容易误诊的孤立性胃十二指肠克罗恩病二例诊疗回顾分析

宁晓燕，王伟福，陈晓武，蔡少薇，黎丽旋，王晋涛，付延玉，许 鸣

容易误诊的孤立性胃十二指肠克罗恩病二例诊疗回顾分析

宁晓燕，王伟福，陈晓武，蔡少薇，黎丽旋，王晋涛，付延玉，许 鸣

目的 总结孤立性胃十二指肠克罗恩病(Crohn's disease， CD)的临床特征及诊治经验。方法 回顾性分析我院收治的2例孤立性胃十二指肠CD临床资料。结果 2例孤立性胃十二指肠CD患者均为男性青年，表现为胃流出道梗阻症状，例1伴腹痛及呕血，起病3 d后行阑尾切除术，术后7 d确诊胃十二指肠CD；例2伴体重下降及轻度贫血、低蛋白血症，按消化性溃疡治疗无效，起病2月余才确诊十二指肠CD。2例胃镜表现为胃和(或)十二指肠黏膜充血水肿及多发溃疡,十二指肠黏膜铺路石样增生隆起，病理组织学检查见大片增生肉芽组织和裂隙状溃疡、小脓肿形成等，消化道造影及肠镜未提示回结肠病变。确诊后给予糖皮质激素冲击治疗，患者症状迅速缓解，短期内复查胃镜示病变明显减轻。结论 孤立性胃十二指肠CD多表现为胃流出道梗阻症状，可伴出血、营养不良，应注意和消化性溃疡鉴别，糖皮质激素治疗起效快，疗效确切。

Crohn病；胃疾病；十二指肠疾病；误诊；消化性溃疡

克罗恩病(Crohn's disease， CD)是一种病因未明的消化道非特异性炎性疾病，1932年由Crohn等[1]最早报道并命名，但至今病因尚不明确，发病机制涉及感染、免疫、遗传及环境因素等，精神因素、食物过敏等可能诱发或加重本病。CD病变呈节段性，可累及从口腔至肛门的整个消化道，以末端回肠和升结肠受累最多。单独累及胃十二指肠的CD又称为孤立性胃十二指肠CD，临床少见，仅占全部CD的0.4%～5.0%[2]。由于本病发病率低，医师诊治经验相对不足，导致临床延误诊治现象十分常见[3-7]。我院2009—2016年收治2例孤立性胃十二指肠CD，现回顾分析其临床特征，总结诊治经验。

1 临床资料

【例1】 男，21岁。因中上腹痛、恶心、呕吐2 d，呕血1 d就诊。患者2 d前无明显诱因出现上腹痛、恶心、呕吐，1 d前呕血，入我院。患者从事餐饮工作，起病前8 d有上呼吸道感染病史，自服感冒药(具体不详)后出现全身皮疹、瘙痒，以四肢明显，自服抗过敏药物后皮疹大部分消退。查体：生命体征平稳。四肢皮肤可见散在斑丘疹，压之褪色。心肺、神经系统查体未见异常体征。中上腹压痛，无其他腹部阳性体征。入院诊断：①上消化道出血：贲门黏膜撕裂？②腹痛查因：急性胃炎？急性阑尾炎？③药物疹。

【例2】 男，28岁。因腹胀、呕吐、消瘦2月余就诊。患者2个月前无明显诱因出现腹胀，进食即呕吐，每日呕吐数次，曾呕吐宿食。1个月前在外院住院治疗，行胃镜检查示十二指肠球部增生性病变。快速尿素酶试验示幽门螺杆菌(Hp)阳性；病理检查示十二指肠球部慢性炎伴小灶溃疡形成。肠镜检查示回肠末端及全大肠未见明显器质性病变。全消化道造影示：胃排空延迟并胃扩张，考虑幽门梗阻。诊断为十二指肠球部溃疡，CD待排除。给予根除Hp、制酸、护胃及营养支持治疗，症状好转出院。出院后1周再次出现腹胀、呕吐，遂来我院。既往史无特殊，发病以来体重减轻22 kg。查体：发育正常，消瘦。心肺腹部及神经系统检查均无阳性体征。入院诊断：①十二指肠球部溃疡性质待查：CD？淋巴瘤？②营养不良。

