跨省就医直接结算的探索与思考——基于北京市朝阳区的实践

楚 魏 冯 霞 张晓瑜

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100024）

跨省就医直接结算的探索与思考
——基于北京市朝阳区的实践

楚 魏 冯 霞 张晓瑜

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100024）

北京市朝阳区作为优质医疗资源集中区和外来人口密集区，跨省就医直接结算工作量约占全市总量的四成。朝阳区医保中心将直接结算工作总结为“审慎委任，精心分解，细处落实，深刻融入基层经办服务”等一套全流程路径。基于基层工作的实践，只有更好地满足群众需求，管控基金风险，创新管理服务方式，才能把这件好事切实做好。

跨省就医；直接结算；医疗保险；基层医保经办机构

跨省就医直接结算工作是基本医疗保险增强公平性、适应流动性、保障可持续性的内在要求。朝阳区作为北京市常驻人口总量最大的行政区，也是优质医疗资源的集中区，日常医保经办业务工作量占全市的1/3。截至2017年8月，朝阳区医保中心共审核区内15家医院，来自21个省份的患者直接结算住院费用689笔，总金额达2055.2余万元，占北京市跨省就医直接结算总量的近四成。笔者基于朝阳区医保中心的初步实践，谈谈体会和思考，旨在持之以恒地把这件好事做好。

1 推进路径

1.1 审慎委任，讲政治，重联动

异地就医直接结算的基本原则是规范便捷、循序渐进、有序就医、统一管理。朝阳区医保中心以此为契机，将跨省就医直接结算作为新增重点业务热点和政治任务，制定了周密的工作方案和考核标准，即朝阳区《跨省异地就医医疗费用直接结算工作方案》《朝阳区医保中心跨省异地就医医疗费用直接结算工作任务考核标准》。统筹协调异地就医直接结算系统测试、宣传培训、审核分析和现场核查、硬件保障等全方位工作，确保业务流、信息流全国对接。同时，委任审核医疗费用量最大、经验最为丰富的住院费用审核科作为主责科室，遴选5个重点科室为配合科室，保障工作顺利开展。

1.2 精心分解，讲时限，重细节

朝阳区医保中心将跨省就医直接结算工作确立为一级考核任务，分解为8项目标内容，细化为17项考核标准；1个主责科室与5个配合科室通力配合，既保证了人社部和北京市医保中心统一部署的时间节点和规定时限，又丰富了一系列执行细节，力争精准发力，见响见效。

今年2月，向本区有住院床位的70家医疗机构发放《朝阳区异地就医住院情况调查表》，对全区异地患者就医情况进行摸底，评估直接结算后就医需求，做好基层经办形势预判和人员安排、工作量分配等前期调度准备。下发《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务清单》和朝阳区的有关规定，明确要求医疗机构确保各项工作在规定时限内完成，签订承诺书和制定院内应急预案。

3月，从外地患者占比近70%的中国医学科学院肿瘤医院入手，派出骨干对医疗机构一对一现场跟进，全业务链条测试。

4-7月，主责科室建立了“朝阳区内有住院床位定点医疗机构”微信群和公共邮箱，实现问题快速汇集上传，确保政策文件高效推送下达；率先在全市组织召开区内有住院床位的医疗机构推进培训会，明确分解任务，督促辖区医疗机构提高认识，按时完成任务；以区内医疗机构院长和医保、结算、物价管理人员为调查对象，发放调查问卷200余份，征集问题建议100余条，开展“订单式”培训30余场，培训定点医疗机构工作人员600余人；主责科室科长带队，蹲点直接结算医院，现场解决问题；发布《关于报送跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作进度的通知》，指定专人跟进统计全国、北京市、朝阳区异地就医直接结算备案、结算、拒付追回、问题处理进展，实时掌握医疗机构运行状况，确立了直接结算“五通报”制度，每月向市医保中心、区内定点医疗机构和内部配合科室通报运行情况，优化对定点医疗机构的经办服务。

截至7月29日，朝阳区有住院床位的定点医疗机构实现“四个全部”：全部纳入跨省就医医疗费用直接结算范围；全部接入国家异地就医直接结算系统；全部开通直接结算业务；全部升级到位，做好接诊异地直接结算患者准备工作。

1.3 因情施策，讲制度，重执行

运用三种数据分析模式，实时跟踪全国备案大数据，积累调取朝阳区内定点医疗机构小数据，精细分析区内跨省就医直接结算微数据，对异地患者群体特点、就医模式精准画像。通过数据分析提炼审核重点，提供现场核查线索，支撑业务决策，落实异地就医直接结算医疗费用属地管理职责。

针对异地就医直接结算的特点，制定了《朝阳区医保中心跨省异地就医直接结算费用审核规范》《朝阳区医保中心跨省异地就医直接结算数据提取分析办法》《朝阳区医保中心异地就医直接结算费用现场核查工作标准》等一系列符合实际、行之有效的规章制度，让异地就医直接结算工作在基层运行中有依据、有章法、有抓手，促进新增业务走上业务成长快车道。

1.4 融入主体，讲担当，重创新

朝阳区医保中心成立十余年来，在争创 “三个一流”的砥砺奋进中积累了三个方面的宝贵财富：一是建立了一支有担当、作风优、善创新的医保经办队伍，良好履行了各项医保政策落地职责；二是摸索出一套以“多元协商、共同契约、一致行动、共同担责”为特征的基层医保经办治理做法；三是积累了十余年全人群医保基础审核数据，为医保大数据、大联通、大协同管理奠定了基础。

