剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治进展

肖本会

655000云南省曲靖市人民医院

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治进展

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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在临床上是种较为少见的异位妊娠，发病率不断上升。临床上对于该病的治疗存在很多争议，现就该病的临床诊治进展做以下综述。

剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；临床诊治进展

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠作为剖宫产远期的一种并发症，属于异位妊娠中的特殊类型[1]。该病的误诊概率较高，若处理不当会导致子宫破裂、大出血，严重者甚至会威胁到患者的生命安全。所以明确剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断，采取有效的治疗对患者尤为重要。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治进展综述如下。

子宫瘢痕妊娠发病机制

子宫瘢痕妊娠的病因目前仍未确定，部分专家认为是由于孕囊通过剖宫产术后的瘢痕和子宫内膜之间的裂隙入侵，致使子宫瘢痕部位植入的机制[2]。子宫瘢痕妊娠的发展最终有两个结局：①孕囊向子宫峡部、子宫腔生长，可为活产。②妊娠囊在瘢痕部位植入，向肌层的深部，甚至腹腔以及膀胱生长，妊娠早期导致子宫发生破裂而大量出血。子宫瘢痕妊娠大多发生在产妇妊娠的第5、6孕周至第16孕周。

子宫瘢痕妊娠的临床症状、病史和相关诊断

子宫瘢痕妊娠的误诊率比较高，易被误诊为流产、宫颈或宫内妊娠。尽早诊断出子宫瘢痕妊娠能够避免子宫破裂、大出血的发生。除结合该病的临床表现、病史以外，子宫瘢痕妊娠首选的诊断方法通常为阴道超声[3]。

子宫瘢痕妊娠的临床症状、病史：子宫瘢痕妊娠的病史是子宫的下段剖宫产史，临床症状表现为停经之后伴有不规则的阴道流血。阴道流血表现为突发性大出血或者点滴出血，出血量可能因为绒毛滋养细胞向子宫的肌层入侵，造成局部的血管被破坏掉。若子宫瘢痕妊娠出现严重的突发大出血，严重威胁着患者的生命安全。

子宫瘢痕妊娠的相关辅助诊断方法：①通过阴道超声进行检查：阴道超声是诊断子宫瘢痕妊娠的一种重要的方法。临床为加深了解局部血流的状况，还要再进行彩色多普勒超声检查，其具有敏感性较高的特点，是诊断子宫瘢痕妊娠的一个“金标准”。故阴道超声检查可初步对子宫瘢痕妊娠进行筛查诊断，对于怀疑是子宫瘢痕妊娠的患者，应当再采用彩色多普勒超声做最终的检查。②通过血β-人绒毛膜促性腺激素进行检查测定：血β-人绒毛膜促性腺激素的检查测定是辅助诊断子宫瘢痕妊娠的一种主要方法，在治疗中可起到监测治疗效果的作用。③通过磁共振进行检查：磁共振成像可以借助多维图像来将剖宫产瘢痕、子宫内膜腔以及孕囊进行分辨，并借助图像来观察异位妊娠血块内部的树状结构和特异性表现，弥补了阴道超声检查的局限性。④通过腹腔镜、宫腔镜进行检查：腹腔镜是诊断子宫瘢痕妊娠的一种方法，可在直视条件下观察盆腔内部环境、子宫和卵巢等，也可将子宫瘢痕妊娠的浸润做深度呈现。宫腔镜需要对宫颈进行扩张，对宫腔进行微创，能够观察到子宫下段的空虚宫腔和妊娠组织。

子宫瘢痕妊娠的诊断鉴别

子宫瘢痕妊娠要区别于自然流产、宫颈妊娠。宫颈妊娠患者严重出血，宫颈变软、变蓝，呈桶状膨大[4]；自然流产通过超声和彩色多普勒超声检查可发现妊娠囊处于宫颈管部位，未有胎心搏动、胚芽，宫腔内部可见血块以及妊娠物，说明胎儿死在宫腔内，同时血β-hCG的水平也显著下降。

