左室射血分数保留的心力衰竭研究概况

吴超金艳蓉

【摘要】射血分数保留的心衰过去通常称为舒张性心力衰竭，近年来国内外对它的关注及研究不断增加，但其发病机制、诊断标准和治疗措施仍存在很多争议。笔者在广泛查阅国内外文献资料的基础上，分析左室射血分数保留的心力衰竭，探讨其中西医病因病机、诊断方法、治疗方法等方面，为左室射血分数保留心力衰竭的临床治疗提供中西医参考。

【关键词】左室射血分数保留的心力衰竭；病因；诊断；治疗；中西医

【中图分类号】R5416+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）21-0027-04

The Traditional Chinese and Modern Medicine Studies of HF-PEF

WU Chao1JIN Yanrong2*

1Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，China；2Cardiovascular internal medicine of traditional Chinese medicine hospital ，Kunming 650000，China

Abstract：Left ventricular ejection fraction retained by heart failure（HF-PEF） often referred to as the diastolic heart failure at the past， the attention to it and research at home and abroad in recent years continue to increase， but its pathogenesis， diagnostic criteria and treatment measures are still exist many disputes.On the basis of widely consult literature at home and abroad， the purpose of this paper is to describe the HF-PEF ， and to explore the western medicine etiology and pathogenesis， diagnostic methods， treatment methods and so on， for the left ventricular ejection fraction reserve as reference of Chinese and western medicine clinical treatment of heart failure.

Keywords：HF-PEF；Pathogenesis；Diagnose；Treatment Traditional Chinese and Modern Medicine

心力衰竭是我国常见的老年人住院率居多的心血管疾病。心力衰竭是指是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力，以及液体潴留[1]。在最新的2016年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南中，根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）、LVEF中等范围的心衰（HFmrEF）以及LVEF保留的心衰（HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰[2]。已有研究证明射血分数（EF） 保留的心衰约占心衰患者的40%～71%（平均54%）[3]且预后差[4]，故EF保留心衰逐渐引起重视，成为中西医研究的热点。

1现代医学对左室射血分数保留的心力衰竭的认识

11概念变迁舒张功能不全性心力衰竭名称于1984年由Doucherty等首次提出[5]。在2005年，欧洲心脏病学会（ESC）及美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）。在我国，结合最新欧美指南和共识，2010年《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》采用HFNEF和HFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭[6]。而在最新的2016年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南中，根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）、LVEF中等范围的心衰（HFmrEF）以及LVEF保留的心衰（HF-PEF）。

12病因及发病机制HF-PEF的病理生理机制尚不明确，目前争论最多的是一个综合征还是两个综合征的问题。目前暂且认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰[7]。本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在。凡是影响左室舒张功能的因素均可导致HFpEF：①高血压、冠心病、肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病。②左室充盈受损疾病：如缩窄性心包炎、心包积液、快速型心律失常等。③影响心室间相互作用的疾病：如急性肺栓塞、肺动脉高压、右室梗死等。

13诊断由于对心力衰竭机制研究的不充分性，难以有统一的左室射血分数保留性心力衰竭的诊断标准。迄今为止，左室射血分数保留性心力衰竭仍未获得循证医学为依据的诊治指南。在我国，最新中国心衰指南（2014年）[1]建议应充分考虑下列两方面情况：主要临床表现： ①有典型心衰的症状和体征； ②左室射血分数正常或轻度下降（ ≥45%） ，且左心室不大； ③有相关结构性心脏病存在的证据（ 如左心房扩大、左心室肥厚） 和/或舒张功能不全； ④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等[8-9]。其他需考虑因素：①应符合本病的流行病学特征： 多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压病史，部分患者可伴有糖尿病、肥胖、心房颤动等；②脑利钠肽（BNP）/N末端前脑钠肽（NT-proBNP）测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域”。

目前由于有创性心导管介入检查能够直接获取舒张功能不全的优势而被国际认可， 并且被作为检测左室舒张功能不全的金标准。但是由于其有有创性、费用高、有手术风险等一系列的缺点，限制了其在临床上的顺利开展。而目前所有诊断标准中，在临床上比较受到肯定的是超声心动图检测指标对左室舒张功能不全的诊断价值。有相关试验研究表明[10]，血浆BNP 的浓度随着左室舒张功能障碍程度增加而升高，BNP 的升高往往早于临床症状的出现，单纯左室舒张功能不全患者的血浆BNP 浓度升高，且与疾病程度有关。所以一定程度上BNP的检测也是诊断左室舒张功能不全的一个重要指标。

14治疗HF-PEF的治疗目的同其他各种心力衰竭，即缓解心力衰竭的症状，减少住院次数，增加运动耐量，改善生活质量和预后。治疗措施也同其他心力衰竭，包括三方面的内容：①对症治疗，缓解肺循环和体循环淤血的症状和体征。②针对病因和诱因的治疗，及积极治疗导致舒张功能不全心力衰竭的危险因素或原发病，如高血压、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、糖尿病等，以及心动过速等。③针对病理生理机制的治疗[11]。2014年中国心衰指南治疗要点建议：①积极控制血压，5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）。②应用利尿剂，但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低低血压。③控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率，积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重，伴左心室肥厚者，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。④血运重建治疗。⑤如同时有HF-REF，以治疗后者为主[2]。虽然ACEI、ARB、β受体阻滞剂药物可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率，但HF-PEF的临床研究（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究）[12-15]均未能证实这些药物对HF-PEF有效。有研究发现[16]，6-MWT 可增强HFpEF 患者运动耐力、改善运动功能，其治疗机制可能与运动训练可改善机体微血管和/ 或骨骼肌功能[17-18]。提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改变骨骼肌组织学特点并提高机体抗炎能力[19]。

