医师职业精神测量与评价体系研究进展*

石晓兰 ，李文秀 ， 秦 岭 ， 周 诣， 周 萍 ，薛 迪*

(1 上海中医药大学附属普陀医院教育科，上海 200062，Lan701206@163.com；2 上海市普陀区卫生和计划生育委员会,上海 200060；3 复旦大学公共卫生学院，上海 200032)

医师职业精神测量与评价体系研究进展*

石晓兰1，李文秀2**， 秦 岭1， 周 诣1， 周 萍3，薛 迪3*

(1 上海中医药大学附属普陀医院教育科，上海 200062，Lan701206@163.com；2 上海市普陀区卫生和计划生育委员会,上海 200060；3 复旦大学公共卫生学院，上海 200032)

从测评职业行为、测评的多源性、测评同理心以及跨文化背景等几个方面分析了国外测量与评价体系，同时分析论述了国内测评与评价体系发展的基本状况，并从评价视角的多元性和全面性、评价项目的具体性和客观性、评价指标的明确性和定量性、评价体系的开放性和反馈性四个方面进行了分析，对近年来国内外医师职业精神的测量与评价方法作了回顾，指出设计构建良好的测量与评价体系是深化医师职业精神研究的必由之路。

医师职业精神；医疗卫生；医学伦理

近年来，随着医学人文精神的回归，医师职业精神受到了学界和社会的广泛重视。同时，医师职业精神的研究与培养对于我国医疗卫生事业的发展改革也有着深远的现实和社会意义。而构建有效、可靠的测量与评价体系对于医师职业精神的研究影响重大。本文试对近年来的国内外医师职业精神测量与评价体系研究进展作一回顾。

1 国外测量与评价体系

国外对于医师职业精神的研究起步较早。2002年发表的《新时代的医师职业精神——医师宣言》指出：医师应遵循将患者利益放在首位、患者自主、社会公平等三项基本原则以及提高业务能力、对患者诚实、为患者保密等十项职业责任[1]。这三项原则和十项责任也成为测量与评价的重点。较为主流的有多源反馈评价体系MSF(360度评价)、P-MEX、Jefferson等量表，在测评方法和指标上各有侧重。

1.1 侧重测评职业行为(以P-MEX为代表)

P-MEX 评测体系中设置了“医患关系技巧”“反应能力”“ 时间管理”“职业间关系处理能力”四个一级指标和包括“积极听取病人意见、接受批评意见、按时完成任务以及合理认识技能和知识”等24 个二级指标，强调了对医师行为的测量与评价[2]。芬兰Karukivi、日本Tsugawa等学者的研究均提示P-MEX可视为一种可行的医学职业精神的测量手段，不仅在西方、同时在东方社会文化背景下也具备较高的信度、效度和代表性。同时也可被医师或医学生用于自我评估[3-4]。Bajwa等采用P-MEX量表对瑞士日内瓦大学的儿科住院医师进行分析，结果显示受试者的P-MEX得分与结构化面试得分具有相关性，是受试者住院医师资格申请通过与否的最有效预测因子[5]。

1.2 侧重测评的多源性(以MSF为代表)

多源反馈评价体系MSF(multisource feedback)，又名360度评价(360-Degree Feedback)由与被评价者有密切关系的人包括上级、同事、下属等，分别匿名对被评价者进行评价。美国Berk研究指出：较之来源单一的评价体系，MSF对于医师职业精神及其医学教育能提供更精确可靠的结论[6]。荷兰Overeem等研究由医师本人、同行(同单位其他医生)、同事(包括护士、助理和其他卫生保健人员)和患者一起评价医师职业精神，结果同行(涉及合作和自省、医术表现、事务协调、学习进取、应急处置、时间管理，33条)、同事(涉及同事关系、医患关系、病患关怀，22条)和患者(以患者为中心，18条)的MSF评价结果之间具有相关性，医师自己的MSF评价结果与同行、同事或病人的评级均没有相关性，提示多源反馈(MSF)的评价更为全面[7]。其他多项研究表明，MSF能有效地评价医师的职业精神，但MSF评价应保证足够多的人作为评价来源才能降低打分的偏差[8-9]。Zanetti等尝试使用标准化病人(SP)和临床医生一起同时对医学生的职业精神表现进行评估，结果SP病人的打分较临床医生更为严格，但变化幅度较大，尽管两者对医学生职业精神表现的排名相同。研究认为通过SP病人来评价医师职业精神的可靠性不高[10]。

1.3 侧重测评同理心(以Jefferson量表为代表)