2 结果

例1入院后查血常规、尿常规未见异常，粪隐血试验阳性，肝肾功能、电解质、甘油三酯正常，总胆固醇2.7 mmol/L。心电图、X线胸片未见异常。全腹B超检查示脾大。给予制酸、保护胃黏膜药物治疗。2 d后出现右下腹痛，查体可见右下腹压痛、反跳痛、肌紧张。B超检查示：右下腹麦氏点见67 mm×27 mm管道结构，一端为盲端，壁欠均匀，呈低回声，周边见少量游离无回声区。诊断：右下腹低回声包块，考虑急性阑尾炎。当日转普外科，完善术前准备，次日行阑尾切除术，术中盆腔见大量淡黄色渗液，阑尾充血、肿胀，管腔内有粪石嵌顿，遂行阑尾切除术，术程顺利。术后病理诊断：急性单纯性阑尾炎。术后予抗生素抗感染，仍感恶心、持续中上腹痛，伴黑便。术后3 d上消化道造影示胃(胃窦或幽门)梗阻。术后5 d胃镜检查示：全胃黏膜充血、水肿明显，可见散在糜烂灶；胃体大弯侧可见2个0.3～0.6 cm溃疡，底覆盖白苔及陈旧性血痂，周边黏膜充血水肿明显(图1a)；十二指肠黏膜充血、水肿明显，降部黏膜可见弥漫性溃疡形成，底覆盖污秽苔，部分呈小结节状隆起(图1b)。胃镜诊断：胃体及十二指肠降部多发溃疡，考虑CD可能性大。快速尿素酶试验示Hp阴性。病理报告示：胃体样本黏膜充血、出血伴中重度炎性细胞浸润，其中一块见明显糜烂、坏死改变；十二指肠样本见破碎小肠黏膜、大片炎性渗出物及增生肉芽组织，肠黏膜内充血、水肿，局部有可疑裂隙状溃疡，未见明显淋巴组织增生。术后7 d转回消化科，确诊胃十二指肠CD，给予泮托拉唑40 mg每日2次、甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g/d静脉滴注，2 d后中上腹痛减轻，加服美沙拉嗪1.0 g每日3次，并给予吉法酯、铝镁加混悬液护胃。全消化道造影未见小肠病变，肠镜未见回盲部及结直肠病变。甲泼尼龙治疗11 d后腹痛症状消失，复查胃镜示：溃疡已愈合，充血、水肿及增生性病变明显减轻。改为醋酸泼尼松20 mg每日1次口服。4 d后患者要求出院，醋酸泼尼松减为10 mg每日1次口服，余治疗同前。出院后失访。

图1 孤立性胃十二指肠克罗恩病患者胃镜所见

1a.胃体增生性病变伴溃疡及血痂；1b.十二指肠降部增生性病变

例2入院后查血C-反应蛋白40 mg/L；血钠正常，血钾3.38 mmol/L，血氯71 mmol/L；尿素13.9 mmol/L，肌酐253 μmol/L，白蛋白52 g/L；血、尿、粪常规正常，转氨酶、胆红素正常。心电图、全腹B超检查未见异常。X线胸片检查示左中下肺野小斑片状阴影。胃镜检查示：十二指肠球部及降部充血、水肿明显，周壁见铺路石样增生隆起，黏膜粗糙，有桥形内瘘存在，内镜无法通过(图2)。诊断：十二指肠球部及降部增生性病变并狭窄。胃黏膜快速尿素酶试验示Hp阳性。结合临床考虑CD可能性大，即给予甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g/d静脉滴注，次日腹胀消失，无呕吐。3 d后胃镜病理检查回报示：十二指肠黏膜及黏膜下组织可见大片肉芽组织，伴丰富浆细胞、分叶核细胞及组织细胞浸润，血管增生、内皮细胞肿胀，边缘黏膜上皮及腺体内小脓肿形成，未见典型结核样结节。诊断为十二指肠CD。复查血常规及生化提示轻度贫血(血红蛋白95 g/L)、低蛋白血症(白蛋白33 g/L)，尿素、肌酐恢复正常，甲泼尼龙琥珀酸钠逐步减量为0.25 g/d。10 d后出现双下肢水肿(考虑糖皮质激素不良反应)，甲泼尼龙琥珀酸钠减量为0.125 g/d，并给予利尿药物。12 d后下肢水肿减轻，复查胃镜示：十二指肠大部分溃疡已愈合，充血、水肿及增生性病变明显减轻。住院期间患者无咳嗽、发热，肺部未闻及啰音，未予抗感染治疗。因症状消失，患者要求出院，继续予醋酸泼尼松20 mg每日1次口服，1周后减量为10 mg，并给予柳氮磺胺吡啶、泮托拉唑、铝碳酸镁、多糖铁复合物胶囊、螺内酯等治疗。出院后失访。

