梗阻的最好方法[2-5]。但目前尚无有关剂量及疗程的指导标准,我们多遵从传统用药习惯,故,也给临床提供了一些空间,该例患者在前3个月的治疗,鞘内注射使用常规剂量,看到临床症状的改善,体温正常,外展神经麻痹恢复,胸部CT提示:结核吸收期改变,均说明治疗有效,但头痛仍剧烈,脑脊液各项指标好转不明显;提示是否中枢药物浓度可能不足,众所周知脑脊液中糖越低,预后就越差,被结核杆菌破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗[6], 在该阶段的治疗中,脑脊液中糖无变化,后期加量治疗,增加鞘内注射剂量,头痛缓解明显,约1个月后未诉头痛,可以看到脑脊液各项指标变化显著,脑脊液糖达到2.0 mmol/L,说明治疗有效;增加剂量后未出现副作用;无脑疝、药物性蛛网膜炎、神经根的刺激症状及肝损,无抽搐,头痛等不适。其原理可能与以下几个方面有关: (1)可以充分稀释脑脊液,及早消除炎性渗出物,减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积,促进蛋白等物质的吸收,缩短病程,改善预后: (2) 能改善脑脊液循环,有利于脑脊液吸收,防止蛛网膜粘连及脑积水发生;(3)防止脑疝形成,置换出部分脑脊液,快速降低颅高压、迅速缓解临床症状,同时避免发生脑疝； (4)鞘内注射异烟肼和地塞米松,因药物局部浓度高,能更有效地控制结脑的炎性反应[5,7]。国内也有高剂量异烟肼治疗结核性脑膜炎取得了有效的结果报道,患者病程中出现尿酸一过性增高,考虑为吡嗪酰胺的副作用,但无关节痛,肾功能损害;故一直服用1年半后停吡嗪酰胺,尿酸恢复正常[8],病程中5月19日再次出现高热,脑脊液蛋白突升至8 000 mg/μL,与患者过度活动有密切关系;由于结核杆菌密度高于脑脊液密度,头颅MRI病灶多沉积于颅底也是又一伪证,建议头3个月卧床休息,有利于病情的恢复;该病例全程1.5年四联抗痨治疗,停药后随诊1年,患者未诉不适。复查头颅MRI(flair)示:未见异常。

[1] 张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:334-342.

[2] 吴福蓉，肖和平.结核性脑膜炎的诊断与综合治疗[J].中华现代临床医学杂志,2005，3(2)：97-99.

[3] Vincent Quagliarello.Adjunctive Steroids for Tuberculous Meningitis-More Evidence,More Questions.The New England Jourhal of Medicine.Boston:Oct 21.2004.V01.351,17-19.

[4] 王正文,周于志.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎.江苏医药杂志,2001,27(12):948-949.

[5] 吴福蓉，唐神结,肖和平.高剂量异烟肼及延长强化期对结核性脑膜炎的疗效研究[J]. 中华医院感染学杂志2012，22(6)：1259-1261.

[6] 吴年保,曹辉,王欣.结核性脑膜炎治疗前后脑脊液动态变化的研究 Stroke and Nervous Diseases,Apr 2014,Vol.21,No.2108-110.

[7] 李淑艳.刘国利脑脊液置换综合疗法治疗重症晚期结核性脑膜炎的临床分析[D]. 2011年中国防痨协会全国学术会议论文集：230-231.

[8] 谢莉，卜建玲.吡嗪酰胺引起血尿酸增高的临床分析[J].北京医学，2012，34(9)： 850-851.

贵州市科技计划项目[筑科分同(20141001)15号]

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