我国叙事医学能力、培养路径探析

张秋菊

(第四军医大学马克思主义与人文学院，陕西 西安 710032，zhang.qiuju@hotmail.com)

我国叙事医学能力、培养路径探析

张秋菊

(第四军医大学马克思主义与人文学院，陕西 西安 710032，zhang.qiuju@hotmail.com)

丽塔·卡伦(Rita Charon)提出叙事医学概念已过去十几年，这期间叙事医学在他国有一定的发展，取得了一些成果，但依然处于起步阶段，尤其是我国对此问题的讨论还处在概念论述阶段，其潜在力量并没有充分发挥出来。通过分析叙事医学现状，比较国内外叙事医学差异，进而探索我国叙事医学能力培养路径；认为可从充实叙事医学教学素材、挖掘传统文化叙事方法、建立叙事医学培训体系、整合叙事医学课程资源等几个方面进行，为构建中国特色的叙事医学培养模式打下基础。

叙事医学；培养路径；传统文化；培训体系

2001年，美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)提出叙事医学概念，把“叙事医学”定义为由叙事能力所实践的医学。叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力。[1]通过对叙事能力的培养，有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和对自我行为的反思[2]。

随着这一概念的提出、发展，中国有许多学者将这一概念和相关译著引入中国，尤其是2015年郭莉萍等编译出版的著作《叙事医学：尊重疾病的故事》，使叙事医学讨论再次变得活跃起来。笔者结合自己多年的教学实践和研究思考，对如何培养医学叙事能力作一探析。

1 叙事医学现状

叙事医学从提出至今，其思想已辐射很多国家和地区，在美国很多医学院都开设了有关叙事医学的课程，医院也探索尝试叙事医学能力培训。近年来叙事医学实践在美国已延伸至创伤治疗、退伍军人工作、囚犯工作、临终关怀、姑息治疗、长期老人院照护、精神疾病患者的照护等。据美国医学院协会统计，2009 年被调查的 125 所医学院校中，有 106 所开设了此类课程，至少有 59 所将其作为必修课[3]。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演[4]。 英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、 移情等叙事能力[5]。

随着医疗技术的不断发展，由此而引发的伦理和社会问题更加突出，越来越多的学者开始关注医学人文精神培养，认为医学要回归人学本质。叙事医学的提出就是试图找到济世良方，其提出至今已经过十几年的发展历程，取得了一些进展，但在现实诊疗实践中如何养成叙事能力，发挥叙事医学的效用，却并不顺利，也存在很多矛盾、困难，遭到一些临床医生的质疑和排斥。目前我国医学人文社会科学还处于边缘地带，叙事医学概念引入以来，我们更多是对概念的阐述、讨论，也有学者尝试过平行病历书写，但由于一些原因而没有推广开来。我们期待有合适的路径发展叙事医学。

2 国内外叙事医学发展状况

同一概念在不同的文化背景和历史条件下会有不同的特点和表现方式，所以要全面、理性的审视，对叙事医学的讨论要结合自己的历史文化和社会背景。

叙事医学在国外提出并发展有其一定的现实条件。比如在美国，近代有大量有关医学的文学作品，而且很多是由医务工作者编著的。国外很多医务工作者把记述、给患者讲故事作为医学工作的一种需要，而且他们愿意把自己的经历和体验分享给同行和社会大众。在很多医务工作者看来这是社会义务和责任，而且较宽松的工作环境也允许他们进行医学文学作品创作，这就为叙事医学教育提供了丰富的阅读素材和叙事方法借鉴。

但在当下，我国鲜有叙事医学类著作问世，也较少有医务人员了解叙事医学。繁重的工作量和科研压力使医务工作者疲于应付，根本无精力进行医学文学创作，无法谈及在医学实践中的叙事技能培养。加之执业环境和社会环境让很多医务人员丧失信心，在前几年有学者提出在我国临床开展平行病历的做法如昙花一现，主要也是职业环境和社会环境的因素。