图2 孤立性胃十二指肠克罗恩病患者胃镜所见

2a.十二指肠球部增生性病变；2b.十二指肠降部增生性病变

3 讨论

3.1 临床特征 ①症状体征：CD单独累及胃十二指肠十分少见，主要表现为食欲不振、腹痛、腹胀、呕吐、呕血、黑便等，常并发胃流出道梗阻，有时并发消化道出血、穿孔、瘘管形成、腹腔脓肿等，可伴体重减轻、营养不良、低热、贫血等，少数因十二指肠乳头部增生水肿导致胆道梗阻引发胆胰疾病。②内镜表现：内镜下主要表现为CD特有的增生性改变，呈卵石样黏膜，伴糜烂及口疮样、裂隙样溃疡，管壁僵硬、管腔狭窄，多有胃流出道狭窄，部分患者有出血甚至穿孔[2,8-10]。超声胃镜突出表现为黏膜下层显著增宽，为黏膜下层高度炎性水肿所致[8]。③影像学表现：可见瘘管形成、腹腔脓肿等。④病理学表现：CD病理组织学表现包括节段性全壁炎，黏膜下层因炎性水肿高度增宽，淋巴细胞聚集，淋巴管扩张，裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿，纤维化，瘢痕形成等[2]。其中非干酪性肉芽肿对于诊断胃十二指肠CD具有重要意义，但只在少数患者病理标本中可见到，因活检标本所含黏膜组织较少，发现非干酪性肉芽肿的概率更低，故有时需多部位活检甚至再次胃镜活检才能获得具有典型特征的病理组织。内镜活检时应采取多点深凿策略，并联合超声内镜及细针穿刺活检等，可提高CD确诊率，但要注意避免造成出血、穿孔等并发症。

本组例1为单独累及胃和十二指肠的CD，例2为单独累及十二指肠的CD，均表现为胃流出道梗阻症状，例1伴出血，例2伴明显的体重减轻。二者胃镜表现主要为黏膜多发溃疡形成、小结节样或铺路石样增生隆起，病理检查见大片增生肉芽组织、裂隙状溃疡、小脓肿形成等，虽两例均未见非干酪性肉芽肿，但内镜下小结节样或铺路石样黏膜及病理检查见裂隙状溃疡，均提示CD。

3.2 病例分析 孤立性胃十二指肠CD由于发病率低，目前国内外文献多为个案或小样本报道，相当一部分病例经术后病理检查才得以确诊，术前误诊误治现象十分常见。由于未及时给予相关药物治疗，部分患者在病情进展至严重纤维化及瘢痕形成，导致严重胃流出道梗阻无法解除时，不得不行手术治疗。本文例1急性起病，诊治过程中出现急性阑尾炎，术中见阑尾充血、水肿、粪石嵌顿，后病理检查证实为单纯性阑尾炎，因肠镜及消化道造影未见回盲部受累，故并非CD累及回盲部，可能为发病过程中胃肠功能紊乱导致阑尾粪石嵌顿，引发阑尾炎。患者阑尾切除术后仍有腹痛，经胃镜检查示十二指肠小结节样隆起及病理检查见大量肉芽组织及可疑裂隙状溃疡，诊断为胃十二指肠CD，给予糖皮质激素冲击治疗后腹痛才迅速缓解。该例延误诊治原因为未及时行胃镜检查，如及早行胃镜检查明确诊断并给予糖皮质激素冲击治疗，有可能避免因胃肠功能紊乱并发的阑尾炎。

例2外院胃镜检查见十二指肠球部增生性病变，消化道造影示幽门梗阻，尽管疑诊为十二指肠CD，但并未按CD治疗，症状好转后出院，然而短期内再发入我院，此时发病已2月余，体重减轻达22 kg，并出现肾前性肾功能不全、低钾低氯血症、贫血、低蛋白血症。入我院当日即行胃镜检查见十二指肠球部及降部铺路石样增生隆起，提示十二指肠CD，给予糖皮质激素冲击治疗，胃梗阻症状迅速缓解，肾功能、电解质恢复正常，后病理检查回报见大量肉芽组织，也支持CD的诊断。该例延误诊治原因为孤立性十二指肠CD少见，接诊医师诊断经验不足，虽然内镜检查医师见十二指肠增生性病变，考虑到CD可能，但由于病理检查仅提示十二指肠球部慢性炎伴小灶溃疡形成，故未按CD治疗，导致延误诊治2月余。

孤立性胃十二指肠CD误诊也有少许个例报道，例如老年胃CD误诊为胃癌，切除术后病理检查证实诊断，主要误诊原因为胃CD和皮革胃均是累及胃全层的病变，二者临床表现相似[11]。需要注意的是，与肠CD较少发生癌变不同，胃十二指肠CD可合并胃癌、胃淋巴瘤、十二指肠癌[12-14]。提示胃十二指肠CD在慢性炎症基础上发生非典型增生，有进一步发生癌变可能，因此诊断胃十二指肠CD后，应注意排除是否合并同一部位恶性肿瘤。

