神经外科气管切开病人吸痰深度的探究

曾梁楠,杨昌美,罗世洪,黄雨佳,梁瑞晨

神经外科气管切开病人吸痰深度的探究

曾梁楠,杨昌美,罗世洪,黄雨佳,梁瑞晨

[目的]通过探究不同吸痰深度对神经外科气管切开病人心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑组织血氧饱和度(rSO2)的影响,为吸痰深度的选择提供依据。[方法]采用交叉对照研究,选取2015年5月—2015年12月入住西南某三级甲等医院神经外科并行气管切开病人38例,所有病人均采用深部和浅部两种吸痰方式,观察吸痰前后病人HR，MAP，SpO2和rSO2的变化情况;对比分析深、浅吸痰对病人HR，MAP，SpO2和rSO2影响。[结果]深部、浅部吸痰前后病人HR，MAP，SpO2和rSO2变化规律类似;吸痰后10 min内深部吸痰、浅部吸痰组HR，MAP，SpO2和rSO2差异均无统计学意义(P>0.05);但HR、MAP恢复至吸痰前水平所需时间深部吸痰组更长。[结论]对于神经外科气管切开病人吸痰深度的选择,以浅部吸痰更为安全。

气管切开术;吸痰;深度;护理；神经外科

神经外科病人在行气管切开后,由于咳嗽能力的减弱使得病人清理呼吸道的能力下降,痰液的堆积可导致气体交换受损和肺不张的发生[1]。吸痰的目的在于保持呼吸道通畅,进而降低气管切开导管阻塞、缺氧和肺部感染等并发症的发生率[2-3],因此吸痰对于神经外科气管切开病人而言是一项重要操作。然而吸痰可导致低氧血症、支气管痉挛、心律不齐和气管黏膜的损伤等一系列并发症;对脑损伤病人而言,吸痰会增高病人的颅内压,改变脑血流量,甚至造成脑的二次损伤[4-5]。为减少或减轻吸痰所带来的并发症,临床上将吸痰方式分为浅部吸痰和深部吸痰两种方式,且对于这两种吸痰方式的采取存在一定的争议。有研究表明：深部吸痰和浅部吸痰在吸痰后对心率(HR)、血压(BP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的影响差异无统计学意义,但由于浅部吸痰无法有效吸净病人气管深部的痰液,因此推荐使用深部吸痰[5-6]。Youngmee等[7]在对婴幼儿吸痰的研究中也得出了相似结论,但他们认为深部吸痰会造成病人气道的损伤,因此提倡临床多采用浅部吸痰。目前护士常借助临床经验选择吸痰方式。因此，本研究拟通过对不同吸痰深度对神经外科行气管切开病人HR、平均动脉压(MAP)、SpO2和脑组织血氧饱和度(rSO2)的影响,为该类病人吸痰深度的选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经西南某三级甲等医院伦理委员会批准后选取2015年5月—2015年12月入住该院神经外科的病人为研究对象。纳入标准:①因各种原因行气管切开的病人;②有吸痰指证,需按需吸痰的病人;③年龄≥18岁;④病人或其监护人知情并签字同意参加本研究的病人。排除标准:①正在使用呼吸机的病人;②研究时间<2 d的病人;③未行rSO2监护的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 吸痰方法 为保证及时有效的吸痰,本研究所有病人均采用按需吸痰。护士巡视病人时,当病人出现美国呼吸协会(American Association for Respiratory Care,AARC)临床实践指南[8]提供的吸痰指证时,按需及时予病人吸痰。吸痰方式选择:本研究所有病人均采用密闭式吸痰[9]。AARC临床实践指南[8]按吸引深度将吸痰方法分为深部吸痰和浅部吸痰,深部吸痰是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力,吸痰管再往后退1 cm～2 cm;浅部吸痰是指吸痰管插入一定预设深度,通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。本研究所有病人均采用了深部吸痰和浅部吸痰。本研究均选择150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为吸痰负压,吸痰操作时间控制在15 s内[8]。所有研究对象均连续监测吸痰2 d,每天随机监测吸痰4次(深部吸痰和浅部吸痰各2次),吸痰的参数及顺序均在首次吸痰前采用不透明信封随机法来确定。