3 叙事医学能力培养路径

虽然现实医疗、社会环境有各种各样的困难不利于叙事医学发展，但从医学发展的长远目标和公众的长期健康利益考虑，我们还是要积极探索叙事医学的培养路径。

如何进行叙事医学教育，丽塔·卡伦提出从现象学、心理分析、创伤研究、美学等训练出发，来提升医学生倾听、诉说疾病的“叙事能力”。叙事医学的目标是让医生们更清晰地表达自己的观点，更理智地处理自己的感情，培养高超的倾听技巧以及从比喻和潜台词中发现隐藏信息的能力，从而使医生能更加设身处地地为患者考虑[3]。叙事医学使医学有了温度，有温度的叙事医学首先应该温暖的是医疗事业从业者，然后再去温暖患者、温暖社会。 要让医疗卫生行业从业人员，包括医生、护士、管理者了解、认识医学叙事方法，愿意提高自己的叙事医学能力，进而在临床活动中积极践行，发挥其真正效用。然后再将叙事医学推荐给患者和社会公众，用叙事的方法让社会了解医学、医护群体。虽然我国目前的医疗现状和社会环境不易于开展叙事医学教育，但只要找准出路、找对方法，就能达到叙事医学教育的理想目标。

3.1 充实叙事医学教学素材

培根说：阅读使人充实，写作使人精确，伦理使人庄重。叙事能力的培养基于大量的医学文学作品阅读。文学能够给医生疲惫及枯燥的生活带来清醒、灵性和愉悦，文学可以弥补人生经历之不足，可以激发人的想象、心境和谐及美的熏陶，可以给我们划出各种关系、语言和行为界定。文学能力是叙事医学能力培养的首要目标。医生要善于讲故事、讲好故事，不能只有病，没有人；只有技术，没有关爱；只有数据，没有故事。

叙事医学通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，来培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程[6]。通过阅读去认识他人、了解社会。在和医学生的接触中，非常强烈的感觉是医学生常常把将来的从业对象看作疾病、药物、数据、标本、仪器等，而忽略了疾病、数据、药物背后的人，这也就难免出现一上临床就不重视关爱病人、不擅长医患沟通、矛盾阻力重重的局面。

当前叙事医学能力培养最理想和有效的时期应该是医学生在校学习期间，这一时期医学生的求知欲最强，精力最集中、充沛。针对在校医学生开展叙事医学教育，在阅读素材的选择上要鲜明、生动、典型。一方面，翻译引入国外有关叙事医学的优秀文学作品。比如《葛文德医生三部曲》，描写现代医生，同时写出病人的生命和情感。阿图·葛文德给我们的借鉴是：中国医生如何树立自己的形象，需要正确思维、人文观念，文学观念，这是做医生的根本建设；中国医生应该拿起笔来写中国医生的工作和生活，理想与困惑，快乐与忧愁。另一方面，还可以从已有的广泛传播的文学译著中寻找可以用于叙事培养的素材，比如列夫·托尔斯泰的小说《伊凡·伊里奇之死》，美国作家亨利·詹姆斯的《鸽翼》，梭罗的《瓦尔登湖》等。相关的影视作品更直观生动，如《心灵病房》《入殓师》《遗愿清单》《吾于良师》等都是医学叙事的佳片。再比如电影《血战钢锯岭》，更是军校医学生叙事医学教学的好素材，对于日后要成长为人民军医的医学生较之普通医学生又肩负更多责任，需要更多历练和面对更复杂的矛盾冲突。在影片《血战钢锯岭》中，学生可以通过电影画面感受战场环境的冲击，思考参与战场医疗救护可能面对的困境和伦理冲突，进而将军医伦理问题的思考引向更深层面。

医生应该成为一个写作者，书写是一种自身对话，也是一种自我体验的仪式，医生可以在书写的过程中认识自己、反省自己。很多医生都是讲故事、写故事的高手。

《福尔摩斯探案》的作者柯南道尔，毕业于爱丁堡医科大学，既是医生又是小说家；契诃夫，俄国文学巨匠，莫斯科大学医学系毕业，始终做医生，剧作颇丰，有《外科手术》《伤寒》《第六病房》《万尼亚舅舅》等。他说：“医生是我的职业，写作只是我的业余爱好”；布尔加科夫，基辅大学医学系毕业，4年后弃医从文，著有长篇小说《大师和玛格丽特》；渡边淳一，日本著名作家，做了一辈子医生，也写了一辈子医学科普。

