社会医疗保险欺诈治理的探索与思考——以昆明市医疗保险反欺诈经验为例

孙建才

（昆明市医疗保险管理局 昆明 655000）

社会医疗保险欺诈治理的探索与思考
——以昆明市医疗保险反欺诈经验为例

孙建才

（昆明市医疗保险管理局 昆明 655000）

医疗保险欺诈的治理工作是医保工作体系的重要组成部分。从内涵和外延看，医疗保险欺诈可分为参保欺诈、内部欺诈和支付欺诈三部分。本文以昆明市医保局的相关数据和代表性案件为例，分析造成目前医疗保险欺诈案件频发的法制、体制困境，并对医疗保险欺诈的综合治理提出几点思考。

医疗保险；反欺诈；思考

社会医疗保险欺诈伴随着我国现代医疗保险制度的建立而产生，也随着医疗保险覆盖面的扩大而变化。笔者根据昆明市医疗保险反欺诈现状，结合我国现行医疗保险法律制度，提出医疗保险欺诈治理的看法并着重分析法治因素的影响，以期对医疗保险反欺诈工作有所促进。

1 关于医疗保险欺诈及其内涵、外延的思考

自我国社会医疗保险制度建立以来，医疗保险欺诈的治理工作就是医保工作体系的重要组成部分，但医疗保险欺诈的内涵、外延、具体表现形式等始终没有权威、统一、规范的界定，仅有部分学者、机构的论述及部分地区的地方性法规、规章予以阐述。2010年颁布的社会保险法亦未对社会保险欺诈行为作出规定，而仅仅是在法律责任部分的表述中使用了“欺诈”一词。为准确适用法律并用以指导我们的制度建设及执法工作，首先应该准确把握社会保险法中“欺诈”一词的含义。在汉语中，“欺诈”是指以使人发生错误认识为目的的故意行为。当事人由于他人的故意错误陈述、表达发生认识错误而为的意思表示，即构成因受欺诈而为的民事行为。为了保护受欺诈当事人的合法利益，使其不受因欺诈而为的意思表示约束，法律规定因欺诈而为的民事行为可以撤销，损害国家利益的欺诈也是致使民事行为无效或可撤销的原因。“一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。”社会保险法关于“欺诈”的表述是“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出及社会保险待遇”，其法律后果是行政处理、行政处罚、解除服务协议、吊销执业资格直至追究刑事责任，故而，“欺诈”的内涵应包括民事法律意义上的“欺诈”和刑事法律意义上的“诈骗”，即“指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为”。

外延方面，因医疗保险基金的监管涉及到收、管、支三个主要环节，则应包括参保缴费环节的民事意义上的欺诈行为，该行为损害参保人利益并危及监管方的基金管理制度，因而应受到民事和行政的双重制裁。在基金监管环节，医疗保险欺诈行为则主要表现为监管人侵占、挪用、骗取基金等刑事违法行为。在支付环节，则主要表现为定点服务机构、医药、器械提供机构、参保人之间的单独或者合谋，通过虚假申报骗取医疗保险基金或者待遇的诈骗行为。

根据上述分析，我们可以把医疗保险欺诈分为参保欺诈、内部欺诈、支付欺诈三部分加以表述。其中，参保欺诈是指参保单位违反医疗保险管理相关法规，采取虚假申报手段少缴、不缴医疗保险费，侵害劳动者合法权益和医疗保险基金管理制度的违法行为；内部欺诈是指基金管理机构或人员、经办服务机构及人员侵占、挪用或者与他人合谋骗取医疗保险基金的违法犯罪行为；支付欺诈行为是指参保单位、参保人、药品、医疗器械经营单位、定点服务机构等违反医疗保险相关法律、法规或者合同（医疗保险服务协议）约定，通过虚构事实、隐瞒真相以及其他方法虚假申报，使得医疗保险经办管理机构和人员发生错误认识，从而达到骗取医疗保险基金或者医疗保险待遇目的的违法犯罪行为。支付环节的欺诈是医疗保险基金管理的难点和焦点，也是目前医疗保险欺诈治理的主要研究对象。