3.3 治疗进展 孤立性胃十二指肠CD国内外无相关大规模的多中心临床试验研究，因此各指南的治疗指导意见均较为简略，多建议治疗原则同小肠CD，加用质子泵抑制剂。根据我们和其他学者的经验，糖皮质激素对于缓解胃十二指肠CD症状十分有效。Griffiths等[15]报道196例儿童CD患者，其中10例累及十二指肠，均予糖皮质激素治疗，1例联合6-巯基嘌呤治疗，反应良好，平均随访2.7年，无一例行手术治疗。多个研究证实，成人胃十二指肠CD患者糖皮质激素治疗反应良好[8，16-17]。Grubel等[18]、Gaggar等[19]及谢颖等[20]报道，免疫抑制剂(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤)及生物制剂(英夫利西单抗、阿达木单抗)对胃十二指肠CD诱导缓解有效。Kawachiya等[21]报道英夫利西单抗治疗3例十二指肠CD，黏膜均愈合。肠内营养及口服吸入性激素氟替卡松对胃十二指肠CD也有诱导缓解作用[20，22]。用于肠CD治疗的柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪等，均是通过在肠道中释放其活性成分5-氨基水杨酸而发挥抗炎作用的，从理论上看，上述药物用于治疗上消化道CD难以奏效。但Karaoglu和Yukselen[22]报道1例美沙拉嗪成功治疗十二指肠CD并狭窄患者。本研究两例患者，住院期间均使用糖皮质激素治疗，使得症状迅速缓解，出院后遵照指南(参照肠CD治疗)分别给予美沙拉嗪和(或)柳氮磺胺吡啶治疗，实际上是否有帮助还有待进一步研究。孤立性胃十二指肠CD若合并严重胃流出道梗阻，且药物治疗无法解除梗阻时，可予内镜下球囊扩张术或外科手术(旁路术或狭窄成形术)治疗[23]。例2曾在外院行根除Hp治疗，入我院后胃黏膜快速尿素酶试验仍提示Hp阳性，因Hp感染可加重胃十二指肠黏膜炎症，且文献报道胃十二指肠CD可合并胃十二指肠恶性肿瘤[12，14]，因此应再次给予根除Hp治疗为宜。

本研究不足之处在于患者出院后失访，无法获知长期预后。总之，孤立性胃十二指肠CD多表现为胃流出道梗阻症状，可伴出血，应注意与胃十二指肠溃疡等疾病鉴别；糖皮质激素治疗孤立性胃十二指肠CD起效快，疗效确切。

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Retrospective Analysis of 2 Misdiagnosed Patients with Isolated Gastroduodenal Crohn Disease

NING Xiao-yan, WANG Wei-fu, CHEN Xiao-wu, CAI Shao-wei, LI Li-xuan, WANG Jin-tao, FU Yan-yu, XU Ming

(Department of Gastroenterology, the Second People' s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317, China)

Objective To summarize clinical features and experiences of diagnosis and treatment of isolated gastroduodenal Crohn disease (CD). Methods Clinical data of 2 isolated gastroduodenal CD patients was retrospectively analyzed. Results The 2 isolated gastroduodenal CD patients were all young male, and the main symptom was gastric outlet obstruction. One patient had accompanied with belly ache and haematemesis, and underwent appendicectomy at 3rdd after onset, and was confirmed gastroduodenal CD on 9thd after surgery. Another patient had accompanied with weight loss, mild anemia and hypoalbuminemia, and treatment for peptic ulcer was noneffective, and was confirmed gastroduodenal CD in more than 2 months after onset. Gastroscopes examination for the 2 patients showed that hyperemia, edema and multiple ulcers in the stomach and/or duodenum mucous membrane, and cobble-like hyperplasia in duodenum mucous membrane. The histopathological examination showed granulation tissues, fissuring ulcers and small abscesses in mucosa and submucosa. Digestive tract radiography and colonoscopy examination showed that there was no ileocolon lesion. Pulse glucocorticoids therapy was performed for the 2 patients after confirming isolated gastroduodenal CD. Symptoms were relieved quickly, and gastroscopy examination showed the lesions had remarkable alleviated in a short time. Conclusion Clinical manifestations of isolated gastroduodenal CD include gastric outlet obstruction, and accompanied with bleeding and malnutrition sometimes, and therefore differential diagnosis with peptic ulcer should be made.

Crohn disease； Stomach diseases; Duodenal diseases； Misdiagnosis; Peptic ulcer

510317 广州，广东省第二人民医院消化科

许鸣，E-mail:177xm@163.com

R574

A

1002-3429(2017)01-0021-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.008

2016-08-29 修回时间：2016-11-07)