2中医学对左室射血分数保留心力衰竭的认识

21病名关于“心脏舒张功能不全”的病名，祖国医学中，除宋朝赵佶在《圣济总录·心藏门》中载有“心衰”一名外，余中医古籍中均未见“心脏舒张功能不全” 的记载。但从此病的临床症状来看，中医将其归属于中医心悸、怔忡、痰饮、喘证、虚劳等范畴。

22病因病机早在《内经》时代，祖国医学对于心的功能就有描述。在《素问·平人气象论》中载有“脏真通于心，心藏血脉之气也”，意思就是心与血脉的关系中，心起着主要的作用，心气充沛才能推动血液的运行，使血液在脉管中正常运行，周流不息，营养全身，内至五脏六腑，外达四肢百骸。心衰病因病机的论述也最早见于《内经》：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑”、“是故多食咸，则脉凝泣而色变”、“味过于甘，心气喘满”、“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”这些描述除指出了心衰的病因外，还提示心衰的病机为心气虚。《内经》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”明确指出心气虚导致血流瘀滞。另外，尚有《金匮要略》曰：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”也明确指出心气虚为心衰的动因，其中的“饮多”则隐含着心负荷过重的概念，除此之外还提出了“水停”为心衰的重要病机[20]。

现代中医对心力衰竭的病因病机也有深刻的认识与成就。全国著名老中医邓铁涛教授[21]根据其“五脏相关”、“痰瘀相关”的学术思想，认为心衰的基本病机为本虚标实，本虚以气虚为本，心气亏虚，推动乏力，血行瘀滞；标实为痰、水、瘀之证，“血不利则为水”。邓乐巧等[22]通过观察837例心脏舒张功能不全患者，根据中医聚类分析结果并结合中医基础理论及临床实践经验，认为心脏舒张功能不全的基本病因病机为本虚标实，涉及脏腑有心肝脾肾，但与心肾关系密切；标实主要表现为瘀血、痰饮，提出心脏舒张功能不全的防治应遵循固本祛实，并以活血化瘀贯穿始终为原则。牛天福[23]认为本病从病因而言，分为虚实两类，虚为气虚、血虚，实为气滞、血瘀，虚实兼可导致胸痹、心悸，而气虚、气滞、血虚日久又将形成血瘀，故血瘀为主要病因。李贵满[24]认为左室舒张功能障碍的主要发病机制为宗气不调、痰瘀阻滞，病情进一步发展则为舒张性心力衰竭。沈晓旭等[25]认为本虚标实是舒张功能不全性心力衰竭的主要病理机制，痰浊是贯穿其病理生理的重要环节。

23治疗对属“胸痹、心悸、怔忡、痰饮等”范畴的舒张功能不全心衰的辨治，历代医家亦研究颇多，如《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去苑陈莝”的中医治疗原则，引申到心衰的中医治疗，平治于权衡，即要恢复虚弱的心气、心阳；去苑陈莝，不仅包括攻逐水邪，而且也包括祛除痰瘀。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便…”。认为腰以下水肿，因腰以下为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出[26]。

现代医家在临床实践中多以益气、温阳、养阴、活血、化痰、利水的方法治疗心衰。刘军[27]用复方丹参滴丸治疗气滞血瘀型舒张性心力衰竭患者42例，结果提示复方丹参滴丸能扩张冠状血管，增加冠脉流量，改善心肌缺血缺氧，纠正心脏功能不全。徐立宏[28]以通心络胶囊（人参、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫等）治疗舒张性心力衰竭30例，总有效率为933%。林建民[29]采用中药汤剂（太子15g，生地15g，麦冬20g，丹参15g，百合30g，黄芪15g，当归10g，益母草20g，川芎20g，赤芍15g）治疗舒张性心力衰竭后，治疗组BNP水平较对照组显著降低，治疗组治疗后6min步行试验行走距离较治疗前明显改善，其临床疗效亦优于对照组。

在2014年中国心力衰竭指南中，突出了我国这些年来针对心力衰竭治疗的研究进展，摒弃了以往中西医看法观点的门派见解，客观引用了已经获得的中药治疗心力衰竭的证据，指出中药给心力衰竭治疗带来的新希望[30]。

3结语

左室射血分数保留性心力衰竭的患病率及病死率高，且预后不佳，现已逐渐引起重视。虽然现代医学对左室舒张功能不全的病理生理、诊断、治疗等有了初步的了解研究，但对其具体的发病机制、诊断，特别是治疗仍缺乏具体明确的标准。而中医学是通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系，其辨证论治和整体观点对疾病的诊治有着深刻的认识，且现代许多医家通过联合中医药的方法对心衰病的治疗都取得了巨大的成就。因此，祖国传统医学对治疗心脏舒张功能不全心力衰竭具有广阔的前景，充分发挥中医药的优势以推动中医药现代化的进展。随着中医药基础及循证研究的发展，今后对左室射血分数保留性心衰的认识必将会更为深入。

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（编辑：梁志庆）