Jefferson量表由美国杰弗逊医学院开发，基于同理心、团队合作及终身学习这代表性的三种要素。同理心被视为医生应具备的最基本品质，其范畴包括理解他人的观点、经历和感受，而避免融入过于强烈的感情。该量表擅长分析于被测试者的职业态度，主观性较强，在测量受试者职业行为方面具有局限性[11-12]。Williams等运用Jefferson量表对不同年级医学专业学生进行分析，结果显示高年级生的职业同情心得分比一年级新生反而下降(Plt;0.05)，但量表得分与性别无关[13]。而另一项对Jefferson量表应用情况的大型文献回顾分析表明，近年来美国、英国、中国、日本、印度、巴西等十余个国家的医学院学生的职业同情心总体上并未出现下降的趋势[14]。

1.4 侧重跨文化背景

Ansari等将MSF评价体系改良，以适应中东地区的文化背景。量表围绕职业精神、合作精神、交流沟通等三个主要因子展开，并由受试者的同事、高年资上级、其他协同部门同事分别打分反馈，结果改良后MSF量表有较高的内部一致性[15]。Callahan在部队做军医期间，借鉴P-MEX测验，将医师职业精神的内涵重新划分为医患关系、自我反思、时间管理、团队协作等几部分，指出医患关系与部队上下级关系不同，需要医师在保证医疗安全的前提下有充分的灵活性[16]。

2 国内测量与评价体系

国内医师职业精神研究起步相对较晚，2011年中国医师协会发表《中国医师宣言》，提出了医师职业精神的6条守则包括：平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习[17]。国内相关的研究多参考2011年《中国医师宣言》和2002年《医师宣言》以确定医师职业精神测量和评价标准。各项研究均使用自拟量表进行，部分研究在国外量表基础上进行了改编。

姚鲁田等改编美国“National Survey on Medical Professionalism”问卷，通过意识和行为两方面调查辽宁省医师受访者的职业背景、职业态度和职业行为。并侧重分析了认知和行为相互间的符合度：职业态度与行为和医师职业精神基本相符，但在“对医生整体职责负有责任、向管理部门报告重大医疗事故”等方面尚有欠缺[18]。封华等调查河南省医师职业精神现况，问卷涉及医师对医患关系和医疗纠纷的认知、医师的工作压力、医师的付出与收入状况；研究发现在“不计报酬地为穷人和弱势群体提供医疗服务”等选项上，受访者的认知度高但实践度低[19]。霍亚楼等根据P-MEX改编的量表共分为四个维度：医患关系技巧、可靠和负责、与患者及其家属朋友有效沟通、团队精神。每个维度下又分为3～6个细目，如“维持患者信心并及时提供帮助”(医患关系技巧)、“对病情询问仔细认真，对患者疑问解答耐心”(可靠和负责)等[20]。徐秀等测评医师职业精神现状，共分为3个一级指标(道德品质、成就行动、职业认知)及20个二级指标包括责任心、终身学习、沟通能力、自律、知识渊博、创新能力、尊重患者、同理心、奉献精神、团队精神、利他精神、坚韧精神、职业理想、职业兴趣、终身学习、追求卓越、伦理知识、科研能力、法律修养、同行认可和人际关系等[21-23]。

3 讨论与分析

近年来国内外学者对医师职业精神作了大量的研究，并取得了不少成果。显而易见，在医师职业精神的研究过程中，测量与评价是极其重要的环节，设计构建良好的测量与评价体系是深化医师职业精神研究的必由之路。分析既往国内外各项研究的经验，一个良好的医师职业精神测量与评价体系应当具备以下特点：

3.1 评价视角的多元性和全面性

良好的测量与评价体系首先应具有视角的多元性和全面性。从医、护、患不同视角研究发现，患者认为体现医师职业精神首位重要性的项目是“医师勤洗手、衣着整洁”，护士也十分重视“医师与其他卫生工作人员交流时保持尊重”，这恰恰是许多医师容易忽视的一方面。评价视角的多元性和全面性，是基于职业工作中医师角色和任务的多元性和全面性。相比于单一的医师自评，多源反馈评价体系由同行、同事和病人一起进行评价，所得结果就更为全面，相对客观性也优于单一的评价，故更为有效和可靠。