区医保中心领导班子从思想、制度、管理上将跨省就医直接结算工作融入中心建设的主体战略，纳入廉政风险防控管理体系，梳理风险点、制定防控措施，全流程纳入业务科室自查、内控检查、监察监督范围，确保新增工作运行阳光、透明、高效，助力新业务起飞。一是融入“双随机、一公开”现场核查，确保对异地就医医疗费用核查过程公开透明高效；二是融入“专家评议委员会”评议制度，听取区内定点医疗机构知名医疗专家对经办审核中疑难问题的意见建议；三是融入“朝阳区医保中心业务决策会”，中心主要领导和中层业务科室骨干就外审和总控热点难点各抒己见，科学决策；四是融入“朝阳区基本医疗保险医师服务协议”的修订准备工作，纳入医保医师常态化管理。

2 基层思考

2.1 异地患者就医取向有待理性引导

截至8月，朝阳区内异地就医住院直接结算患者已达689人次，其中99.9%发生于区内三级甲等医院。根据对异地来京就医参保人备案情况的不完全统计，备案人群向本市著名三甲医院密集集中的趋势非常明显。这固然与异地就医直接结算群体中50岁以上患者占比77%以上、病情较为复杂、选择高级别综合性医院更放心有关；但是，经过微数据分析，这其中也不乏经诊断病情轻微、很快符合出院指征的患者。

出现这种现象，与相当一部分患者对北京医疗机构情况缺乏全面了解、仅以“名气”选择备案医院直接相关，扎堆选择知名大医院，势必给接诊任务本不轻松的大医院又增添了些许沉重，也不方便患者就医。在直接结算工作进入完善提升期的当下，对参保人备案和就医取向进行理性引导十分必要。

2.2 门诊特殊病结算模式或为良方

当前，很多省市对门诊费用不予报销或报销额度远低于住院费用。朝阳区医保中心在对异地就医费用的重点审核中，发现“每次一天，反复住院”患者。进一步了解得知，基于经济利益考虑，肿瘤放化疗、肾透析等慢性特殊病患者是门诊即可完成的治疗，却坚持要求住院。

从医保基金高效使用和医疗资源合理配置的角度出发，北京医保政策中门诊特殊病支付模式在门诊和住院之间作了很好的衔接，笔者认为这一做法应是减轻特殊病患者负担，缓解医院住院床位紧张，合理使用医保基金的解决方法。

2.3 经办协同期待顶层设计

在跨省就医直接结算工作基层推进中，朝阳区医保中心还收集到了异地来京就医参保人的新需求，也产生了对经办协同的新期待。

一是，异地备案人群中绝大多数长年在异地居住，一旦出现社保卡丢失、损坏、消磁或修改备案医院、卡结算报错等情况，就必须往返参保地与就医地进行维护处理。目前，北京市跨省就医医疗费用直接结算中系统报错的问题几乎全部源自患者参保地制发社保卡、动态维护、及时上传等环节，必将带来诸多不便。在不久的将来，实现社保卡补、换、修改备案信息等业务的全国异地受理是广大异地备案参保人期待的愿景。

二是，在对异地就医医疗费用审核支付工作中，深感退费、追回、拒付、补支、核查等业务环节，就医地与参保地业务横向协同的重要和迫切。早日推进三大目录等编码的统一，推进经办业务流程和标准规范的统一，是医保基层经办服务部门的期望。

立足于基层医保经办管理，笔者认为，在异地就医直接结算工作中，国家、市、区纵向协同较为顺畅，横向协同有待加强。基层医保经办管理服务中的系统协同、制度协同、执行协同需要更完善的顶层设计。

2.4 加强基层经办队伍建设

在跨省就医直接结算工作中，今后相当长一段时间内，北京、上海等优质医疗资源相对集中城市势必将成为异地就医人员大规模涌入地。涌入地基层医保经办机构作为就医地管理的终端落实者，将在已经超负荷运转的工作形势下面临巨大考验，迫切需要提升工作效能的能力和上级在政策、人力物力配置方面的考量。着眼于“四更”（更加公平更可持续、更加成熟更加定型的全民医保制度）目标和高技术基层治理的要求，从素质能力和人员、硬件匹配上提升基层经办能力。

3 结语

跨省就医医疗费用直接结算工作在政策制定与基层实践操作的推进中取得了重大进展，在直接提升群众异地居住质量、回应群众期待的同时，也促进了医疗保险经办管理能力的提升。跨省就医直接结算作为一项系统工程，涉及国家与省、省与统筹地区联网与业务对接，涉及部分异地就医较为集中的地区管理服务能力配置等，需要部门合作、上下联动。在基层经办实践中，如何更好满足群众切身需求，管控基金风险，创新管理服务方式，实现医疗保险制度的帕累托改善，是基层医保经办机构共同面对的课题，需要基于实践反复调适，才能不断做好这项便民工程。

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Exploration and Thinking on Direct Settlement of Inter-provincial Medical Treatment——Based on the Practice of Chaoyang District in Beijing

Chu Wei, Feng Xia, Zhang Xiaoyu (Medical Insurance Management Center of Chaoyang District in Beijing, Beijing, 100024)

Chaoyang District of Beijing as a high-quality medical resources concentrated area and population intensive areas, immediate settlement accounted for nearly 40% of the total amount of Beijing. The Chaoyang District medical insurance center has summed up the direct settlement work as a whole process path. Based on the practice of grass-roots work, only by meeting the needs of the masses better, controlling the risk of funds and innovating the way of management and service can we accomplish this good thing well.

inter-provincial medical treatment, direct settlement, medical insurance, grass-roots medical insurance agencies

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-46-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.012

2017-9-5

楚魏，北京市朝阳区医疗保险事务管理中心主任，主要研究方向：医疗保险管理。

（责任编辑：王琼洋）