现当代中国也有很多知名的医生作家，郭沫若、鲁迅都是曾经学医后来弃医从文的学者，他们的作品很多涉及医学叙事题材；毕淑敏，在阿里做内科大夫，作品《红处方》《拯救乳房》等都是叙事医学佳作；冯唐，毕业于北京协和医学院，作品有《不二》《万物生长靠太阳》。还有余华、池莉等，他们都是用文学书写医学的代表。

3.2 挖掘传统文化叙事方法

我国古代的很多医学著作都包含叙事医学方法，中医的人文关怀就与叙事医学十分契合，一些诊断法体现了叙事过程。中医学的望、闻、问、切四诊是对患者疾痛进行全面了解的过程，能反映出医生倾听、解释、回应临床故事的能力，是叙事医学的具体体现，体现了医学人文关怀的临床价值。[8]

比如，《黄帝内经》对疾病的描述多是用叙事法，如《汤头歌》《经络歌》《药性赋》。《黄帝内经》讲：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……八八，则齿发去”。生动表达了男子的生命以八为节律。经典的文学名著《红楼梦》中也有医学叙事表述，比如讲脉象，秦可卿患病的脉息，晴雯伤风外感内伤脉，尤二姐妊脉误判，林黛玉肝郁积劳之脉等，这些脉象观照具体的人物，叙事生动、具体。

叙事医学要求医生能关切地倾听患者并陪伴他们走过疾病旅程，在疾病面前，医者和患者是一个整体。这与中医学强调的整体观即人的自身整体性和人与环境相统一的思想本质上是一致的。

中医学作为我国的传统医学，讲求“天人相应”“形与神俱”的医疗整体观，将“医乃仁术”作为医学的基本原则，要求医者要怀有悲悯之心，在其悠久的历史进程中，中医临床一直体现着浓郁的人文关怀色彩。如《素问·疏五过论》中说: “从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”要求医生在诊治过程中必须全方位了解影响病人病情的各种因素。[7]这些都启发我们可以从传统文化入手，从传统文化的人文关怀中汲取叙事医学的资源，从传统中医理论找到叙事点然后进行延伸。叙事医学的思想内核与我国传统儒释道文化皆有关联，中国传统文化中的养生、贵生思想都是生动的叙事医学素材。古代道家、儒家学者大量说理阐述养生健体之道，比如“修身养性”“以德养性”，“人命至重有贵千金” 等养生、贵生理论都是用人们可以接受的叙事方法告诉人们如何实现健康长寿。

3.3 建立叙事医学培训体系

医学院校应该有一批叙事医学专业从业者，为医学生开设叙事医学课程，在他们职业精神塑造的最佳时期掌握叙事技能以更好适应未来的临床工作。叙事医学教育要顺利开展，需要建立完备的教育培训体系，这个体系要有一套从课程设计到教学计划、从师资到教材、从考核到评估的完整体系。在医院设立叙事医学培训机构，将这些机构对医生开放，也可以接待一定数量的患者。叙事的主体应该不仅仅局限于医务人员，患者也可以是叙事的主体。

叙事医学教育者可以是医务人员、医院管理人员。比如让身边德高望重的名医讲述自己的从医和成长经历，积累叙事医学素材，这样的素材生动、鲜活更有说服力，也更接地气、更容易践行。叙事医学教育者还可以是医学实习生的带教老师，他们的言传身教对学生的影响至关重要。一方面关注他们如何带教，另一方面对带教老师进行叙事医学培训。通过建立微信群或QQ群在院内开展互动交流，鼓励实习生书写实习体会，谈对患者、对带教老师的印象等。定期对参与叙事医学培训人员进行效果评估，医院叙事医学机构可以根据培训后的叙事能力测试评估，也可以进行行业内互相评估。