3.2 评价项目的具体性和客观性

良好的测量与评价体系应具有项目的具体性和客观性。受中国传统文化影响，国内学者更多从传统文化、医德价值观入手，注重医师职业精神的内省性、文化属性。而西方学者更多地从法理契约、行业规则等角度入手；注重医师职业精神的规范性、可操作性。在设计测量评价问卷时，应取长补短，同时涵盖知(体现在内的思想认识)、行(体现在外的行为)两方面，尤其是要明确医师行为的具体性。测评方法在对医师职业精神进行认知调查的同时，应尽可能包含情景化的结构问卷和具体问题，例如，以“医师会见患者前做好准备回顾病历”“预约会诊时严格遵守时间”“行医产生差错时勇于承认错误”等具体项目来综合评价，就比“医师应具有责任心”清晰明确得多，也可以此建立行为规范。反之，不明确到具体行为，就易产生歧义；也过于主观，不利于评价视角的多元性发展。

3.3 评价指标的明确性和定量性

良好的测量与评价体系应具有指标的明确性和定量性。医师职业精神属于医学人文范畴，虽然较之自然科学领域，人文领域的研究较难以明确定量化，但医师职业精神中关键的核心指标、仍可以尝试运用统计手段加以分析。在评估重要性方面，各项研究大多采用Likert 5级评分量表，也有采用4分量表、9分量表。部分研究采用德尔菲专家问询法设计评价指标[24]，并采用加权灰色关联分析法加以数据整理[25]，采用主成分因子分析法进行因子聚类[26]，对评估医师职业精神进行了有益的尝试。少数的研究更进一步探讨了各个指标的权重问题，如袁蕙芸等引入统计学AHP层次分析法，根据回收问卷中每个指标的重要性总分值，确定各个指标的权重系数，如道德品质特征占49%，成就行动特征占31%等[23]。但这方面报道较少，须进一步研究和总结。

3.4 评价体系的开放性和反馈性

良好的测量与评价体系应具有开放性和反馈性。而非一个封闭的机械的体系。原因有三：第一，随着时代的发展，医师职业精神的核心内涵也在不断地变化。例如，数字化时代，个人生活和职业行为的界限趋于模糊，作为医师，应能高效、正确使用数字媒介；应为其在数字媒介、社交平台上的言论担负责任[27-29]。此前某医院手术室医生拍照合影后上传社交网络，就曾引发轩然大波。新时代的医师职业精神更加强调保密患者个人的隐私，对于这样的新动态，测量与评价时应赋予更重要的地位。第二，在同一时期，不同国家地区的医疗卫生制度设计也不同，医疗相关的法律规章各异，社会文化背景也不尽一致。如新西兰Wilkinson测量评价体系将与医疗保障系统工作人员的有效沟通列为医师职业精神五大重点之一[30]，如完全照搬之，不适合我国国情。应结合国情实际，设计有针对性的测量与评价方法和体系。第三，医师职业精神并非为了测评而测评，重点在于通过测评，得到反馈，以促使医师能更好地了解自身不足，并加以改进。因此在测量与评价时可考虑设计另一模块，即改善和促进的方法，以便于找寻出解决之道。

综上所述，目前医师职业精神虽是研究的热点，但关于其测量与评价体系尚需更多的工作来进一步完善和努力。

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2017-06-22〕

〔修回日期2017-08-10〕

〔编 辑 李丹霞〕

ResearchProgressofMeasurementandEvaluationSystemofPhysicianProfessionalism

SHIXiaolan1,LIWenxiu2,QINLing1,ZHOUYi1,ZHOUPing3,XUEDi3

(1DepartmentofTeacherEducation,PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,China,E-mail:Lan701206@163.com;2ShanghaiPutuoCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200060,China;3SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

This paper analyzed the foreign measurement and evaluation system of physician professionalism, from the perspectives of the evaluation of occupation behavior, the multi sources of evaluation, the evaluation of empathy, and the cross-cultural background.It also discussed the basic condition of the development of domestic evaluation and evaluation system, and analyzed it from the diversity and comprehensiveness of evaluation perspectives, the specific and objectivity of evaluation items, the clarity and quantitative feature of evaluation indexes, as well as the openness and feedback of evaluation system.In addition, this paper reviewed the domestic and foreign measurement and evaluation methods of physician professionalism in recent years and pointed out that the construction of good measurement and evaluation system is the only way to deepen the research of physician professionalism.

Physician Professionalism; Medical Health; Medical Ethics

上海市普陀区卫生系统自主创新科研资助重点项目(编号：2014-PT-ZD-007)

**通信作者，E-mail：doctorli71@hotmail.com;xuedi@shmu.edu.cn

R192

A

1001-8565(2017)09-1137-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.18