1.2.2 数据收集 本研究选取了HR，MAP，SpO2和rSO24个监测指标。选用HPM-1205A心电监护仪(美国 惠普公司)持续动态监测病人HR，MAP和SpO2,使用MNIR-P100无创脑氧检测仪(重庆 名希公司)予病人行床旁无创连续监测rSO2。入组时收集病人的性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)情况等信息。在每次研究吸痰时监测记录吸痰前1 min(T1)、吸痰后即刻(T2)、1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)及10 min(T6)6个时间点的HR、MAP、SpO2和rSO2指标的实时数据。将所得数据按吸痰深度分为深部吸痰组和浅部吸痰组,对比分析不同吸痰深度对病人HR，MAP，SpO2和rSO2的影响。

2 结果

2.1 病人入组时基本情况 本研究按纳入和排除标准最终共入组38例。其中男25例(66%),女13例(34%); 年龄(55.18±14.18)岁；GCS(7.07±2.17)分；HR (96.39±19.17)/min;MAP(92.18±14.49)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);SpO2(97.08±2.28)%;rSO2(72.54±4.85)%。

2.2 吸痰对HR，MAP，SpO2和rSO2影响 深部吸痰:深部吸痰使病人HR和MAP均增高,之后逐渐降低,其中HR在T2、T3、T4较吸痰前高(P<0.05),T5、T6与吸痰前比较差异无统计学意义(P>0.05)；MAP在T2、T3、T4较T1高(P<0.05),T5恢复至T1水平(P>0.05),T6降至T1以下(P<0.05)；深部吸痰使病人SpO2降低,吸痰后逐渐上升,在T2时低于基线值(P<0.05),T3SpO2恢复到吸痰前水平(P>0.05),T4、T5、T6高于基线值(P<0.05);深部吸痰后10 min内病人rSO2均高于基线值(P<0.05),在T4时达到最高值。见表1。浅部吸痰:浅部吸痰使病人HR和MAP均增高,吸痰后呈逐渐下降趋势,其中HR在T2、T3较吸痰前高(P<0.05),T4、T5与吸痰前比较差异无统计学意义(P>0.05),T6时HR降低至吸痰前以下(P<0.05)；MAP在T2、T3时高于T1(P<0.05),T4时恢复至T1时水平(P>0.05),T5、T6时较T1时低(P<0.05)。浅部吸痰使病人SpO2降低,吸痰后逐渐上升,在T2时低于基线值(P<0.05),T3、T4指脉氧恢复到吸痰前水平(P>0.05),T5、T6高于基线值(P<0.05);浅部吸痰后10 min内病人rSO2均高于基线值(P<0.05),在T4时达到最高值。见表1。深部吸痰与浅部吸痰对病人HR，MAP，SpO2和rSO2影响：两组吸痰前HR,MAP，SpO2,rSO2比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。在吸痰后10 min内各时间点比较两组数据差异均无统计学意义(P>0.05)；但HR，MAP恢复至吸痰前水平所需时间深部吸痰组更长。见表1。

表1 深部、浅部吸痰对病人HR，MAP，SpO2，rSO2的影响(n=38)

3 讨论

3.1 神经外科行气管切开病人有效吸痰的重要性 大多数入住神经外科的病人伴有意识障碍、昏迷等症状,为保证其呼吸道通畅通常行气管插管或气管切开[10-11]。在气管切开术后早期,由于病人存在意识障碍加之气管切开导管的刺激,常导致病人痰液增多且无法自主排出[12]。分泌物在气道的堆积可能损伤气道黏膜甚至导致气道阻塞,发生肺炎或肺不张等并发症,因此对此类病人气道的有效清理是一项重要的护理措施[13-14]。AARC指出有效的吸痰是清除气道异物,维持呼吸道通畅、预防肺部并发症的一项重要措施[8]。因此,选择有效的吸痰方式对于神经外科气管切开病人十分重要。