叙事是普遍的、永恒的、跨文化的。叙事的范围并不囿于狭隘的小说领域，人类一切活动都是叙事，它的根茎伸向了人类文化、生活的各个方面。有学者认为“一首童谣、一段历史、一组漫画、一部电影，实际上都在叙写某个事件；一段对话、一阵独白、一个手势、一个眼神，实际上都在讲述某些东西，在所有文化、所有社会、所有国家和人类历史的所有时期，都存在着不同形态的叙事作品”[8]。

对我校2013级、2014级临床医学生调查发现，有很多医学生是文学爱好者，平时喜欢随手写点东西；还有很多医学生对从医以来的重要体验、经历都有文字记录，比如第一次解剖小动物、第一次解剖尸体、第一次给患者扎针、第一次被患者感动、第一次面对死亡等。可见医学生从进入医学院校开始到实习再到走向临床独当一面，从青涩到成熟，这种经历讲述起来就是很好的叙事医学。其实叙事在医学中一直都在，只是我们可能没有意识到，或者忽略了它的存在。如果能够让医学生对这种叙事经历更清楚，让医学生更加明晰自己哪些行为就是叙事医学行为，就能对这些叙事行为进行选择、进一步挖掘深入、形成叙事文学。这样会一下子拉近叙事医学与医学生、医务工作者的距离，让他们觉得叙事医学完全可以在从医道路上通过有意识训练养成，这种能力也并不是遥不可及。如果恰恰在医学生、医务工作者有此需求时，专业叙事医学从业者给以指导、强化，指点迷津、引领方向、传授方法等，就可以真正发挥叙事医学的价值。

3.4 整合叙事医学课程资源

王一方教授认为叙事医学并不仅仅限于丽塔·卡伦所述，还应该包括病人的疾苦叙事、生死叙事、医生的疾苦叙事、死亡叙事、诊疗叙事等内容[8]。那么在整合现有课程资源时，就要更全面考虑叙事医学的培养路径。

当前针对医学生开设的人文社会科学主要包括医学伦理学、马克思主义基本原理概论、近现代史、卫生法学、当代世界政治与经济等，有的学校开设了医学史、大学语文等课程。针对现有的课程设置，要开设叙事医学就要整合这些课程资源，一方面避免课程间的重复，另一方面可以借鉴这些课程的优势教学资源。

比如，医学伦理学有很多反映医学道德冲突的典型案例可供叙事医学讨论；有关生命伦理的热点问题，如人类辅助生殖、器官移植、安乐死、临终关怀等，医学伦理学关注于让医务人员思考这些伦理难题并给出一些解析道德困境的方法、原则，那么叙事医学就可以在此基础上把关注点放在如何让医务人员用叙事方法在临床上和患者沟通，向患者叙述这些生命伦理热点问题。医学伦理学在宏观上提供了一些道德规范，叙事医学让这些规范转化为现实技巧去服务于临床实践。

比如临终关怀事业，在我国还处于起步阶段，医学伦理学教学中有关临终关怀的伦理问题开设了一个专题，一般1～2个学时，内容涉及死亡的讨论、临终关怀的内涵和伦理意义、临终关怀的道德要求及伦理障碍。叙事医学教育就可以在此基础上更深入讨论用什么样的叙事方法在临终照护中使临终患者理解生命的意义、价值，有尊严的逝去，正如泰戈尔所言：“使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。”在临终关怀的叙事医学教育中，设置临终关怀的情景，让医学生身临其境。可以用一段文字介绍，也可以是一段电影节选，还可以是临床拍摄的一段视频，学生也可以自己书写一段临床病患的临终经历等。然后讨论如何告知患者及家属“患者已经进入临终期”，每人写出自己的叙事方式；在患者及家属认识临终期之后，“如何安慰、关怀患者”，医学生要具体写出自己的叙事方法，阐发个性化见解，给出思路、方法。叙事医学教授者可提供的此类话题的读书目录，比如生死学大师库伯勒·罗斯的《生命之轮》《当绿叶缓缓落下》《人生的功课》，阿图·葛文德《最好的告别》，迪金森的《温暖消逝》，《中国医学论坛报》社编辑的《死亡如此多情》，剧作家埃迪森的《心灵病房》以及由此拍摄的同名影片等。只有大量积累临终关怀的叙事素材，才有可能在实践中游刃有余。