2 昆明市医疗保险反欺诈概况及其分析

截至2017年6月，昆明市共有市本级参保人员5,348,631人，省级参保人员746,554人；2016年市本级基金总收入8,500,548,976元，总支出7,047,096,550元；职工医保统筹基金累计结余3,003,199,219元，能维持13.44个月，居民医保累计结余603,118,615元，仅能维持3.7个月。目前，昆明市共有定点医疗机构894家，定点零售药店2,259家，远高于同类同等城市水平。随着生育保险与医疗保险合并，以及昆明市34万余建档立卡贫困人口的待遇落实、提高，昆明市医疗保险基金将面临更加严峻的考验。同时，医疗保险支付环节的欺诈行为日益高发，手段也更加隐蔽，并从医疗服务供方欺诈为主发展到医疗机构、药品经营企业、零售药店、参保人欺诈或者合谋欺诈共发的状态。

2013年至2017年上半年，昆明市医疗保险管理局通过审核扣除“不合理费用”累计达178,149,089元，其中2017年上半年为27,833,446元，呈逐年上升趋势；通过稽核查处追回基金87,255,206元，其中2017年上半年为17,492,680元；通过参保单位稽核追缴基金19,598,708元。2017年，昆明市医疗保险管理局查处并向公安、检察机关移交医疗保险诈骗案件7起，涉案金额达700余万元。其中较为典型的是，某卫生院院长钱某在三年时间组织全院大部分职工利用参保人信息伪造住院病历6408份，骗取医疗保险基金支出485万余元案；湖南籍嫌疑人朱某利用已死亡未停保灵活就业肾移植病人特殊疾病就诊卡骗取医疗保险基金案。2017年5月起，市医疗保险管理局通过大数据分析，结合已发生案例及特征，集中查处非本市户籍特殊疾病（肾移植）病人通过灵活就业人员参保、申报特殊疾病待遇骗取医疗保险待遇案件，涉案人员达270余人，目前正在进一步处理中。

以2016年为例，昆明市医疗保险基金总支出为7,047,096,550元，医疗保险审核和稽核共查处违规金额为65,110,665元，占总支出的0.93%，如按“现发案例只占全部欺诈的3%”的统计口径来计算，则医疗保险支付欺诈导致的损失率将高达惊人的30%。当然，由于全国各地区执法检查力度不一致，这个数据的合理性有待商榷，但也从另一个角度体现了医疗保险支付欺诈的猖獗程度。

3 几个典型案例及思考

3.1 离休人员王某家属利用其医疗保险凭证享受医疗待遇案

昆明市针对离休人员及家属非法滥用医保待遇的实际情况，于2016年起明确规定离休干部住院期间不得享受门诊待遇。2017年9月，市医保局在稽核检查中发现某医院三名住院离休人员住院期间产生大量门诊、开药费用，其中，离休人员王某儿媳及其兄甚至利用其医保卡享受门诊待遇及牙科诊治服务。市医保局调查核实后，对相关人员、医疗机构一并做出处理。

离休人员及医疗照顾人员因其特殊身份及优厚医保待遇，其本人或家属通过与定点服务机构、非法药品收购商勾结，大量、超常规开药贩卖牟利已经成为医疗保险个人欺诈的一个典型群体及执法盲区，亟待制定更加严格的监管措施加以规范。

3.2 犯罪嫌疑人朱某利用特殊疾病（肾移植）人员医疗保险凭证诈骗医疗保险基金、非法经营药品案

昆明市医疗保险管理局通过信息比对和数据排查，发现非昆明籍自谋职业肾移植人员许某死亡后仍产生28万余元报销费用，经调查发现，湖南籍药贩朱某有重大嫌疑，遂将该案移交公安机关，公安机关抓获朱某并从其住处查获外地籍肾移植灵活就业人员医保卡及就诊证44张，人员范围包括外地农民、学生甚至公职人员。其中20余名湖南籍人员在厦门、深圳、重庆等地重复参保。目前，朱某因涉嫌诈骗罪、非法经营罪已被公安机关依法逮捕。死亡肾移植人员许某的妻子因累计收取朱某2万余元“医保卡使用费”，被认定为诈骗共犯，也被检察机关批捕。