3.2 吸痰对病人HR，MAP，SpO2和rSO2的影响 本研究结果表明,在吸痰前后HR，MAP的变化规律类似:HR和MAP均在吸痰后立即增加,而后逐渐降低。其中深部吸痰组HR在吸痰后5 min恢复至吸痰前水平,MAP在吸痰后5 min恢复至基线水平,在吸痰后10 min降至吸痰前以下;浅部吸痰组HR在吸痰后3 min恢复至吸痰前水平,在吸痰后10 min降至吸痰前水平以下,MAP在吸痰后3 min恢复至基线水平,在吸痰后5 min降至吸痰前以下。吸痰后MAP与HR的变化规律相似,提示病人MAP可能与HR存在一定的相关性,此结果与Abbasinia等[6]研究结果一致。但本研究还指出深部吸痰组HR和MAP恢复至吸痰前水平较浅部吸痰组所需时间更长,这可能与深部吸痰较浅部吸痰对病人刺激更大有关。此外,本研究结果显示吸痰一定时间后HR和MAP能降至吸痰前水平以下,提示吸痰可缓解病人的高HR、高血压状态;这可能与吸痰去除病人呼吸道异物、恢复呼吸道通畅有关。病人SpO2在吸痰后立即下降,在吸痰1 min后逐渐回升直至吸痰前水平以上。深部吸痰组和浅部吸痰组SpO2均在吸痰后3 min恢复到基线水平,并在吸痰10 min后升至吸痰前水平以上,与Tingay等[15]报道一致,吸痰后病人SpO2出现此变化规律的原因可能是吸痰时在清理气道分泌物的同时影响了病人正常氧气供应;而吸痰后,病人气道分泌物得到有效清除,气道通畅,从而改善了病人的氧和状况。病人rSO2在吸痰后呈先升高后降低趋势,在吸痰后10 min内均高于吸痰前水平,深部吸痰组和浅部吸痰组rSO2峰值均出现在吸痰后3 min。造成病人吸痰后rSO2的变化原因可能与上述影响SpO2原因类似,也可能由吸痰引起病人脑血流量变化所致。

3.3 不同吸痰深度对病人HR，MAP，SpO2和rSO2的影响 吸痰前深部吸痰组和浅部吸痰组HR，MAP，SpO2和rSO2差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。在吸痰后10 min内以上指标在两组间差异均无统计学意义(P>0.05),这与Youngmee等[7]研究结果一致。出现此结果的原因可能是由于浅部吸痰和深部吸痰一样能有效地清除气道分泌物,保持病人呼吸道通畅,提示本研究未证实深部吸痰与浅部吸痰在吸痰效果上存在明显差异。

4 小结

本研究通过观察神经外科行气管切开病人吸痰前后HR，MAP，SpO2和rSO2的变化规律,对比分析两种吸痰深度对此类病人以上指标的影响。认为浅部吸痰在对病人HR，SpO2的影响上较深部吸痰小,在吸痰效果上与深部吸痰无明显差异,是此类病人呼吸道管理时较理想的吸痰深度。但本研究未对吸痰前后血气分析进行比较、未对病人肺部感染情况和脑血流情况等进行连续监测,在今后研究中需要进一步完善评价指标,进行更深入的研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Depth of endotracheal suctioning in patients with tracheotomy in department of neurosurgery

Zeng Liangnan,Yang Changmei,Luo Shihong,etal
(The Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Sichuan 646000 China)

Objective:To investigate the influence of different depth of endotracheal suctioning on neurosurgery tracheotomy patient’s heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),pulse oxygen saturation(SpO2) and regional oxygen saturation(rSO2),and so as to provide evidences for selections the depth of endotracheal suctioning.Methods:A crossover design was performed,and 38 hospitalized patients with tracheotomy were selected in the neurosurgery in a southwest third grade A hospital from May 2015 to December 2015.All the patients were performed both the deep and shallow endotracheal suctioning;compared the changes of HR,MAP,SpO2and rSO2before and after suctioning;analyze the difference of HR,MAP,SpO2and rSO2between deep and shallow endotracheal suctioning.Results:The variation principle of the HR,MAP,SpO2and rSO2before and after endotracheal suctioning on were similar;the HR,MAP,SpO2and rSO2between deep and shallow endotracheal suctioning had no statistical difference after suctioning in 10 minutes;the deep endotracheal suctioning need a longer time to return to baseline.Conclusions:Shallow endotracheal suctioning seemed to be safer for patients in department of neurosurgery.

tracheostomy;endotracheal suctioning;depth;care;department of neurosurgery

国家自然科学基金面上项目,编号:81371319。

曾梁楠,护师,硕士研究生,单位：646000,西南医科大学附属医院；杨昌美(通讯作者)、梁瑞晨单位：646000,西南医科大学附属医院；罗世洪、黄雨佳单位:646000,西南医科大学。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.014

1009-6493(2017)04-0438-04

2016-06-13;

2016-11-16)

引用信息 曾梁楠，杨昌美，罗世洪，等.神经外科气管切开病人吸痰深度的探究[J].护理研究，2017，31(4)：438-441.