我校鼓励医学生参与一些微电影制作或戏剧表演，学生在业余时间通过参与俱乐部活动，把学习医学的经历和临床实习的故事以及自己的生活、与同学老师的交往拍成微电影，表达自己对医学、对医院、对患者的解读，效果非常好。这种俱乐部由专业表演和舞台剧老师进行指导，学校也有专业老师指导摄影和后期制作，这就为叙事医学培训提供了一种很好的方式。叙事医学培训机构可以定期制作微电影或舞台短剧，并分享至校园网公共平台，发动学生写医学故事、讲医学故事、演医学故事。

叙事医学也可以整合卫生法学资源。我校的模拟法庭，主要针对临床上的医疗纠纷，比如重大医疗事故、医务人员参与的医疗犯罪(如：器官买卖、代孕)等。在教师指导下，学生模拟法庭审理，有原告、被告、法官、律师等，案情、庭审均由学生自己设计完成。叙事医学可以整合卫生法学的案例叙事、模拟法庭叙事等资源，在叙事医学培训中从法学角度培养叙事能力，增强法律意识。

我国广大的医务工作者医学人文教育普遍缺失，适应性强的人可能通过努力或其他方式慢慢适应，而适应性差的人可能会忽视问题，避开矛盾，以至于日积月累最后因矛盾尖锐而爆发。很多大医院超负荷的工作量，来自临床、科研的压力，医务人员根本顾及不到工作中的叙事能力训练，这种情况下，叙事医学就要针对具体问题探讨更现实可行的叙事能力训练方法。

[1] Charon R．Narrative medicine: honoring the stories of illness [M]．Oxford: Oxford University Press，2006: 288．

[2] 王一方. 叙事医学导论(一)丽塔·卡伦 ：叙事医学的创生 [J].中华医学信息导报，2012，27(14)：22-23.

[3] 杨晓霖．美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J]．西北医学教育，2011，19(2)：219-221，226．

[4] Hammer RR. An education that pierces what the knife cannot：a student perspective[J]. Anat Sci Educ，2010，3(3)：151-153.

[5] Bolton G. Medicine and literature：writing and reading [J]. J Eval Clin Pract，2005，11(2)：171-179.

[6] Charon R. What to do with stories：the sciences of narrative medicine[J]. Can Fam Physician，2007，53(8)：1265-1267.

[7] 杨秋莉，王永炎．叙事医学与中医学的人文关怀[J]． 现代中医临床，2015，22(2) : 1-3．

[8] 王一方．整合循证医学与叙事医学的可能与不可能[J]．医学与哲学，2014，35(1A): 17．

2017-04-25〕

〔修回日期2017-05-27〕

〔编 辑 金 平〕

AnalysisontheTrainingPathofChineseNarrativeMedicine

ZHANGQiuju

(CollegeofMarxismandHumanities,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China,E-mail:zhang.qiuju@hotmail.com)

It has been more than a decade since Charon put forward the definition of narrative medicine. During this period, narrative medicine has developed to a certain extent in other countries and has made some achievements.However, it is still in the stage of conceptual discussion especially in China, and its potential has not been fully excavated. This paper aimed to analyze the current situation of narrative medicine, to compare the differences of domestic and overseas narrative medicine, and thus to explore its training path in China. This paper mainly discussed from the following aspects: enriching the teaching material of narrative medical, digging narrative methods from traditional culture, establishing the training system of narrative medicine, integrating narrative medicine curriculum resources, and so on. It laid a foundation for the construction of Chinese characteristic narrative medical training mode.

Narrative Medicine; Training Path; Traditional Culture; Training System

R192

A

1001-8565(2017)09-1075-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.04