子宫瘢痕妊娠的治疗方法

因为子宫瘢痕妊娠危害较为严重，所以一旦确诊应立即终止妊娠。治疗该病的原则是在生命安全的基础上保留患者的生育功能。治疗方法有药物疗法、手术疗法以及综合治疗方法。

子宫瘢痕妊娠的药物疗法：子宫瘢痕妊娠的保守性药物治疗比较适合子宫没有破裂、血流动力学较稳定、下腹未感疼痛、妊娠超过8个孕周、膀胱间肌层和子宫瘢痕少于2 mm的子宫瘢痕妊娠患者。常见治疗药物包括氟尿嘧啶、天花粉、甲氨蝶呤和米非司酮。①以甲氨蝶呤进行治疗；甲氨蝶呤是临床治疗子宫瘢痕妊娠的首选药物。给药方式有子宫动脉给药、静脉给药、肌内注射给药以及将其直接注入胚囊。全身剂量是每天50 mg，g 1 d或g 3 d使用1次。治疗过程中应对β-hCG水平检测直至正常，并复查超声，观察包块的吸收情况。在治疗中，若子宫出现破裂，大量出血，应立即切除子宫。②以其他的药物进行治疗：单用米非司酮或与甲氨蝶呤共同使用，剂量25 mg，3次/d或12 h服用1次，口服，2～7 d为1个疗程。5-Fu、天花粉蛋白治疗子宫瘢痕妊娠也有良好的效果。

子宫瘢痕妊娠的手术治疗方法：①刮宫术疗法：刮宫术仅适合于子宫动脉栓塞术以及药物治疗之后的患者的治疗。有研究称当肌层不小于3.5 mm、妊娠囊不超过7个孕周时，可以在超声引导下行吸刮术来治疗子宫瘢痕妊娠。②经腹手术疗法：子宫瘢痕妊娠的经腹手术疗法由局部病灶切除术以及子宫修补术、切除术组成，能够将微小裂隙与病灶进行完全切除，使瘢痕得以修复，并使血β-hCG水平得以降低。③子宫动脉栓塞术疗法：子宫动脉栓塞术是介入疗法的一种，通过双侧子宫动脉以及股动脉行单侧栓塞，栓塞后2～3周吸收血栓，3个月后血栓可完全吸收[5]。子宫动脉栓塞术具有准确、安全进行栓塞的优点，使患者的子宫得以保留，是严重出血患者的应急止血方法和子宫瘢痕妊娠的首选疗法。相关报道指出，采用子宫动脉栓塞术治疗的子宫瘢痕妊娠患者在不良反应发生率、预后和住院时间方面相对于药物治疗组子宫瘢痕妊娠患者均有显著优势，差异存在统计学意义。④腹腔镜、宫腔镜疗法。腹腔镜、宫腔镜微创技术：从剖宫手术发展而来，可作为子宫瘢痕妊娠的治疗方法。腹腔镜疗法适合于妊娠组织向膀胱以及腹腔内生长的子宫瘢痕妊娠患者。腹腔镜疗法具有出血量少、手术时间短、恢复快、安全有效等优势，并能够保留患者的生育功能。宫腔镜则适合于妊娠组织向宫内生长的子宫瘢痕妊娠患者，仅适用于早期子宫瘢痕妊娠、β-hCG值较低且阴道流血量较少的患者。总之通过阴道超声诊断的子宫瘢痕妊娠患者，借助于宫、腹腔镜进行局部病灶切除术加修补术或刮宫术，是可以考虑的治疗子宫瘢痕妊娠的方法，该疗法的安全性尚需进一步探索。

子宫瘢痕妊娠的综合治疗方法：子宫瘢痕妊娠的综合治疗方法为药物联合手术疗法。将药物治疗或刮宫术相结合，必要时采取子宫修补术、清宫术或进行综合治疗，达到控制子宫瘢痕妊娠出血的目的，并使患者的子宫得以保留。

小 结

临床应清楚地掌握剖宫产的适应证，以达到降低子宫瘢痕妊娠发病概率，减少子宫瘢痕形成的目的。针对曾经有过剖宫产史的患者，应当告知患者注意做好避孕，降低意外妊娠的概率。此外医院妇产科的医务人员应提高业务能力，掌握更好的剖宫产技术，使得子宫瘢痕愈合不良的发生概率得以降低。

[1]崔雪蓉.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床诊治进展[J].疑难病杂志,2012,11(7)：562-564.

[2]柯雁飞,张桂丽,石华,等.子宫动脉栓塞和甲氨蝶呤注射在瘢痕妊娠中的疗效[J].贵阳医学院学报,2013,38(5)：535-536.

[3]周甦玉,王小汤.妊娠囊内结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(4)：772-773.

[4]赵勤,詹水仙.两种方法处理剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效比较[J].中国妇幼保健,2014,29(7)：1115-1117.

[5]黄晓燕,谢熙,黄小琛,等.子宫瘢痕妊娠11例临床分析[J].福建医科大学学报,2010,44(2)：148-149.

Progress in clinical diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

Xiao Benhui
The People's Hospital of Qujing City,Yunnan Province 655000

Uterine scar pregnancy after cesarean section is a relatively rare ectopic pregnancy in clinical,and the incidence is rising.There are many controversies about the treatment of the disease in clinic.In this article,the author reviews the progress in clinical diagnosis and treatment of the disease.

Cesarean section;Uterine scar pregnancy;Progress in clinical diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.5