昆明市相对优厚的特殊疾病待遇（最高25.9万元/年）及极低的灵活就业人员参保门槛，使得昆明特殊疾病待遇成为犯罪分子骗保的目标，同时，也导致大量非昆明户籍人员以享受特殊疾病待遇为目的在昆明以灵活就业身份参保的非正常现象。提高医疗保险统筹层次，建立全国统一的数据平台，建立部门联动、信息共享机制刻不容缓。

3.3 某社区卫生服务中心与药品经营者串通虚构价格、伪造凭证骗取医疗保险基金案

2017年8月，昆明市西山区医保中心在日常检查中发现，某社区卫生服务中心慢性病就诊人数异常增多，数项常用药品价格异常。经调查核实，该中心涉嫌与药品供应商串通，通过伪造随货同行单价格等手段将原价32元的药品以72元价格加成上传，并涉嫌从非法渠道购进药品、伪造多种票据。目前，该案已移交公安机关立案侦查。

药品和医疗器械供应商与医疗机构价格共谋及非法药品、器械提供者与医疗机构共谋骗取医疗保险基金支出已属新的骗保手段，有必要加大对药品、器械供应环节违法犯罪行为的打击力度。

4 医疗保险欺诈的成因及法制、体制困境

医疗保险欺诈案件频发的原因很多。首先，医疗保险立法不力，执法人员无法可依，难以对医疗保险欺诈行为做出有效认定、惩处，即使有惩处但力度有限，从而导致的违法成本低下是根本原因；其次，医疗保险支付制度不完善、改革滞后是大量界限模糊的欺诈行为赖以生存的土壤；再次，监管体制混乱，责权不清，力量薄弱，漏洞大量存在是医疗保险欺诈蔓延的助推力；最后，医疗卫生体制改革滞后，昆明市医保定点门槛低，公立医疗机构与私立医疗机构之间在市场竞争中的不平等地位导致公立机构特别是高级别公立机构无视监管，私立机构迫于生存压力突破底线，从而造成医疗保险欺诈多发的局面。

如上所述，加强法制建设，应用法治思维、法治手段是治理医疗保险欺诈的根本措施。在目前执行的有关医疗保险法律法规中，除了社会保险法做了原则性规定外，没有行政法规乃至部颁规章加以支持，各地只能根据自己的实际情况作一些零星、碎片化、效力层级低下的规定。

以昆明市为例，目前执行的医疗保险法规仅有《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（2001年颁布，政府规章）、《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》（2012年制定，规范性文件），上述规定对医疗保险欺诈仅作了原则性规定。在云南省层面，2005年出台了《云南省社会保险稽核实施办法》《云南省医疗保险稽核实施意见》（省劳动和社会保障厅发文），2014年，云南省人社厅、公安厅等六部门联发了《云南省医疗保险反欺诈办法》，对参保人、参保单位、医疗机构、定点药店的欺诈行为做了列举式规定并明确了部门联动、举报奖励等治理原则，上述法律文件对医疗保险欺诈治理发挥了一定作用，但因其效力层级低下、规定互相矛盾等原因，在实际工作中所起作用十分有限。

在医疗保险反欺诈工作中，医疗保险经办机构承担了大部分的压力，但在实际工作中并不具备与其责任相适应的执法权。以昆明市为例，人社部门内部设有基金监督机构、医疗保险行政处室、劳动监察机构，人社部《社会保险欺诈案件管理办法》也明确基金监督机构负责社会保险欺诈案件的监督管理工作，“社会保险行政部门”（劳动监察机构为授权执法机构）负责欺诈案件的调查、处理、案件移送等工作，但在昆明市医疗保险反欺诈实际工作中，医疗保险管理局事实上承担了调查、处理直至案件移送等绝大部分工作。在已有的《社会保险稽核办法》等相关规定中，经办机构甚至不具备立案的主体资格，同时又要求经办机构承担“责令退还”被骗取的医疗保险基金等具体行政执法工作。《云南省医疗保险稽核实施意见》规定对不执行《医疗保险稽核意见书》的，由经办机构移交行政部门“依《劳动保障监察条例》处罚或者授权医疗保险经办机构执行处罚”，但因其效力问题，这一规定无法执行。这种责权不明的状况不仅大大降低了反欺诈工作的效率，也给经办机构及其稽核人员带来了巨大的执法风险。鉴于医疗保险的特殊性，如上海、天津等地成立专门的医疗保险执法机构是提高执法效率、维护基金安全的有效手段。

5 昆明市关于医疗保险支付欺诈治理的探索

昆明市通过加大医疗保险稽核检查力度，完善智能审核规则，改革支付制度等措施在医疗保险支付环节欺诈治理方面取得了一定成效，但同样面临前述各种困境。为改变无法可依的局面，昆明市医疗保险管理局起草了《昆明市社会医疗保险监督管理暂行办法》（该办法拟以市政府规范性文件形式公布试行，并已申报为政府规章立法项目）。该办法具有如下突出特点：

第一，以列举式禁止性规定的形式对医疗保险支付环节中参保人、定点服务机构、服务机构上游供应商的义务做了明确规定。

第二，鉴于医疗保险欺诈的复杂性、隐蔽性，我们在列举条文的最后均明确“以其他方式骗取医疗保险基金支出及医疗保险待遇”属于同等违法行为；该办法对参保人（医疗服务需求方）列举了六项禁止性规定。

第三，针对昆明市目前离休人员、医疗照顾人员、享受特殊疾病待遇灵活就业人员等特殊人群或其家属骗取医疗保险待遇行为多发，我们也对上述人群使用医疗保险凭证行为做了特别规定。

第四，在医疗服务供方欺诈方面，我们根据虚假申报的一般表现形式，列举了定点医疗机构的八项禁止性规定及定点零售药店的四项禁止性规定，违反禁止性规定即属“骗取医疗保险基金支出或者骗取社会保险待遇”行为。

第五，根据社会保险法相关规定及工作实际，我们首次明确了药品、医疗器械经营单位与医疗机构价格共谋属于欺诈行为。

医疗保险反欺诈的前提是清晰、准确的法律规定或者描述完备的合同约定。在我国医疗保险法制建设严重滞后的实际情况下，我们在《昆明市社会医疗保险监督管理暂行办法》中仅对征缴环节明显违法行为和支付环节明显具备刑事违法性质的行为或者为其提供便利的行为做了具体规定。对于目前法律制度框架内难以界定为“诈骗”的欺诈行为，我们力图通过《医疗保险定点服务协议》的详细描述加以制约和规范。在规范性文件和更加完备的服务协议实施的基础上，我们也把《昆明市社会医疗保险条例》的制定列入了工作规划。

综上所述，医疗保险欺诈的综合治理应当做到至少以下几点：一是制定具有威慑力和可操作性的反欺诈法律、法规；二是建立专业、高效的行政执法队伍，加大执法力度；三是改革、完善支付制度，压缩欺诈行为的存在空间；四是加大信息系统建设力度，从事后监管向实时监管过渡；五是加强内控制度建设，杜绝内部欺诈的发生。

[1] 中华人民共和国民法总则[Z].2017.

[2] 中华人民共和国社会保险法[Z].2010.

[3] 格雷森·克拉克，徐玉华，郑希军.医疗保险反欺诈战略的开发 [R]. 中欧社会保障合作项目社会保险反欺诈工作组，2011.

Exploration and Thinking of Social Medical Insurance Fraud Governance——Taking Kunming Medical Insurance Anti-fraud Experience as an Example

Sun Jiancai(Kunming Medical Insurance Bureau, Kunming, 655000)

The management of medical insurance fraud is an important part of the medical insurance system. In terms of connotation and extension, medical insurance fraud can be divided into three parts: insurance fraud, internal fraud and payment fraud. Taking the relevant data and representative cases of Kunming Medical Insurance Bureau as an example, this paper analyzes the legal and institutional dif fi culties caused by the frequent occurrence of medical insurance fraud cases, and puts forward some suggestions on the comprehensive management of medical insurance fraud.

medical insurance, anti-fraud, thought

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-26-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.007

2017-11-2

孙建才，云南省昆明市医疗保险管理局副局长，主要研究方向：劳动和社会保障行政执法、医疗保险反欺诈。